吳 煒，惠 振，王敬卿

前庭神經(jīng)炎(vestibular neuritis，VN)又稱前庭神經(jīng)元炎，是因前庭神經(jīng)受損所致的突發(fā)性周圍性眩暈疾病，指突然眩暈發(fā)作而無耳蝸及其他腦神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征，歸類于急性前庭綜合征。VN首先于1909年由Ruttin報道，1924年由Nylen再次報道并首稱為前庭神經(jīng)炎，1952年由Dix等[1]及總結其臨床特征命名為前庭神經(jīng)元炎，1981年Schuknecht等[2]正式定義為前庭神經(jīng)炎。VN主要影響單側外周前庭功能，以導致前庭系統(tǒng)緊張性失衡而出現(xiàn)急性自發(fā)性眩暈(持續(xù)重度的旋轉性暈感，頭動或體位改變時加重)為主，可并發(fā)姿勢平衡障礙(易于向患側偏斜或傾倒)以及眼球運動障礙(典型的眼震反應)，甚至繼發(fā)迷走神經(jīng)功能紊亂(惡心、嘔吐、汗出等)的綜合癥候群。在周圍性眩暈疾病中，VN發(fā)病率僅次于良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)及梅尼埃病[3]，研究發(fā)現(xiàn)VN年發(fā)病率為11.7/10萬～15.5/10萬[4]。目前西醫(yī)學對VN的治療主要應用激素、神經(jīng)營養(yǎng)及改善內(nèi)耳循環(huán)藥物并結合前庭康復訓練等方法，但因前庭代償?shù)牟煌耆?，部分病人仍會遺留一定程度的頭暈及平衡障礙，而中醫(yī)對眩暈病的認識源遠流長，療效確切，本研究主要就VN的中西醫(yī)病機進行概述，以期對VN的中西醫(yī)結合治療提供理論依據(jù)。

1 中醫(yī)病機

VN發(fā)病時以眩暈、眼花、視物旋轉為主，可伴見耳鳴、惡心嘔吐、乏力等，屬中醫(yī)學 “眩暈”范疇，又稱“耳眩暈”“眩冒”“頭?！钡取！把！币鉃檠刍ɑ蜓矍鞍l(fā)黑，“暈”意為頭暈或感自身或外界景物旋轉，兩者常同時出現(xiàn)，故稱“眩暈”。歷年來不少醫(yī)家總結研究眩暈病因，提出主要病理要素為風、火、痰、瘀、虛5個方面，而VN性眩暈根據(jù)其突發(fā)起病，如風招致、天旋地轉、持續(xù)難愈等臨床表現(xiàn)及獨特的發(fā)病機制，符合風邪、痰瘀致病特點，以下分別從風邪及痰瘀方面加以闡述。

1.1 風邪 隋代巢元方、唐代王燾曾提出“風頭眩”“頭風?！敝f，由此可見風與眩暈密不可分。風為百病之長，風邪侵襲，可夾雜它邪(火、熱、濕、痰等)，共同為病，上犯清竅，而致眩暈；風性善行數(shù)變，侵于人體，善動竄擾，擾亂氣血經(jīng)絡運行，易發(fā)眩暈；風為陽邪，易襲陽位，頭為諸陽之會，風邪易襲頭位，上乘頭目，清竅受擾，發(fā)為眩暈。而VN性眩暈主要分為內(nèi)風、外風兩個因素。

1.1.1 外風 外風主要指外感表邪。《圣濟總錄·諸風門》指出：“風邪客于陽經(jīng)”“風邪鼓于上，腦轉而目系急，使真氣不能上達，故虛則眩而心悶，甚則眩而倒仆也”，風病復雜多變，痰濁、瘀血為其常見病理產(chǎn)物，眩暈等與外感風邪密切相關[5]。巢元方在《諸病源候論》記載：“風眩，是體虛受風，風入于腦也。諸腑臟之精，皆上注于目。其血氣與脈，并上屬于腦。循脈引于目系，目系急，故令眩也”[6]?！短绞セ莘健分幸灿涊d：“夫風頭旋者，良由體虛，風邪乘于陽脈。諸陽之經(jīng)，皆上注于頭面，風邪隨入于腦，遂成頭旋”[7]。傷于風者，上先受之，VN性眩暈病位在頭部，這皆指出了其與外感風邪有關。另《小品方·治頭面風》言：“風者四時五行之氣也，分布八方……人當觸之過，不勝其氣，乃病之耳”[8]，而VN病變又在前庭周圍神經(jīng)，前庭神經(jīng)從內(nèi)耳末梢感受器發(fā)出，走行內(nèi)聽道，這也佐證了風邪侵于內(nèi)耳導致VN發(fā)病的機制。

1.1.2 內(nèi)風 《臨證指南醫(yī)案》：“內(nèi)風，乃身中陽氣之變動。肝為風臟，因精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽偏亢，內(nèi)風時起”[9]?！端貑枴吩唬骸爸T風掉眩，皆屬于肝”[10]。可見內(nèi)風致眩病位在肝?！峨s病源流犀燭》記載：“一陽發(fā)生之氣，起于厥陰，而一身上下，其氣無所不乘。肝和則生氣，發(fā)育萬物，為諸臟之生化；若衰與亢，則能為諸臟之殘賊”“肝木與風易引”[11]。足厥陰肝經(jīng)連目系，上出額，與督脈會之巔，入絡于腦；其根部為膻中，氣之海，可以調(diào)節(jié)人體氣機升降。肝為風木之臟，風屬陽善動而不居，肝風可致體內(nèi)陽氣升降無制，上擾而致眩暈[12]?！杜R證指南醫(yī)案·眩暈》曰：“所患眩暈者，非外來之邪，乃肝膽風陽上冒耳，甚則有昏厥跌仆之虞”[9]。可見因于風而病于肝，若外感風邪，傷于肝者，或肝氣升發(fā)過度，引動內(nèi)風，或肝陰虧虛，肝失所養(yǎng)而化風，或肝陽上亢，陽亢化風，或痰瘀搏結，化熱生風，均可致氣機升降失調(diào)，循經(jīng)上犯頭目，清陽受蒙，發(fā)為眩暈。

VN性眩暈病人多在勞累、熬夜或體質(zhì)虛弱時遇氣溫變化而發(fā)，病機考慮為外風引動內(nèi)風致病，如《王旭高醫(yī)書六種》言：“凡人必先有內(nèi)風而后外風，亦有外風引動內(nèi)風者。故肝風門中，每多夾雜”[13]。肝為風木之臟、陰盡陽生之臟，陰陽往復間風氣易成，而內(nèi)風為陰陽失調(diào)所致機體陽氣亢逆而成，外風為天地之陽氣而成，內(nèi)風與外風存在一致性，同類相動[14]。故外風?？梢齽觾?nèi)風，內(nèi)風多兼夾外風。

1.2 痰瘀 關于痰，百病多由痰作祟。張仲景在《金匱要略》首提痰飲致眩理論：“心下有支飲，其人苦冒?！薄靶南掠刑碉?，胸脅支滿，目?！盵15]。朱丹溪也強調(diào)：“無痰不作?！保赋觥疤抵疄槲?，隨氣升降，無處不到”“凡痰之為患……為眩為暈”“眩運(因)痰飲隨氣上，伏留于陽經(jīng)，遇火則動”，均可見痰邪致眩。肺為貯痰之器，脾為生痰之源，痰邪離不開肺脾腎及三焦功能，可阻滯經(jīng)脈氣血運行及氣機升降出入，易于蒙蔽神明。痰邪亦可夾雜風、熱、濕、瘀等多種致病因素，或風痰相雜，或痰邪郁久化熱，或痰濕相聚，或痰瘀互結，均與眩暈密切相關。

關于瘀，明代楊仁齋于《直指方》[16]首先提出：“瘀滯不行，皆能眩暈”?！夺t(yī)家必讀》言：“瘀血停蓄，上沖作逆，亦作眩暈”[17]。朱丹溪亦指出：“頭?！}澀有死血”?？梢钥闯觯鲅}絡，易發(fā)眩暈。或氣血虧虛，血脈不充，血行緩慢，停滯脈中，形成瘀阻；或氣虛無以推動血行，可致瘀血。瘀血停滯，阻礙血脈運行，氣血無以上榮頭目，可致眩暈；瘀血日久不去，新血不生，則血虛而臟腑失養(yǎng)，引動內(nèi)風，發(fā)為眩暈。

痰性流動，致病廣泛，變化多端，易兼雜瘀血，使病證繁多，癥狀復雜多變，這與VN病人發(fā)病時可出現(xiàn)眩暈、不穩(wěn)、眼震及惡心嘔吐等綜合癥候群相應；痰性黏稠，滯澀不散，易留伏遏阻，使病情纏綿，遷延日久，而瘀血阻滯，易深伏難解，傷正助邪，易虛易實，影響轉歸，這也與VN病人眩暈可持續(xù)數(shù)天，病情膠著不愈相關。

2 西醫(yī)病機

2.1 病毒感染 VN目前被定義為病毒性內(nèi)耳疾病，可由病毒性迷路炎引起，其發(fā)病普遍認為是病毒感染[18]。 一方面，目前認為是一種前庭神經(jīng)節(jié)中潛伏性I型單純皰疹病毒(HSV-1)重新激活所引起的部分單側前庭麻痹所致，通過測定VN病人的顳骨病理學或腦干中的前庭神經(jīng)節(jié)和前庭核可發(fā)現(xiàn)其被HSV-1感染[19-21]。HSV-1在原發(fā)性感染后進入感覺神經(jīng)纖維，可通過逆行軸突運輸傳播到三叉神經(jīng)中的感覺神經(jīng)元，最后遷移傳播到前庭神經(jīng)節(jié)，過程中病毒處于潛伏狀態(tài)，可被重新激活，反復感染[22]。Rujescu等[23]采用全基因組關聯(lián)研究VN基因與病毒相關過程，認為在包含蛋白質(zhì)編碼基因中相關受體是HSV-1復制的宿主因子，或被人類免疫缺陷病毒 1(HIV-1)宿主因子感染，或參與了HIV-1的復制，從而證明病毒炎性可能導致VN。另一方面，與上呼吸道感染的共同關聯(lián)以及前庭神經(jīng)節(jié)在解剖上與上呼吸道的接近也為上呼吸道感染的病毒理論提供了支持[24]。上呼吸道感染神經(jīng)組織所產(chǎn)生炎癥過程可使神經(jīng)退行性病變，造成前庭損害，且具有一定的季節(jié)性和聚集性[25]。血清病毒學研究VN還發(fā)現(xiàn)抗單純皰疹病毒(HSV)、抗巨細胞病毒(CMV)和抗EB病毒(EBV)、風疹、腺、流感病毒等抗體滴度均有顯著變化[26]。這都支持VN的病毒感染學說。在臨床實際觀察中也發(fā)現(xiàn)，部分前庭神經(jīng)炎病人有前驅感染病史，如呼吸道、消化道感染等表現(xiàn)，但感染病史不能作為VN的診斷依據(jù)，大多數(shù)病人并無感染病史，按照病毒感染學說，嗜神經(jīng)病毒可能有相對敏感的感染部位，且病因可能不局限于病毒感染，可能有更復雜的病理機制。

2.2 微循環(huán)障礙 目前研究表明VN的發(fā)生可能與多種原因造成迷路動脈狹窄或梗阻，前庭周圍器官缺血缺氧，導致急劇的單側前庭功能障礙有關。內(nèi)耳包含3個半規(guī)管(水平、前、后)和2個耳石器(橢圓囊和球囊)。前庭上神經(jīng)接受來自前、水平半規(guī)管和橢圓囊的神經(jīng)纖維傳輸，前庭下神經(jīng)接受來自后半規(guī)管和球囊的神經(jīng)纖維傳輸。內(nèi)耳供血動脈基本上是沿著神經(jīng)支配徑路走形的，供應內(nèi)耳的血管是內(nèi)聽動脈(即迷路動脈)。內(nèi)聽動脈的分支前庭前動脈，滋養(yǎng)前、水平半規(guī)管和橢圓囊，與前庭神經(jīng)上支支配的區(qū)域相同，內(nèi)聽動脈延續(xù)的耳蝸總動脈的終末支—前庭-耳蝸動脈，滋養(yǎng)后半規(guī)管和球囊(與前庭神經(jīng)下支支配的區(qū)域相同)[27]。由此可見，迷路動脈發(fā)生病變，首先損及的是耳蝸或前庭，從而導致前庭神經(jīng)炎的發(fā)生。

實驗研究表明，發(fā)生內(nèi)耳微循環(huán)障礙時，豚鼠的血液迷路屏障通透性增加，可能是引起內(nèi)耳缺血性病變的重要機制之一[28]。VN發(fā)病與血管異常關系密切，椎動脈發(fā)育不全導致的血流低灌注可影響同側周圍前庭迷路和前庭神經(jīng)的血供，從而增加同側VN的風險[29]。通過探討代表動脈硬化的肱-踝脈搏波速度(baPWV)和代謝綜合征評分，也可發(fā)現(xiàn)其與VN的發(fā)展相關[30]。研究還發(fā)現(xiàn)，具有心血管危險因素(CVRF)的病人更易引發(fā)VN，CVRF可使病人處于血管狹窄和閉塞的風險中，使處于流向前庭神經(jīng)的血流減少，減少對內(nèi)耳的微血管灌注，導致前庭功能的喪失[31]。而伴有血管相關性疾病(如高血壓、糖尿病等)的病人VN發(fā)生比例也高于普通人[32]，同樣，研究也證實頸動脈斑塊、內(nèi)中膜增厚的高頻率提示動脈硬化可能與VN的發(fā)病相關[33]。除此，覃國勇等[34]還總結出神經(jīng)血管與高同型半胱氨酸血癥關系密切，認為其能促使氧自由基生成，引起血管內(nèi)皮細胞損傷和毒性作用，加速前庭神經(jīng)老化，并運用前庭自旋轉試驗與同型半胱氨酸的聯(lián)合檢查，發(fā)現(xiàn)不同耳源性眩暈疾病病人的同型半胱氨酸水平由高到低分別為梅尼埃、良性陣發(fā)性位置性眩暈、VN病人。另外，從VN病理變化角度，可發(fā)現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)膠原增加以及小口徑的有髓神經(jīng)區(qū)常與纖細的無髓鞘神經(jīng)纖維增加聯(lián)系在一起，可能是因為神經(jīng)內(nèi)膠原的沉積或髓鞘的變形增生，或前庭神經(jīng)的部分退變-再生或是外周神經(jīng)被壓迫或血管對神經(jīng)摩擦導致的壓力增加而使神經(jīng)纖維化，造成前庭系統(tǒng)自發(fā)放電所致眩暈[35]。這些都支持血管異常(包括動脈硬化等)可導致前庭微循環(huán)障礙從而引發(fā)VN。在臨床治療策略方面，選用改善內(nèi)耳循環(huán)的藥物(如倍他司汀[36-38])能夠對VN病人有明顯的療效，表明內(nèi)耳的微循環(huán)障礙參與了VN的病理損傷。

2.3 自身免疫 由免疫介導的感染可能是VN的免疫發(fā)病機制。自身免疫性發(fā)病機制通常涉及自我反應性T輔助細胞誘導自身免疫和組織炎癥。免疫應答涉及的T細胞可分為細胞毒性T細胞(表達CD8)、輔助性T細胞(表達CD4)[39]。單核細胞/巨噬細胞中標志物CD40對于VN中炎癥、血管過程、免疫具有重要影響[40]，研究表明CD4/CD8比率改變影響免疫機制，VN病人外周血單個核細胞(PBMC)的促炎性激活(主要是CD40的表達升高)，會導致血小板-單核細胞聚集體的形成，從而導致灌注和微血管閉塞減少[41-42]。人顳骨病理研究也發(fā)現(xiàn)VN病人的前庭神經(jīng)節(jié)突觸密度減少、前庭感覺上皮萎縮，同時伴有血管周圍及神經(jīng)內(nèi)膜淋巴細胞、單核細胞和巨噬細胞的浸潤[43]。還有研究認為，血清中維生素D(VitD)的缺乏可能與VN發(fā)生有關，可能與其具有免疫調(diào)節(jié)、抗炎、抗氧化和抗纖維化作用有關，其受體(VDR)在免疫細胞上的表達及調(diào)控可發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用[44-45]。因此，目前激素治療VN[46-49]已得到國內(nèi)外一致認可。

3 中西醫(yī)結合病機

3.1 外風與感染 VN發(fā)病離不開感染，而中醫(yī)學認為感染離不開外風致病。首先，VN的上呼吸道感染癥狀相當于中醫(yī)的“感冒”。而感冒病因多為外感風邪。外感風邪，協(xié)同當令之氣，侵入人體，使衛(wèi)表不和，肺衛(wèi)失宣，發(fā)為此病。肺位于人體上焦，外合皮毛，主司呼吸，外感風邪易襲表犯肺，使肺氣被束，營衛(wèi)失調(diào)?！帮L者百病之始也。風從外入，令人振寒、汗出、頭痛、身重、惡寒[10]”。由此可看出外風侵犯機體，發(fā)為上感，而上感誘發(fā)VN，從而間接反映了外風與VN之間的聯(lián)系。

其次，研究發(fā)現(xiàn)外風與炎性因子之間存在一定的相關性。促炎細胞因子白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、C反應蛋白(CRP)等在具有人類皰疹病毒的機體中表達升高，這符合VN的皰疹病毒感染機制[50]。中性粒細胞與淋巴細胞比值(NLR)、血小板與淋巴細胞比值(PLR)的升高均支持炎癥反應誘導感染在VN中的作用[51]。而風為百病之長、善行數(shù)變、易夾雜它邪(如痰瘀)等多種致病因素侵襲人體臟腑致眩，可與VN中不同的炎性因子、不同細胞間形成復雜的作用和通訊網(wǎng)絡，參與炎癥反應，共同致病所類似[52]。動物實驗也表明，外風會引起炎性因子TNF-α及白介素-1β(IL-1β)水平增加，且呈正相關，這與VN發(fā)病時炎癥誘導感染密不可分[53]。因此，從中醫(yī)的外感風邪與西醫(yī)的病毒感染學說出發(fā)，兩者具有極其一致理論基礎，這也為臨床應用疏風解表中藥及抗病毒治療提供更多的中西醫(yī)理論依據(jù)。

3.2 內(nèi)風與免疫 內(nèi)風可與機體免疫應答過程相關，可能表現(xiàn)為自身免疫缺陷或抑制。首先，自身免疫低下可與中醫(yī)所稱之“虛”相稱。“久病多屬虛”“上虛則?！薄靶爸杏陧?，因逢其身之虛人于腦則腦轉，腦轉則引目系急，目系急則目眩以轉矣”，均可說明眩暈以虛為要。虛者，或血虛生風，或肝腎陰虛，水不涵木，陰不勝陽，肝風(虛風)上擾，發(fā)為眩暈。VN性眩暈的“內(nèi)風”，實則可能是自身免疫低下或缺陷所引起的[54]。這說明對于生理機能和免疫功能低下的老年人更易感染VN，甚至威脅生命等[55]。其次，免疫介導致病多因內(nèi)有不及或太過，外有邪侵所致，是由內(nèi)外因共同引起，內(nèi)因多由陰陽失調(diào)，風邪內(nèi)生，外因多由風邪外襲[56]。過度的陰陽平衡失調(diào)，是病理性“內(nèi)風”產(chǎn)生的根源?！冻煞奖阕x》[57]中記載：“夫風之中于經(jīng)也，留而不去，則與絡中之津液、氣血，渾合不分”。內(nèi)風存于機體擾亂津液氣血運行，形成瘀血、痰濁，而當表現(xiàn)為內(nèi)風夾痰瘀停滯體內(nèi)，或流竄機體臟腑經(jīng)絡時，可類似于免疫應答不足，或免疫逃逸[58]。由此可見內(nèi)風與機體免疫的相關性。

3.3 痰瘀與微循環(huán) 痰來自津，瘀本乎血。《諸病源候論》曰：“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰也”[6]?！吨酗L斠詮》云：“痰涎積于經(jīng)隧則絡中之血必滯”[59]。說明痰瘀密不可分，痰性黏滯，影響血行，血流不暢日久成瘀；血脈壅塞為瘀亦可成痰，從而致痰瘀互結。而痰瘀互結與微循環(huán)有著一定的相關性。微循環(huán)是氣血津液運行的綜合通道，其血管中流通的循環(huán)血液相當于中醫(yī)的“血”，淋巴管中流通的淋巴液相當于中醫(yī)的“液”，組織通道中運輸?shù)慕M織液相當于中醫(yī)的“津”[60]。微循環(huán)聯(lián)絡著血管、淋巴管、組織通道以及神經(jīng)，可與“絡脈學說”相類比。

一方面，人體的絡脈與微血管分布相似，氣血運行于絡脈類似于微循環(huán)流動，絡脈運行不暢、血行瘀阻類似于微循環(huán)障礙時血流速減慢、血栓形成等。另一方面，吳以嶺的“絡病學說”提出“脈絡-血管系統(tǒng)”的同一性[61]，提出絡脈郁滯、絡脈瘀阻、絡脈瘀塞是“脈絡-血管系統(tǒng)病”發(fā)生發(fā)展的基本病理環(huán)節(jié)，可致血管內(nèi)皮障礙、動脈硬化、血管堵塞或閉塞。由此可見痰瘀為絡病的基本病理變化，微循環(huán)相當于絡脈的生理基礎，則痰瘀為微循環(huán)障礙的病理基礎[62]。從現(xiàn)代醫(yī)學角度解釋，痰瘀互結的病理機制包含了脂質(zhì)代謝紊亂、內(nèi)外因神經(jīng)免疫反應、黏膜水腫、平滑肌細胞形態(tài)的轉化和遷移、凝血功能障礙等[63]。痰性重濁，多反映為高脂血癥和高凝狀態(tài)[64]，可黏滯沉積于血管壁內(nèi)膜，阻礙血流速度，形成血流量減少、血管硬化的病理狀態(tài)。而瘀血多表現(xiàn)為血液的黏滯性、凝固性及聚集性增高[65]，相當于血液流變學中的“濃”(血脂等多項指標增加)、“黏”(血液黏度增加)、“凝”(血液凝固性增加)、“聚”(血小板聚集性增加)[66]。

由此可見，“痰瘀”本質(zhì)上離不開微循環(huán)障礙。而前庭器官有其獨特的供血特點[67-68]，其一為內(nèi)耳迷路的供血動脈細小，即迷路動脈是后循環(huán)中最細、最長的分支， 其二為內(nèi)耳毛細血管網(wǎng)為終末支，迷路動脈屬終末動脈，與周圍組織無任何側支循環(huán)，加之迷路動脈在達到內(nèi)耳前存在極度扭曲或螺旋狀行徑，可致梗阻后難以由其他動脈的血液代償。當痰瘀阻滯機體，引起組織缺血缺氧，導致血管內(nèi)皮細胞損傷，血流速度減慢、停滯，加之前庭神經(jīng)及內(nèi)耳血管獨特的解剖特點，加劇了內(nèi)耳供血系統(tǒng)的脆弱性，更易形成血栓形成、脂質(zhì)沉積等，導致動脈硬化，損傷前庭微循環(huán)。

4 小 結

對于VN的發(fā)病機制，從中醫(yī)角度而言，以風(內(nèi)外風)、痰、瘀立論；從西醫(yī)角度而言，以病毒感染說、血管病因說(前庭微循環(huán)障礙)及自身免疫說為主。將風痰瘀與病毒感染、免疫及微循環(huán)障礙相聯(lián)系，更能進一步印證VN的中西醫(yī)病因病機特點，為中醫(yī)開展VN的臨床與基礎研究提供一定的思路和方向。