葉 丹 綜述，李 勇,林 瑯，羅 靜，袁業(yè)偉△ 審校

(1.資中縣婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)服務(wù)中心，四川 內(nèi)江 641000；2.四川省婦幼保健院，四川 成都 610045)

乳腺癌是40歲以下女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤，每年全世界新發(fā)病例約24.4萬(wàn)；乳腺癌也是40歲以下女性癌癥死亡的第二大原因，每年全世界死亡44 800例[1]。對(duì)于年輕女性，乳腺癌總發(fā)生率雖然較低，但呈增高趨勢(shì)。歐洲40歲以下女性乳腺癌發(fā)生率每年增加約1.2%，其中35歲以下女性人群明顯增加。在美國(guó)20～40歲女性乳腺癌患者占乳腺癌患者的比例從20%增加至40%以上[2]。我國(guó)乳腺癌發(fā)生率也呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，30～50歲女性乳腺癌發(fā)生率和病死率的增長(zhǎng)趨勢(shì)較顯著[3]。2020年歐洲腫瘤學(xué)院和歐洲醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)(ESO-ESMO)《年輕女性乳腺癌國(guó)際共識(shí)指南》將年輕乳腺癌定義為年齡小于40歲的乳腺癌患者[4]。年輕乳腺癌發(fā)病原因尚未清楚，但危險(xiǎn)因素多，如家族史、初潮年齡、吸煙史、長(zhǎng)期服用避孕藥及不良的生活方式等。目前，我國(guó)年輕乳腺癌患者存在就診時(shí)間晚、確診時(shí)多數(shù)為晚期、腫瘤TNM分級(jí)靠后、激素受體陽(yáng)性率低、易復(fù)發(fā)、預(yù)后較差等特點(diǎn)[5]。因此，為了提高年輕乳腺癌的早期診斷率，改善患者預(yù)后，本文對(duì)近年來(lái)有關(guān)年輕女性乳腺癌延遲診斷影響因素的研究進(jìn)行了綜述。

1 延遲概念及分類

根據(jù)英聯(lián)邦工作組制定的“奧胡斯聲明”，從患者首次發(fā)現(xiàn)可疑癥狀到確診后開(kāi)始治療這一段時(shí)間稱為延遲，其可分為診斷延遲和治療延遲。診斷延遲指患者從首次發(fā)現(xiàn)可疑癥狀至首次確診疾病這一段時(shí)間，包括就診延遲和醫(yī)療系統(tǒng)延遲。患者從首次發(fā)現(xiàn)可疑癥狀至首次去醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)間間隔稱為就診延遲；患者從首次去醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診至確診疾病時(shí)間間隔稱為醫(yī)療系統(tǒng)延遲。治療延遲指患者從確診疾病至開(kāi)始治療的時(shí)間間隔[6-8]。2019年，LI等[9]對(duì)1 433例中國(guó)乳腺癌患者進(jìn)行回顧性研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，56.6%的患者為就診延遲，4.6%的患者為醫(yī)療系統(tǒng)延遲，2.9%的患者為治療延遲。由此可見(jiàn)，診斷延遲是導(dǎo)致我國(guó)乳腺癌延遲的主要因素。

2 診斷延遲現(xiàn)狀

隨著全世界年輕乳腺癌發(fā)生率的逐年上升，年輕患者呈現(xiàn)出延遲情況，特別是發(fā)展中國(guó)家的年輕乳腺癌患者發(fā)生延遲的情況較明顯。大量研究證實(shí)，年輕乳腺癌具有更強(qiáng)的侵襲性、較高的病理分級(jí)和不良的激素狀，可影響患者預(yù)后和生存。PARTRIDGE等[10]對(duì)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)乳腺癌結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行縱向隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，延遲診斷超過(guò)2個(gè)月的年輕乳腺癌患者占26%，其中腫瘤TNM分級(jí)處于Ⅰ期的占34%，處于Ⅱ～Ⅲ期的占65%。RUDDY等[11]對(duì)455例美國(guó)年輕乳腺癌患者進(jìn)行前瞻性研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者出現(xiàn)診斷延遲大于3個(gè)月的占12%，大于6個(gè)月的占6%。FOROOZANI等[12]對(duì)750例伊朗乳腺癌患者進(jìn)行調(diào)查分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，27.87%的年輕患者出現(xiàn)了延遲診斷，其中延遲診斷時(shí)間超過(guò)3個(gè)月的占32%。UNGER-SALDANA等[13]對(duì)592例墨西哥乳腺癌患者調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，40歲以下的年輕患者延遲診斷4～6個(gè)月的占12.7%，超過(guò)6個(gè)月的占34.5%，其診斷間隔時(shí)間長(zhǎng)于老年患者，并且腫瘤更大和TNM分級(jí)較高。以上關(guān)于年輕乳腺癌診斷延遲現(xiàn)狀表明，不同國(guó)家和地區(qū)的年輕乳腺癌患者明顯存在延遲診斷及腫瘤組織學(xué)分級(jí)較高的情況，這可能影響后期治療效果及生育功能。因此有必要對(duì)影響年輕乳腺癌患者延遲診斷的因素進(jìn)行探討。

3 延遲診斷的影響因素

3.1就診延遲因素

3.1.1教育水平 年輕女性的文化教育與延遲診斷相關(guān)。DIANATINASAB等[14]對(duì)550例年輕乳腺癌患者進(jìn)行調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，初等教育以下患者延遲時(shí)間超過(guò)3個(gè)月的占42.5%。GULZAR等[15]研究表明，受教育時(shí)間8年以下的患者診斷延遲超過(guò)3個(gè)月的占96.1%。大部分受過(guò)高等教育的患者有更高的文化素養(yǎng)，可以自主地了解乳腺癌相關(guān)知識(shí)，對(duì)自己的健康問(wèn)題能夠采取及時(shí)有效的措施。而UNGER SALDAA等[16]認(rèn)為，墨西哥部分受過(guò)高等教育的年輕人對(duì)醫(yī)療保健系統(tǒng)持懷疑態(tài)度。文化水平低的患者對(duì)于乳腺相關(guān)知識(shí)缺乏了解，不能對(duì)癥狀做出及時(shí)準(zhǔn)確的判斷，容易忽視癥狀，從而產(chǎn)生延遲。

3.1.2經(jīng)濟(jì)收入 經(jīng)濟(jì)收入是影響患者延遲診斷的重要因素[8]。GULZAR等[15]研究發(fā)現(xiàn)，81%的乳腺癌患者對(duì)疾病預(yù)估的治療費(fèi)用感到恐懼；71%的患者在確診之前使用草藥治療或非常規(guī)治療，使就診時(shí)間延長(zhǎng)。2018年，UNGER SALDAA等[16]研究表明，72.4%的墨西哥人缺少醫(yī)療保險(xiǎn)，34%的患者第1次健康咨詢是在私人保健服務(wù)機(jī)構(gòu)。經(jīng)濟(jì)收入低和缺少醫(yī)療保險(xiǎn)的患者預(yù)估前往專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將產(chǎn)生高額醫(yī)療費(fèi)用，從而導(dǎo)致她們可能尋找私人保健服務(wù)或自行服藥治療。私人保健機(jī)構(gòu)多以盈利為目標(biāo)并且專業(yè)技術(shù)能力良莠不齊，容易造成延遲。部分年輕女性即使發(fā)現(xiàn)癥狀，但因經(jīng)濟(jì)收入低，難以支付求醫(yī)費(fèi)用，且求醫(yī)過(guò)程額外產(chǎn)生隱形費(fèi)用(交通費(fèi)用、工資損失、停車住宿費(fèi)用等)等原因，導(dǎo)致就診意愿、積極性降低，間接造成就診延遲。

3.1.3社會(huì)支持 年輕女性的社會(huì)支持與延遲診斷相關(guān)。年輕女性在社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)中，利用他人的支持和幫助的程度，稱為社會(huì)支持利用度。趙權(quán)萍等[17]研究認(rèn)為，社會(huì)支持的利用度是乳腺癌就診的影響因素。當(dāng)患者獲得家屬、朋友及伴侶的支持時(shí)，可使其更有勇氣前往醫(yī)院就診。類似研究發(fā)現(xiàn)，已婚患者比未婚、離婚、喪偶患者延遲時(shí)間短，其原因可能是丈夫積極鼓勵(lì)支持就診。一些研究認(rèn)為，部分地區(qū)女性需要得到丈夫的許可后才能尋求醫(yī)療幫助[18]。絕大多數(shù)社會(huì)支持利用度高的患者能更積極地向他人咨詢、求助，以及了解更多疾病相關(guān)問(wèn)題，因此有更強(qiáng)的求醫(yī)意向與行為，這樣就會(huì)減少就診延誤。

3.1.4心理因素 年輕女性的心理因素與延遲診斷相關(guān)。CIPORA等[19]認(rèn)為，患者對(duì)于乳腺癌的恐懼是延遲診斷的原因之一。患者因?qū)θ橄侔┑恼`解，在發(fā)現(xiàn)癥狀后產(chǎn)生恐懼，害怕診斷為乳腺癌，從而導(dǎo)致就診延遲。一些學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，女性因羞于討論乳腺健康問(wèn)題，或擔(dān)心被除丈夫以外的人檢查，于是隱瞞癥狀，從而導(dǎo)致就診延遲[18,20]。非洲部分地區(qū)女性認(rèn)為患乳腺癌會(huì)讓家族蒙羞，從而產(chǎn)生恐懼、害怕、羞恥，同時(shí)擔(dān)心費(fèi)用等，因此選擇傳統(tǒng)治療師、神職人員或草藥師進(jìn)行治療，從而造成延遲。由于社會(huì)文化環(huán)境和宗教信仰對(duì)女性思想的束縛，部分患者即使自身發(fā)現(xiàn)癥狀，就診意愿也相對(duì)消極，從而間接造成就診延遲。

3.1.5相關(guān)癥狀 有研究顯示，患者對(duì)乳腺癥狀的理解及決策會(huì)影響就診行為[21]。ROMEIRO等[22]研究發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行自我檢查的患者中，43.5%的患者延遲時(shí)間短于30 d，56.5%的患者延遲時(shí)間長(zhǎng)于30 d。GULZAR等[15]研究發(fā)現(xiàn)，93.7%的患者乳腺中存在無(wú)痛性腫塊并且延遲時(shí)間超過(guò)3個(gè)月。部分患者檢查時(shí)可能會(huì)發(fā)現(xiàn)無(wú)痛性腫塊，但由于沒(méi)有引起身體明顯不適，便自動(dòng)忽視，間接造成就診延遲。有些患者認(rèn)為包塊為癌癥癥狀，就診行為積極，縮短了延遲時(shí)間。2019年，LI等[23]研究發(fā)現(xiàn)，年輕女性在月經(jīng)前后經(jīng)常出現(xiàn)乳腺增生性疼痛，因此與乳腺癌疼痛癥狀相混淆，忽視疼痛信號(hào)，造成就診時(shí)間延長(zhǎng)。部分有過(guò)乳腺良性病變病史并且長(zhǎng)期存在結(jié)節(jié)的年輕女性患者，可能因身體未發(fā)生明顯變化而放松警惕，習(xí)慣性地認(rèn)為和以前一樣，從而造成就診延遲。

3.2醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)因素

3.2.1現(xiàn)行診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限性 2020年ESO-ESMO發(fā)布的《年輕女性乳腺癌國(guó)際共識(shí)指南》提出，臨床乳腺評(píng)估主要采用乳房物理檢查、影像檢查、細(xì)胞病理/組織病理分析三聯(lián)檢查[4]。乳腺X線片檢查是目前廣泛應(yīng)用于乳腺癌篩查的技術(shù)，但對(duì)于乳腺組織密度高和小腫瘤(小于1 mm)的特異性較低。超聲是一種很有價(jià)值的乳腺癌篩查工具，是對(duì)乳腺X線片檢查的一種補(bǔ)充。由于健康組織和癌變組織的聲學(xué)特性相似，需要依靠超聲醫(yī)生的豐富經(jīng)驗(yàn)加以辨別。磁共振成像可以發(fā)現(xiàn)乳腺X線片無(wú)法發(fā)現(xiàn)的小病變[24]，但其成本高、耗時(shí)長(zhǎng)，且需要專業(yè)的放射醫(yī)生，因此多推薦用于乳腺癌高危人群。乳房活檢通常用于區(qū)分腫瘤組織和良性組織，但這是一種昂貴、耗時(shí)的檢查方法，且需要訓(xùn)練有素的醫(yī)療技術(shù)人員，因此在偏遠(yuǎn)落后地區(qū)難以開(kāi)展[25]。鑒于年輕女性乳腺組織致密度高，乳腺X線片檢查假陰性率相對(duì)較高，目前在我國(guó)年輕女性乳腺癌篩查中一般不推薦使用，而乳房物理觸診和超聲檢查有一定局限性，因此還需要繼續(xù)提高年輕乳腺癌的診斷特異性，縮短醫(yī)療延遲時(shí)間。

3.2.2醫(yī)生因素 UNGER-SALDANA等[13]認(rèn)為，患者最初可能尋求衛(wèi)生保健，由私人醫(yī)生、婦科醫(yī)生或初級(jí)全科醫(yī)生接診，他們可能在大多數(shù)情況下沒(méi)有接受專業(yè)培訓(xùn)，對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足或?qū)θ橄侔┑膽岩刹蛔悖约安荒軐?duì)早期懷疑乳腺癌給出適當(dāng)?shù)脑\斷檢查，因此導(dǎo)致延遲診斷。AL-AMRI等[26]認(rèn)為，因?yàn)椴溉槠诤腿焉锲谌榉康膶?dǎo)管和小葉增生，導(dǎo)致乳房結(jié)構(gòu)變化、結(jié)節(jié)增多、溫度增高、體積明顯增大等生理性變化，這在一定程度上掩蓋了乳腺癌的癥狀，因此醫(yī)生對(duì)于妊娠期和哺乳期女性出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、皮溫增高及觸及腫塊時(shí)會(huì)認(rèn)為是妊娠和哺乳的正?，F(xiàn)象，從而導(dǎo)致診斷延遲。此外，部分年輕乳腺癌腫塊在行彩色多普勒超聲檢查時(shí)，腫塊有時(shí)界限比較清楚、質(zhì)地堅(jiān)硬、活動(dòng)度差，易與纖維瘤影相混淆，因此造成醫(yī)療延遲。

3.2.3衛(wèi)生系統(tǒng)因素 不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重復(fù)就診和預(yù)約就診時(shí)間長(zhǎng)，以及實(shí)驗(yàn)室檢查效率較低時(shí)可導(dǎo)致診斷時(shí)間延長(zhǎng)。而且醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)欠缺時(shí)，對(duì)于疑似乳腺癌的患者需要轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診療。JOFFE等[27]研究發(fā)現(xiàn)，患者從自我感知乳腺癥狀到初級(jí)或二級(jí)衛(wèi)生系統(tǒng)轉(zhuǎn)診超過(guò)2次以上的更有可能出現(xiàn)診斷延遲。CIPORA等[28]對(duì)波蘭乳腺癌延遲問(wèn)題進(jìn)行研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，延遲主要原因是等待?？漆t(yī)生診斷的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。

4 小 結(jié)

隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平增長(zhǎng)、國(guó)民綜合素質(zhì)提高和醫(yī)療保健體系逐步完善，在公共衛(wèi)生方面應(yīng)進(jìn)一步提升大眾的乳腺健康意識(shí)，加強(qiáng)乳腺癌相關(guān)知識(shí)和乳腺自檢方式的宣傳，同時(shí)優(yōu)化醫(yī)療系統(tǒng)、整合各級(jí)醫(yī)療資源，促進(jìn)遠(yuǎn)程診療合作，優(yōu)化轉(zhuǎn)診路徑，積極開(kāi)展相關(guān)醫(yī)療人員培訓(xùn)。全國(guó)各地區(qū)應(yīng)廣泛開(kāi)展乳腺癌篩查，提高乳腺癌的發(fā)現(xiàn)率，其中篩查方式中乳腺X線片檢查對(duì)年輕女性乳腺癌的特異性較低，因此需要根據(jù)年輕女性乳腺特征調(diào)整篩查方式，提高年輕乳腺癌的診斷率。隨著年輕乳腺癌發(fā)生率的逐漸升高，年輕乳腺癌的相關(guān)研究也隨之增加，相信未來(lái)對(duì)于年輕乳腺癌的診治將逐步完善、規(guī)范，年輕乳腺癌患者的生存及生活質(zhì)量也將進(jìn)一步提高。