侯曉鳳，任 明，張翔宇，王巖玲，徐宗佩

宗氣學(xué)說(shuō)最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[1]，歷代醫(yī)家對(duì)其進(jìn)行了闡發(fā)、補(bǔ)充和完善。徐宗佩教授臨床用宗氣理論指導(dǎo)冠心病心絞痛治療，根據(jù)宗氣異常將其中醫(yī)證型分為宗氣虛證、宗氣實(shí)證、宗氣虛實(shí)并見(jiàn)證三類。宗氣虛證主要以“補(bǔ)”法為主，宗氣實(shí)證主要以“調(diào)”法為主，宗氣虛實(shí)并見(jiàn)證治以調(diào)補(bǔ)并重。若宗氣虛兼血瘀，則補(bǔ)益宗氣兼行氣活血并重，常用自擬益宗活血湯來(lái)進(jìn)行治療；若宗氣虛兼痰瘀，則補(bǔ)益宗氣兼祛瘀化痰并重，常用自擬理宗活血湯來(lái)進(jìn)行治療。徐宗佩教授在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用宗氣理論指導(dǎo)冠心病心絞痛的辨證治療具有理論清晰、辨證準(zhǔn)確、用藥方便、療效良好等優(yōu)點(diǎn)。

1 宗氣及其生理功能

1.1 宗氣的概念 宗氣一詞最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[1]，其又稱“大氣”。宗氣聚積于胸中，主要是由肺所吸入的自然界之清氣和脾胃運(yùn)化的水谷精微之氣相結(jié)合而成[2]。

1.2 宗氣的生成和生理功能 《靈樞·邪客》：“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗氣分為三隧。故宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉”[3]?！鹅`樞·五味論》：“谷始入于胃，其精微者，先出于胃之兩焦，以溉五臟，別出兩行，營(yíng)衛(wèi)之道，其大氣之搏而不行者，積于胸中，命曰氣海，出于肺，循喉咽，故呼則出，吸則入”。由此可知宗氣是由谷中之清氣經(jīng)脾胃腐熟和運(yùn)化至胸中而成。后世醫(yī)家如張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》[4]中記載：“吸入之氣……以養(yǎng)胸中大氣”。認(rèn)為吸入之氣可助養(yǎng)宗氣。綜上可知，宗氣主要是由吸入之空氣和水谷之清氣組合而成。

宗氣是一種寄于胸中以貫心脈、行呼吸的“氣”。宗氣的生理功能主要有3個(gè)：一是上走息道，推動(dòng)肺的呼吸，即體現(xiàn)其“助肺司呼吸”功能；二是貫注于心脈之中，助心臟推動(dòng)血液的運(yùn)行，即體現(xiàn)其“助心行血”功能，故宗氣的盛衰直接影響氣血的運(yùn)行；三是人體的呼吸、言語(yǔ)、聲音以及肢體運(yùn)動(dòng)、筋力強(qiáng)弱等均與宗氣相關(guān)。

2 冠心病心絞痛概述及其臨床表現(xiàn)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病，其發(fā)病原因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈管腔狹窄甚至閉塞，從而影響冠狀動(dòng)脈的循環(huán)，并使冠狀動(dòng)脈發(fā)生功能性改變。心絞痛是冠心病臨床上最常見(jiàn)以及最主要的癥狀，其發(fā)病原因?yàn)楣跔顒?dòng)脈供血不足、血管狹窄、心肌耗氧量增加等。冠心病心絞痛臨床上主要表現(xiàn)為胸悶、胸痛、心悸、氣短等[5]。病情輕者偶發(fā)輕微、短暫的胸部沉悶或隱痛，或膻中發(fā)作性或左胸含糊不清的不適感；重者胸悶憋氣，或疼痛劇烈，或呈壓榨性絞痛。常伴有心悸、氣短、呼吸不暢，甚至喘促、驚恐不安、面色蒼白、冷汗自出等[6]。

3 宗氣理論指導(dǎo)冠心病心絞痛的診治

徐宗佩教授分析冠心病心絞痛的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，病人多胸悶、憋氣或少氣不足以息，個(gè)別病人具有胸痛、后背牽扯痛等癥狀。中醫(yī)認(rèn)為，在氣血關(guān)系中，氣為血之帥，血為氣之母。氣主動(dòng)，為主要矛盾方面。所以辨治冠心病心絞痛當(dāng)從“氣”入手。胸中之氣為宗氣，所以用宗氣理論認(rèn)識(shí)該病的臨床表現(xiàn)，用于辨證論治，具有可行性。

《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》：“夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽(yáng)虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也”[7]?！瓣?yáng)微陰弦”是對(duì)冠心病心絞痛病因病機(jī)的高度概括，“陽(yáng)微”即正虛為本，“陰弦”即陰寒之邪上乘為標(biāo)，故本虛標(biāo)實(shí)為其病機(jī)關(guān)鍵[8]?，F(xiàn)代臨床所見(jiàn)冠心病心絞痛病人本虛多為宗氣不足，標(biāo)實(shí)多為宗氣郁滯。宗氣不足則感氣短，宗氣虛而下陷，無(wú)力司呼吸則呼吸無(wú)力，少氣，呼吸不暢，甚至喘促；臟腑功能失調(diào)則驚恐不安；根據(jù)宗氣的第2個(gè)生理功能，宗氣“助心行血”，宗氣主司全身氣血運(yùn)行，氣虛不能推動(dòng)血行，則面色蒼白；宗氣外泄即宗氣虛癥狀較重，則冷汗自出。宗氣運(yùn)行不暢，郁滯于胸中，心脈痹阻，不通則痛，膻中或胸部發(fā)作性的憋悶、疼痛，胸背相連，故背部也感脹滿沉重，嚴(yán)重時(shí)感胸背痛。宗氣虛則補(bǔ)益宗氣，常用自擬益宗湯進(jìn)行治療，藥物組成：生黃芪20～60 g，麥冬15 g，黃精15～30 g，五味子5～10 g，陳皮9 g，桔梗10 g，枳殼10 g，丹參20～30 g。其中生黃芪為補(bǔ)益宗氣之主藥，然黃芪性溫燥，故以麥冬佐制之，麥冬養(yǎng)心陰，防黃芪溫燥以傷陰。黃精輔黃芪補(bǔ)氣，五味子辛苦入心而補(bǔ)肺，甘入中宮益脾胃，酸咸入肝而補(bǔ)腎，肺、脾、腎三臟協(xié)調(diào)，則宗氣俱旺。陳皮入脾、肺經(jīng)，為治胸痹、胸中氣塞短氣之要藥。桔梗升提胸中之氣，枳殼降胸中之氣，使氣上下運(yùn)行得暢。丹參助心行血，助黃芪暢達(dá)宗氣。全方共奏補(bǔ)益宗氣之功效，達(dá)到補(bǔ)而不滯，溫而不燥的效果，同時(shí)體現(xiàn)其以補(bǔ)為主，輔之以調(diào)的治法。宗氣郁滯則調(diào)理宗氣，常用自擬理宗湯進(jìn)行治療，藥物組成：枳殼10～15 g，桔梗10 g，炒杏仁6～10 g，桂枝6～10 g，赤芍10～15 g，蘇梗10～15 g。枳殼、桔梗、蘇梗行氣，重在調(diào)理宗氣。杏仁，入肺、大腸經(jīng)，可升可降，調(diào)暢氣機(jī)。桂枝入心經(jīng)，溫通心陽(yáng)，赤芍活血而涼血，佐制桂枝溫燥之性。綜上體現(xiàn)其以調(diào)為主，輔之以補(bǔ)的治法。因宗氣具有“貫心脈”助心行血的功能，所以宗氣不足和宗氣郁滯多合并心血瘀阻。宗氣不足合并心血瘀阻多用自擬益宗活血湯治療，藥物組成：生黃芪15～60 g，黃精10～15 g，麥冬10～15 g，降香10～15 g，五靈脂10～15 g，元胡10～15 g，郁金10～15 g，丹參20～30 g，桂枝6～10 g，赤芍10～15 g，桔梗10 g，枳殼10 g，炙甘草5 g。宗氣郁滯合并心血瘀阻多用自擬理宗活血湯進(jìn)行治療，藥物組成：降香10～15 g，五靈脂10～15 g，元胡10～15 g，郁金10～15 g，丹參20～30 g，桂枝6～10 g，赤芍10～15 g，桔梗10 g，枳殼10 g，葛根20～30 g，羌活6～10 g，炙甘草5 g。因津液運(yùn)行也需要?dú)鈾C(jī)的推動(dòng)，宗氣異常多合并痰濕證候，可加用半夏、瓜蔞、薤白、蘇梗、厚樸、茯苓、藿香等，尤其病人感到咽部堵塞或緊抓感時(shí)，以上方劑合并半夏厚樸湯效果更好。

總之，徐宗佩教授臨床上常用中醫(yī)學(xué)宗氣理論指導(dǎo)冠心病心絞痛的治療，根據(jù)宗氣異常將其中醫(yī)證型分為宗氣虛證、宗氣實(shí)證、宗氣虛實(shí)并見(jiàn)證3類。宗氣虛證主要以“補(bǔ)”法為主，宗氣實(shí)證主要以“調(diào)”法為主，宗氣虛實(shí)并見(jiàn)證，即宗氣既虛又滯，治在調(diào)補(bǔ)并重。若宗氣虛兼血瘀，則補(bǔ)益宗氣兼行氣活血并重，常用自擬益宗活血湯來(lái)進(jìn)行治療；若宗氣虛兼痰瘀，則補(bǔ)益宗氣兼祛瘀化痰并重，常用自擬理宗活血湯來(lái)進(jìn)行治療。

4 典型病例

病人，女，49歲，教師，2020年10月20日初診，主訴：胸悶、胸痛5余年，加重3個(gè)月?，F(xiàn)病史：病人主訴胸悶、胸痛5余年，因工作繁忙，勞累及情緒激動(dòng)后加重3個(gè)月，呈陣發(fā)性胸骨后悶痛，兼胸悶憋氣，勞累后心前區(qū)疼痛加重，發(fā)作較為頻繁，疼痛時(shí)間可持續(xù)1 min左右，后背沉重疼痛，自述服用硝酸甘油和復(fù)方丹參滴丸后可緩解。平時(shí)情緒不穩(wěn)定，易生氣，易焦慮，偶有心慌、氣短，納可，寐尚可，二便可，察其舌暗紅，苔薄白稍膩，舌中有裂紋，脈沉澀。既往有高血壓病史17年，一直服用降壓藥，現(xiàn)血壓維持較為穩(wěn)定，血壓為130/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。家族中父母有冠心病病史、高血糖病史、高血脂病史。胸腹血管CT顯示：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化并左前降支病變，建議選擇性X線冠狀動(dòng)脈造影檢查。心臟彩超示：二尖瓣、三尖瓣反流(輕度)。心電圖(ECG)顯示：導(dǎo)聯(lián)Ⅰ、Ⅱ、aVL、V4、V5的ST段壓低，Ⅰ、Ⅱ、aVL、V4、V5的T波低平。西醫(yī)診斷：冠心病心絞痛；中醫(yī)診斷：胸痹心痛；中醫(yī)辨證：痰瘀互結(jié)、胸陽(yáng)不宣、宗氣郁滯、心脈痹阻。治宜豁痰通陽(yáng)、調(diào)暢宗氣、行氣活血。方用自擬理宗活血湯加減。組方：清半夏20 g，瓜蔞皮20 g，薤白20 g，降香10 g，五靈脂10 g，元胡10 g，丹參20 g，郁金10 g，桂枝10 g，赤芍12 g，枳殼15 g，桔梗10 g，柴葛根30 g，羌活10 g，女貞子10 g，墨旱蓮10 g，生牡蠣30 g，炙甘草5 g。中藥湯劑，6劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

2020年10月27日復(fù)診，心前區(qū)疼痛偶爾發(fā)作1次，1周內(nèi)共發(fā)作2次或3次，疼痛時(shí)間持續(xù)10 s左右，后背沉重疼痛減輕，其余癥狀變化不明顯，舌暗紅，苔薄白，脈沉澀。在原方基礎(chǔ)上去掉女貞子、墨旱蓮，調(diào)整赤芍用量為15 g，續(xù)服6劑。

2020年11月3日三診，心前區(qū)疼痛、后背沉重疼痛消失，胸悶憋氣減輕，無(wú)心慌、氣短，自述效果特別好。病向痊愈，繼服6劑。囑病人服用1周后應(yīng)停藥1 d，使其胃口得以休息，同時(shí)叮囑病人勿勞累，少生氣，調(diào)暢情志，保持心情愉快，清淡飲食，保持適量運(yùn)動(dòng)。

按語(yǔ)：本例病人以胸悶、胸痛為主，因不通則痛，故不通應(yīng)從痰濁與瘀血兩個(gè)方面來(lái)分析。《靈樞·五邪》：“邪在心，則病心痛”。《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩甲間痛，兩臂內(nèi)痛”。因心之俞在背，故病人后背沉重疼痛，即提示宗氣運(yùn)行不暢，瘀血阻滯胸中，心脈痹阻。胸悶憋氣也是心血瘀阻影響宗氣運(yùn)行所致，因有痰濁，所以舌苔稍膩；因有瘀血，故舌質(zhì)暗紅。又因患病日久，情志失調(diào)，肝失條達(dá)，肝氣郁滯，氣機(jī)不暢，故該病人中醫(yī)辨證為痰瘀互結(jié)、胸陽(yáng)不宣、宗氣郁滯、心脈痹阻。治當(dāng)豁痰通陽(yáng)、調(diào)暢宗氣、行氣活血，方用自擬理宗活血湯加減。方中清半夏辛散溫燥，逐痰濁；瓜蔞皮苦寒滑利，豁痰下氣，寬胸暢膈，調(diào)暢宗氣；薤白辛溫，通陽(yáng)散結(jié)，宣痹止痛；丹參助心行血；五靈脂、赤芍助丹參行心中之血；桔梗升提胸中之氣，降香、枳殼降胸中之氣，使氣上下運(yùn)行得暢，即氣機(jī)調(diào)暢；肝經(jīng)布胸脅，調(diào)理氣機(jī)，元胡、郁金入肝經(jīng)，助肝之疏泄，暢達(dá)內(nèi)外氣機(jī)以調(diào)胸中之氣，同時(shí)調(diào)暢情志，現(xiàn)代研究表明，元胡具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、降低血脂的作用[9]；因后背沉重疼痛，加柴葛根、羌活；女貞子、墨旱蓮滋補(bǔ)肝腎；生牡蠣重鎮(zhèn)安神，神志安則氣血足；桂枝入心經(jīng)，溫通心陽(yáng)，現(xiàn)代研究表明，桂枝具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、改善微循環(huán)的作用[10]；另外赤芍活血而涼血，佐制桂枝溫燥之性。炙甘草調(diào)和諸藥。全方共用，宗氣得補(bǔ)，氣血調(diào)和，解除郁滯，氣機(jī)調(diào)暢，心脈通達(dá)，諸癥消失，病情向愈。從而達(dá)到扶正不留邪，驅(qū)邪不傷正的效果，使其冠心病心絞痛從根本上得到解決。