惠小珊，陳恒文，王靖怡，白 京，張振鵬，何慶勇，王 階

雙心疾病是在心血管疾病體系與精神心理醫(yī)學(xué)交叉下衍生出的心血管疾病軀體癥狀與精神情緒異常等共同參與發(fā)病的一類疾病[1-3]。大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，精神心理障礙是動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)發(fā)生的重要危險因素之一[4]。近年來，雙心疾病發(fā)病率日益攀升，但該病辨識率遠(yuǎn)低于發(fā)病率，診治率低于4%[5]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚未發(fā)布雙心疾病診療指南或?qū)＜覚?quán)威共識，臨床治療較為單一，多在心血管疾病常規(guī)治療基礎(chǔ)上配合抗抑郁、焦慮藥物(如舍曲林、鹽酸帕羅西汀等)治療，此類藥物不良反應(yīng)多，病人依從性較差；此外，多數(shù)病人對精神心理之謂疾病諱莫如深，抗拒正面診療，影響雙心疾病的臨床療效。

中醫(yī)學(xué)早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就記載了情志過極對臟腑尤其是心的影響，原文記載：“悲哀愁憂則心動，心動則五臟六腑皆搖”(《素問·口問》)，并明確指出治療血脈在心臟與情志疾病中的重要性，“心主身之血脈”(《素問·痿論》)，“血脈和利，精神乃居”(《靈樞·平人絕谷》)。通過治療血脈不僅可以活血通脈治療心血管疾病，還可以調(diào)心安神治療情志疾病，故雙心疾病可從血脈雙治論治，以達(dá)到雙心共調(diào)之效。本研究從血脈雙治治療雙心疾病為切入點(diǎn)，結(jié)合血栓心脈寧選方配伍，以探討中醫(yī)學(xué)與雙心疾病的關(guān)聯(lián)性，為中醫(yī)藥治療雙心疾病提供一定的理論依據(jù)和治療范式，對發(fā)揚(yáng)中醫(yī)藥多層次、多維度、多靶點(diǎn)干預(yù)疾病的優(yōu)勢有積極的導(dǎo)向作用。

1 “雙心疾病”的中醫(yī)理論依據(jù)

中醫(yī)學(xué)無“雙心醫(yī)學(xué)”之名，但在古代典籍中對“心”主宰血脈和神明的功能已有明確認(rèn)識和文字載述，如“心主身之血脈”(《素問·痿論》)，“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”(《靈樞·邪客》)。血脈的功能活動與心聯(lián)系甚密[6]，心推動血脈運(yùn)行周身以濡養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)、四肢百骸，主導(dǎo)五臟以維持陰陽平衡、升降有序，調(diào)控神明使以神清智明、精力充沛。心主血脈失司，溫煦推動無力則脈無以充養(yǎng)，致心脈痹阻，發(fā)為胸痹；血脈無所主，神明即無所依，情志無以遣散而郁于內(nèi)，發(fā)為郁病，此為“先病后郁”，即血脈之病致神明之疾，類似現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中心源性器質(zhì)性心臟病引發(fā)的心理問題。

神志清明則血脈循行和利，血脈之心得以濡養(yǎng)，臟腑經(jīng)絡(luò)轉(zhuǎn)樞流利，人之形神相合，活動起居自如[7]。倘若血脈不堅，神明之心不固，心失血脈則神傷，神失血脈則志恍，神散失于內(nèi)，形難全于外，臟腑受損，繼而發(fā)生病癥；《雜病源流犀燭·心病源流》云：“總之七情之由作心痛，七情失調(diào)可致氣血耗逆，心脈失暢，痹阻不通而發(fā)心痛”，情志抑郁不抒，日久暗耗心血；心血虛損，血脈運(yùn)行乏源，心為五臟六腑之大主，首當(dāng)其沖必害于心。傷心血，輕則氣塞短氣，重則心慌不安、驚悸怔忡；傷心脈，輕則胸痹心痛，重則心痛徹背、俯仰難臥，此為“先郁后病”，即神明之疾致血脈之病，類似西醫(yī)非心源性器質(zhì)性疾病引發(fā)的心理問題?！跋炔『笥簟被颉跋扔艉蟛　倍际请p心疾病病因，二者在病程演變中互為前提、互相影響。

在治療上，中醫(yī)學(xué)率先提出“醫(yī)病先醫(yī)心”的整體治療理念，《青囊秘箓》記載：“是以善醫(yī)者，先醫(yī)其心，而后醫(yī)其身，其次則醫(yī)其病”。在疾病初期就應(yīng)密切關(guān)注情志變化，及時舒暢氣機(jī)、調(diào)節(jié)情志，先防七情內(nèi)郁日久，形勞意損傷神，再止飲食不節(jié)，形寒飲冷傷形，以保生長全。在預(yù)防上提出注重形神合一，移情易性，寧心澄志，《靈樞·本神》：“智者之養(yǎng)生也，必和喜怒而安居處”。由此可見中醫(yī)學(xué)形神一體觀的哲學(xué)思想和整體觀念的指導(dǎo)理論與現(xiàn)代雙心醫(yī)學(xué)心臟、心理全面康復(fù)的治療理念深度契合。

2 “血脈雙治”理論的內(nèi)涵與外延

《靈樞·九針論》記載：“人之所以成生者，血脈也”，指出血脈在機(jī)體生命活動中占據(jù)重要地位?！鹅`樞經(jīng)·五味論》：“血脈者，中焦之道也，故咸入而走血矣”，血脈運(yùn)輸人體營衛(wèi)氣血、水谷精微，循環(huán)往復(fù)，周流不已[8]，血脈內(nèi)涵與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)循環(huán)系統(tǒng)的血管功能特征相似；《靈樞經(jīng)·九針十二原》對血脈有具體的描述：“血脈者，在膈橫居，視之獨(dú)澄，切之獨(dú)堅”，詳細(xì)描述了血脈的有形實(shí)體形態(tài)特征與體表定位，其外延符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對血管的解剖結(jié)構(gòu)的界定?！鹅`樞·天年》：“血脈和調(diào)，肌肉解利……故能長久”，血脈通利是臟腑生理活動的前提和保障。故治血脈以利臟腑、調(diào)陰陽符合血脈雙治理論的內(nèi)涵，與西醫(yī)改善血管微環(huán)境以調(diào)節(jié)循環(huán)系統(tǒng)相仿。

《靈樞·癰疽》曰：“血脈營衛(wèi)，周流不休”，血脈依賴心(氣)助力推行，周流全身發(fā)揮濡養(yǎng)作用，是血脈的生理功能即“心之血脈”。若血脈不行，臟腑經(jīng)絡(luò)失其濡養(yǎng)，發(fā)于腠理則為痹癥，發(fā)于分肉則為痿證，發(fā)于心則為胸痹?！把}和利，精神乃居”，血脈亦參與人的精神意識活動，即“神之血脈”，是血脈生理功能的外延，維持人正常的思維和思考；若情志過極，血脈亦受其害，《素問·血?dú)庑沃尽酚涊d：“形樂志苦，病生于脈”，現(xiàn)代社會物資豐富，大眾體型普遍肥胖，但社會競爭壓力大，精神高度緊張，情緒壓抑難以排解，常罹患心腦血管疾病合并焦慮、抑郁，是“心之血脈”與“神之血脈”共調(diào)失和的表現(xiàn)，此時單獨(dú)治療心臟或精神心理難以收效，應(yīng)在治療心之血脈的同時兼顧神之血脈，統(tǒng)籌兼顧方可雙心共調(diào)。

脈貴通利，血貴調(diào)和，“血脈雙治”理論在補(bǔ)充中醫(yī)傳統(tǒng)臟腑理論的基礎(chǔ)上，創(chuàng)新性地提出多靶點(diǎn)的干預(yù)治療，既涵蓋了中醫(yī)層面的“治血脈”，亦包含現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“治血管”；既可治療“心之血脈”，同時還可兼顧“神之血脈”，既可調(diào)控整體精神狀態(tài)，調(diào)節(jié)其不安之情，舒緩其焦慮之志，防微杜漸以阻其發(fā)展至焦慮、抑郁狀態(tài)，也可積極預(yù)防傳變至臟腑發(fā)生靶器官損害和局部軀體癥狀，達(dá)到未病先防、既病防變和已病防傳之效，符合中醫(yī)的“形神一體”的整體觀念，也契合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)局部精準(zhǔn)辨病和疾病全程干預(yù)治療理念[9]。

3 血脈雙治與雙心治療

3.1 血脈雙治-和血利脈 《靈樞·平人絕谷》曰：“血脈和利，精神乃居”。血脈之心是神明之心的物質(zhì)基礎(chǔ)，血脈受損不僅可致心血管疾病發(fā)生，亦會影響精神情志。心血管疾病與精神心理問題兩者在起病與病程發(fā)展中多互為因果、相互影響，難以清晰、完整地將其區(qū)分。血脈雙治既可活血通脈治心之血脈，改善心臟狀態(tài)和血管功能從而干預(yù)心血管疾??；又可調(diào)心安神療神之血脈，調(diào)節(jié)神識情志從而緩解焦慮、抑郁狀態(tài)。中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)形神一體，注重天人合一以整體協(xié)調(diào)人與自然、社會間的平衡，達(dá)到“志意和則精神專直，魂魄不散，悔怒不起，五藏不受邪矣”(《靈樞·本藏》)。血脈雙治、和利血脈在動態(tài)平衡中達(dá)到雙心同調(diào)的效果，其多維度、多層次的治療有助于改善目前雙心疾病識別和治療水平不足的臨床現(xiàn)狀。

3.2 血脈雙治-調(diào)和五臟 《景岳全書·脈神》云：“凡五臟之氣，必相互灌溉，故五臟之中，必各兼五氣”。根據(jù)中醫(yī)五臟一體的整體觀念，心與其余四臟相輔相成[10]，相互影響，血脈雖由心而發(fā)，但亦受他臟制約影響，因此，雙心疾病與其余臟腑均有密切聯(lián)系。

《血證論·臟腑病機(jī)論》云：“肝屬木，木氣沖和調(diào)達(dá)，不致郁遏，則血脈得暢”，肝為剛臟，藏血主疏泄，性喜條達(dá)而惡抑郁，肝氣暢疏，則血脈充盈，心有所主。心血管疾病多起病驟急，臨床癥狀發(fā)作明顯，加重病人精神思想負(fù)擔(dān)，致使情志不暢，肝氣郁滯；氣不行則血停，血停日久生瘀，血脈瘀阻。此時當(dāng)活血化瘀治脈，疏肝理氣治血，方可雙心共調(diào)?！八汲鲇谛?，而脾應(yīng)之”，血脈與脾的關(guān)系亦非常密切[11]，《靈樞·訣氣》言：“中焦受氣取汁，變化而赤，是為血”，心主血脈皆有賴于脾運(yùn)化水谷精微，化赤奉心；心與脾之間通過經(jīng)脈相連相通，《靈樞·經(jīng)脈篇》：“脾足太陰之脈……其支者，復(fù)從胃，別上膈，注心中”。脾氣虧虛，氣血生化乏源，血脈不充，心神失養(yǎng)，故臨床多見雙心病人心悸怔忡、精神恍惚、少寐易驚等。此時當(dāng)健脾益氣，養(yǎng)心安神，在此基礎(chǔ)上根據(jù)血虛、氣虛等不同證型辨證施治?！夺t(yī)學(xué)集成》云：“心系于肺，肺為華蓋，統(tǒng)攝大內(nèi)，肺氣清則心安，肺氣擾則心跳”。肺司呼吸，朝百脈，肺脈痹阻則心痛憋悶，喘促心悸；肺氣虛則心氣不足，無以鼓動血行則活動后倦怠乏力，汗出畏風(fēng)，面色少華。重在補(bǔ)肺氣、益心氣以調(diào)理心肺血脈，兼疏肝理氣等法排解悲憂之情，避免惡性循環(huán)。《推求師意》曰：“心以神為主，陽為用；腎為志為主，陰為用……凡乎水火既濟(jì)，全在陰精上承，以安其神；陽氣下藏，以安其志”，雙心疾病病人多為年老體虛，久治不愈之眾，病久腎氣虧虛，思勞過極，耗傷腎陰，致心腎不交，治療多以交通心腎，養(yǎng)心安神為主，兼顧平衡腎之陰陽。

3.3 血脈雙治-入心開竅 中藥獨(dú)有的四氣五味與藥物歸經(jīng)賦予了每個中藥明確的定位，為辨病、辨證用藥的選擇提供了指導(dǎo)。血脈雙治理論治療雙心疾病，當(dāng)根據(jù)神明之疾和血脈之疾的不同，選藥組方有所選擇側(cè)重。治療應(yīng)優(yōu)先選取心經(jīng)藥物，引藥入心方能養(yǎng)心血、行血脈，如丹參、當(dāng)歸、川芎等益心血，人參、黃芪等補(bǔ)心氣，黃連、毛冬青、竹葉等清心火，細(xì)辛、桂枝、附子等溫心陽，生地、麥冬、五味子等滋心陰，朱砂、磁石、琥珀等安心神。此外需隨證酌情配伍歸心經(jīng)的芳香開竅藥物(如麝香、牛黃、蟾酥、冰片等)開竅醒神，因清靈之竅易閉，開竅疏通暢達(dá)陽氣[12-13]，可助行血脈之力，還可調(diào)陽達(dá)陰清神明之志，引藥入心、芳香開竅，共奏血脈同治、雙心共調(diào)之效。

3.4 選方配伍-通脈寧心 血脈雙治治療雙心疾病恢復(fù)局部血脈正常生理功能的同時，亦需整體重視心與脈的調(diào)節(jié)保護(hù)，以穩(wěn)固近期療效，保障遠(yuǎn)期治療。結(jié)合文獻(xiàn)及藥物選方配伍研究發(fā)現(xiàn)，血栓心脈寧片的選方配伍較符合雙心疾病的治療要求。該藥品是中國藥典(2015年版)一部收載品種，由丹參、川芎、毛冬青、人工牛黃、人工麝香、蟾酥等組成，具有血脈雙治、活血散瘀、芳香開竅的功效，用于缺血性中風(fēng)恢復(fù)期、冠心病心絞痛等以血脈痹阻不通為主的疾病，入選多個國家臨床應(yīng)用指南。研究發(fā)現(xiàn)其具有保護(hù)血管內(nèi)皮、抗血小板聚集、改善血流變、促進(jìn)血管新生等作用[14-15]，且臨床研究證實(shí)其具有良好的安全性及有效性[16-17]。

血栓心脈寧方以丹參、川芎為君藥，川芎為“血中之氣藥”，具有通達(dá)氣血的功效。二者均歸心經(jīng)，益氣活血、通經(jīng)止痛，擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)[18]，調(diào)理血脈兼治血管，顧護(hù)血脈之心；毛冬青、麝香、水蛭等為臣藥，冰片、牛黃、蟾酥等為佐使，在益氣活血中配以開竅醒神、活血通經(jīng)之品，不僅能加強(qiáng)疏通血脈(血管)之功，還兼顧開心竅、醒心神之效，顧護(hù)神明之心?？v觀全方，血脈雙治、雙心共調(diào)，從中醫(yī)形神一體的整體觀念拓寬了辨證論治的治療領(lǐng)域，體現(xiàn)出中醫(yī)藥全方位、多靶點(diǎn)的治療優(yōu)勢。

4 結(jié) 語

隨著生物-社會-心理醫(yī)學(xué)模式的確立與發(fā)展，多重精神心理因素或表現(xiàn)為類心臟病癥狀的心理問題與各系統(tǒng)疾病(特別是心血管疾病)的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。心血管疾病胸悶、胸痛等臨床癥狀較為明顯，病人及醫(yī)生易識別和診斷，焦慮、抑郁等不良心理問題臨床起病和表現(xiàn)較為隱匿，不易察覺，而且單純的心理疏導(dǎo)不能很好地改善不良情緒。因此，在治療心血管疾病、改善保護(hù)血管功能的同時，重視情志因素的干預(yù)治療十分關(guān)鍵。

西藥的藥效較單一、局限，難以兼顧雙心病程中諸多方面的問題，且有一定的副作用。而中醫(yī)血脈雙治之法可動態(tài)調(diào)控雙心疾病發(fā)病演變?nèi)?，治療血管同時兼顧調(diào)理情志，治療心臟同時兼顧他臟，既病防變，已病防傳，治療血脈調(diào)理雙心，如此方可達(dá)“血脈和利，精神乃居”。雙心疾病臨床癥狀復(fù)雜多變，治療時還應(yīng)重視辨證與辨病相結(jié)合，治標(biāo)與治本相結(jié)合，治療與預(yù)防相結(jié)合，近期療效與遠(yuǎn)期目標(biāo)相結(jié)合，中醫(yī)與西醫(yī)相結(jié)合，發(fā)揮中醫(yī)藥防治雙心疾病的優(yōu)勢。