申 蓉

(重慶市職業(yè)病防治院/重慶醫(yī)藥高等專科學(xué)校附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶 400060)

目前，我國進(jìn)入疫情防控常態(tài)化階段，“外防輸入、內(nèi)防反彈”的形勢(shì)依然嚴(yán)峻。心血管內(nèi)科作為醫(yī)院收治患者人次和急診人次較多的科室，在落實(shí)各項(xiàng)常態(tài)化抗疫措施的同時(shí)，在病區(qū)護(hù)理管理中面臨一定風(fēng)險(xiǎn)。識(shí)別疫情時(shí)期病區(qū)護(hù)理管理風(fēng)險(xiǎn)，并采取科學(xué)、合理、有效對(duì)策至關(guān)重要。

1 疫情新常態(tài)下心血管內(nèi)科病區(qū)護(hù)理管理風(fēng)險(xiǎn)

1.1新型冠狀病毒感染風(fēng)險(xiǎn) 患者、陪護(hù)、工作人員是病區(qū)疫情防控的重點(diǎn)人群?；颊呷朐翰扇煞N方式：一是核酸檢測(cè)結(jié)果陰性后預(yù)約住院，二是以心悸、胸悶、呼吸困難、胸痛、高血壓急癥等急診入院。后者發(fā)病急、病情重，易發(fā)生病情變化，在未取得核酸檢測(cè)結(jié)果前通過預(yù)檢分診、首診醫(yī)師及住院醫(yī)師的相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查和檢測(cè)，進(jìn)行初步排查，收入過渡病房。但是門急診排查不足以確保將尚未發(fā)病的新型冠狀病毒感染患者和隱形感染患者篩查出來，這些患者收住入院后可能成為潛在的危險(xiǎn)傳染源[1]。另外，醫(yī)院保潔人員年齡大、流動(dòng)性大，屬于易感人群[2]，且院感意識(shí)薄弱，因此管理難度較大。

1.2病區(qū)實(shí)際開放床位數(shù)減少導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn) 自新型冠狀病毒肺炎疫情得到有效控制以來，全國各級(jí)醫(yī)院診療人次、住院床日數(shù)、手術(shù)例數(shù)明顯下降[3]。本科室開放普通床位86張，重癥監(jiān)護(hù)病房床位8張，2020年收治住院患者3 069例，住院床日24 370 d，人均住院日7.9 d。疫情期間，由于院感防控標(biāo)準(zhǔn)和力度的不斷提升，按照過渡病房設(shè)置和單間收治原則，共26個(gè)病房的病區(qū)最多時(shí)設(shè)置了13個(gè)過渡病房，直接影響了病區(qū)床位資源利用效率，致使科室內(nèi)實(shí)際開放床位數(shù)銳減，從而影響了對(duì)患者的收治與患者滿意度。

1.3患者床位安置和轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn) 疫情期間，每天有多個(gè)急診入院患者需從過渡病房轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。心血管內(nèi)科以高齡患者居多，患者病情變化快、急危重癥多，住院期間需持續(xù)心電監(jiān)測(cè)和泵入血管活性藥物并及時(shí)調(diào)整，轉(zhuǎn)床時(shí)易發(fā)生跌倒/墜床、非計(jì)劃拔管等風(fēng)險(xiǎn)意外事件。一項(xiàng)臨床研究顯示，臨床轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，有高達(dá)70%的患者會(huì)發(fā)生不同程度并發(fā)癥，且轉(zhuǎn)運(yùn)患者病死率比非轉(zhuǎn)運(yùn)患者高9.6%，轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)事件已嚴(yán)重威脅患者生命安全[4]。

1.4患者身份識(shí)別與用藥錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn) 一項(xiàng)關(guān)于用藥錯(cuò)誤的三間分布研究顯示，患者身份識(shí)別錯(cuò)誤排列在第1位；用藥錯(cuò)誤的發(fā)生地點(diǎn)主要集中在病房(59.2%)和治療室(25.6%)，發(fā)生時(shí)間主要集中在交接班時(shí)間(49.6%)和上午治療高峰期(36.8%)，發(fā)現(xiàn)地點(diǎn)主要在病房(80.8%)[5]。在過渡病房與普通病房的轉(zhuǎn)床與交接中，工作量和工作環(huán)節(jié)明顯增加，護(hù)士需要交接患者檢查、治療、護(hù)理、藥物等相關(guān)信息，并調(diào)整患者藥物信息等，增加了患者身份識(shí)別與用藥錯(cuò)誤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

1.5病區(qū)封閉管理帶來的消防風(fēng)險(xiǎn) 疫情期間，對(duì)住院病區(qū)實(shí)施24 h封閉管理，嚴(yán)格控制人員進(jìn)出，并限制人員流動(dòng)，這樣對(duì)切斷傳播途徑具有較好效果[6]。但是，新的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消防安全管理》行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)明確指出，機(jī)構(gòu)內(nèi)疏散走道、安全出口應(yīng)保持通暢，需要控制人員出入時(shí)應(yīng)確保疏散門無需管理人員幫助即能從內(nèi)部向疏散方向開啟。本科室共5個(gè)消防安全通道，在疫情期間施行門禁管理。但是，科室內(nèi)運(yùn)行中的儀器設(shè)備較多、功率較大，且床單易燃物品較多，而患者主要是老年人，行動(dòng)不便，一旦發(fā)生火災(zāi)，疏散難度較大。

2 疫情新常態(tài)下心血管內(nèi)科病區(qū)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理對(duì)策

2.1嚴(yán)格執(zhí)行“三防”策略與措施

2.1.1落實(shí)對(duì)五類人員的防疫管理，嚴(yán)格流行病學(xué)篩查與日常監(jiān)測(cè) 病區(qū)接診護(hù)士工作地點(diǎn)由護(hù)士站前移至門崗，根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查、體溫檢測(cè)、是否有核酸檢測(cè)陰性結(jié)果等，按規(guī)定的路線分流患者、陪護(hù)至普通病房或過渡病房，避免到病區(qū)中央的護(hù)士站聚集。限制陪護(hù)人員數(shù)量和探視，患者和陪護(hù)均執(zhí)行腕帶管理。對(duì)醫(yī)護(hù)、工勤人員、三方陪護(hù)人員，按照醫(yī)院規(guī)定定期進(jìn)行核酸檢測(cè)及健康監(jiān)測(cè)。外來人員在測(cè)量體溫及查看健康碼、行程碼后憑規(guī)定期限內(nèi)的核酸檢測(cè)陰性結(jié)果進(jìn)入病區(qū)。落實(shí)病區(qū)手衛(wèi)生，高度關(guān)注患者和陪護(hù)的手衛(wèi)生管理，進(jìn)行手衛(wèi)生教育，提高手衛(wèi)生意識(shí)和依從性[7]。

2.1.2規(guī)范患者收治與診療流程，強(qiáng)化過渡病房與隔離病房管理 建立科室內(nèi)過渡病房與隔離病房管理制度、收治流程和疑似新型冠狀病毒肺炎患者應(yīng)急處置預(yù)案。將隔離病房和過渡病房建立在病區(qū)遠(yuǎn)端，根據(jù)患者收治量動(dòng)態(tài)調(diào)整過渡病房數(shù)量。過渡病房/隔離病房配備專用診療工具，門外規(guī)范標(biāo)識(shí)，保持關(guān)閉。過渡病房患者由相對(duì)固定醫(yī)護(hù)人員照護(hù)，隔離病房患者則固定專人照護(hù)。

2.1.3環(huán)境分區(qū)管理，嚴(yán)格保持清潔衛(wèi)生，做好消毒隔離 按照病區(qū)功能和疫情防控要求進(jìn)行分區(qū)管理，病房每天開窗自然通風(fēng)至少3次，每次至少30 min。強(qiáng)化過渡病房/隔離病房的終末處理并記錄，并嚴(yán)格醫(yī)療廢物的管理。配備兩個(gè)防護(hù)用品箱，執(zhí)行清單管理，嚴(yán)格落實(shí)職業(yè)防護(hù)措施。建立由院感科、護(hù)理部、保潔公司、護(hù)士長和科室院感質(zhì)控員為主的保潔三級(jí)質(zhì)控小組，制定病區(qū)保潔標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)流程，實(shí)施同質(zhì)化培訓(xùn)和考核，落實(shí)環(huán)節(jié)督查，提高保潔質(zhì)量[8]。

2.2找準(zhǔn)疫情防控與患者收治的平衡點(diǎn)，確?；颊叩玫郊皶r(shí)有效救治

2.2.1控制病區(qū)患者總量，根據(jù)病情及時(shí)分流患者 按照科室不同時(shí)期收治患者特點(diǎn)和數(shù)量，專人梳理和調(diào)整科內(nèi)普通病房和過渡病房數(shù)量，每天在科室微信群動(dòng)態(tài)告知預(yù)接收床位數(shù)量，便于門診收治患者?？倓?wù)護(hù)士根據(jù)病房收治情況與急診科、門診保持有效溝通，在病房滿員的情況下及時(shí)報(bào)告全院總值班室，由醫(yī)院統(tǒng)一協(xié)調(diào)，分流患者至重癥監(jiān)護(hù)室或其他科室，保證患者能得到及時(shí)救治。疫情期間，通過不斷優(yōu)化流程，本院住院患者核酸檢測(cè)時(shí)間已縮短到2 h內(nèi)，有效減少了科室內(nèi)過渡病房的數(shù)量和相應(yīng)的壓力。

2.2.2加速互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè) 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院從線上咨詢、問診延伸到線上處方、線下配送，以及康復(fù)隨診等，在分級(jí)、分類、分流救治中發(fā)揮了積極作用。這也是信息化建設(shè)和就診模式長遠(yuǎn)發(fā)展努力的方向[3]?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院可避免人群聚集，減少院內(nèi)感染。

2.3加強(qiáng)科室內(nèi)患者轉(zhuǎn)運(yùn)與床位安置管理，保障患者安全 (1)固定轉(zhuǎn)運(yùn)小組成員，采用清單轉(zhuǎn)運(yùn)。轉(zhuǎn)運(yùn)小組由過渡病房管床醫(yī)生、高年資管床護(hù)士和工勤人員3人組成，相對(duì)固定。參考文獻(xiàn)[9]中院內(nèi)急診危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)與交接的改進(jìn)方案，結(jié)合科室實(shí)際，建立心血管內(nèi)科過渡病房患者轉(zhuǎn)入普通病房工作流程清單，對(duì)照清單進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)與交接。轉(zhuǎn)運(yùn)前，查驗(yàn)患者和陪護(hù)核酸檢測(cè)結(jié)果，全面評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)可行性和時(shí)機(jī)，合理選擇轉(zhuǎn)入床位等。轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，患者躺于病床上整體轉(zhuǎn)運(yùn)，避免搬動(dòng)影響病情；明確轉(zhuǎn)運(yùn)人員推床時(shí)站立方位，以及監(jiān)護(hù)儀、輸注泵位置等，便于病情觀察和應(yīng)急處理。轉(zhuǎn)運(yùn)后，對(duì)照清單進(jìn)行床旁交接、評(píng)估，核查藥物、檢查單據(jù)相關(guān)信息等。(2)根據(jù)病情需要，兼顧患者意愿，統(tǒng)籌安置病床。首先是保證重癥監(jiān)護(hù)室床位，用于收治危重患者，相對(duì)危重患者轉(zhuǎn)入護(hù)士站周圍病房。重癥監(jiān)護(hù)室和護(hù)士站周圍始終備用1～2張空床，便于科室內(nèi)患者病情變化時(shí)緊急使用。

2.4多舉措確保用藥安全

2.4.1科學(xué)設(shè)置和佩戴腕帶，執(zhí)行二維碼管理 正確合理使用身份識(shí)別工具可有效減少醫(yī)療不良事件的發(fā)生，如電子腕帶的使用能減少用藥錯(cuò)誤發(fā)生。本科室患者統(tǒng)一佩戴白色黑字電子腕帶于左手腕，內(nèi)容為醫(yī)院名稱、科室名稱、患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)及相應(yīng)二維碼，不含床號(hào)。陪護(hù)統(tǒng)一佩戴綠色普通腕帶，內(nèi)容為患者和陪護(hù)的姓名與年齡等。對(duì)全科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行腕帶佩戴與識(shí)別流程的同質(zhì)化培訓(xùn)，并邀請(qǐng)患者及家屬參與識(shí)別。

2.4.2建立科學(xué)的核查流程，加強(qiáng)掃描率監(jiān)測(cè) 科學(xué)的核查流程可預(yù)防藥物錯(cuò)誤和避免傷害[10]。在轉(zhuǎn)運(yùn)清單上明確轉(zhuǎn)床護(hù)士與接收護(hù)士對(duì)藥物進(jìn)行核查的地點(diǎn)、環(huán)節(jié)和方式，以確保交接清楚?！痘颊甙踩繕?biāo)(2019版)》指出，正確的口頭查對(duì)仍有必要。本科室執(zhí)行醫(yī)院統(tǒng)一的操作時(shí)會(huì)反向查對(duì)患者姓名與年齡，并在藥物使用的每個(gè)環(huán)節(jié)中掃描二維碼以提高核對(duì)的準(zhǔn)確性。將用藥掃描率作為科室內(nèi)護(hù)理安全管理監(jiān)測(cè)指標(biāo)，每天監(jiān)測(cè)，隨機(jī)抽查，每月匯總分析和反饋，并納入質(zhì)量考核與績效管理。

2.5執(zhí)行“預(yù)防為主、防消結(jié)合”的工作方針

2.5.1完善科室消防安全管理制度和應(yīng)急預(yù)案，形成教育培訓(xùn)機(jī)制 根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消防安全管理》行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的指引，按照醫(yī)院消防安全管理總體要求，參考對(duì)醫(yī)院消防管理標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的建議[11]，結(jié)合科室實(shí)際，完善科室內(nèi)消防安全管理制度：成立以科室主任和護(hù)士長為組長的滅火應(yīng)急疏散組織架構(gòu)，明確通訊聯(lián)絡(luò)組、滅火行動(dòng)組、疏散引導(dǎo)組等人員與工作職責(zé)；建立科內(nèi)消防設(shè)施、設(shè)備及物資分布清單，完善滅火應(yīng)急疏散預(yù)案；建立每月培訓(xùn)和訪談消防安全管理知識(shí)、每季度消防應(yīng)急演練的機(jī)制，不斷提高科室人員消防意識(shí)和應(yīng)急處置能力。同時(shí)，對(duì)患者和陪護(hù)進(jìn)行消防應(yīng)急疏散路線及正確疏散方法的宣教，提高其消防能力[12]。

2.5.2切實(shí)落實(shí)消防安全自查自糾，形成常態(tài)化管理考核機(jī)制 根據(jù)防疫和消防的內(nèi)在需求，成立消防安全管理小組，加強(qiáng)與醫(yī)院消防管理部門的聯(lián)絡(luò)。每個(gè)房間設(shè)置防火管理專人。每天專人檢查門禁功能，確保門禁能正常開啟。每周由專人檢查、維護(hù)消防設(shè)施、設(shè)備和器材，巡查病區(qū)消防隱患。每個(gè)月醫(yī)療質(zhì)量會(huì)議上通報(bào)消防自查和消防管理部門查出的問題及隱患，并落實(shí)整改。

綜上所述，嚴(yán)峻的新型冠狀病毒肺炎疫情和防控要求改變了臨床護(hù)理工作模式與流程，特別是在患者病情變化較快、較多的心血管內(nèi)科。在新型冠狀病毒和院感防控指南及相關(guān)規(guī)范的指引下，強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)，樹立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警意識(shí)，提高風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判和處置能力，優(yōu)化流程，形成良好的自查與研判改進(jìn)機(jī)制，可更好地減少和避免風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生，從而保障患者安全。