黃麗玲，吳春城，唐金模，王 敏，梁惠卿

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350100；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬廈門中醫(yī)院肝病中心，福建 廈門 361009）

肝纖維化（liver fibrosis）是肝臟慢性炎癥損傷后的一種修復(fù)反應(yīng)，是慢性肝炎向肝硬化、肝癌發(fā)展的中間過程。因此，防止、延緩或者逆轉(zhuǎn)肝纖維化的進展具有重要意義[1]。目前，尚未有明確的化學(xué)藥物或者生物制劑用于治療肝纖維化，而中醫(yī)藥抗肝纖維化已取得不錯的成效。如何將西醫(yī)指標(biāo)納入中醫(yī)辨證，進而指導(dǎo)中醫(yī)辨證論治，是中西醫(yī)結(jié)合治療肝纖維化的突破點。本文就肝纖維化的中醫(yī)證型、病因病機、肝纖維化中醫(yī)證型與客觀指標(biāo)的關(guān)系、肝纖維化中西醫(yī)治療作一綜述。

1 肝纖維化的中醫(yī)證型

證候是中醫(yī)學(xué)理論選方的根據(jù)，它能夠揭示疾病發(fā)展過程和演變趨勢[2]。在中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)上并沒有“肝纖維化”這一病名，據(jù)古籍記載及相關(guān)文獻(xiàn)將其納入“黃疸”“臌脹”“肝積”“肝病”“積聚”等，現(xiàn)代研究將其歸于“肝積病”范疇[3]。據(jù)《肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療指南（2019 年版）》指出[1]，醫(yī)辨證分型有基本證型和常見證型，前者分為氣陰虛損、瘀血阻絡(luò)，后者包括肝膽濕熱、肝郁脾虛、肝腎陰虛。鈐培國[4]認(rèn)為常見的肝纖維化中醫(yī)證型包括肝郁脾虛證、氣滯濕阻證、肝血瘀阻證、陰虛內(nèi)熱證以及脾腎陽虛證5 個，肝郁脾虛證占比最多，是基本及主要證型。王偉芹等[5]認(rèn)為慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）肝纖維化中醫(yī)不同證型中以肝郁脾虛證和肝膽濕熱證分布最多。張娟等[6]研究發(fā)現(xiàn)，肝豆?fàn)詈俗冃裕╓ilson disease，WD）肝纖維化患者主要有痰瘀互結(jié)、濕熱內(nèi)蘊、脾腎陽虛、肝氣郁結(jié)、肝腎陰虧等證，最為常見的是痰瘀互結(jié)、濕熱內(nèi)蘊。因此，縱觀各家學(xué)說，在肝纖維化中常見的肝郁脾虛證，肝脾為基本病變部位，其病機變化大致相同，隨著肝纖維化病情發(fā)展，逐漸進展為瘀血阻絡(luò)證，體現(xiàn)了疾病由淺入深、從輕到重進展。

2 肝纖維化的病因病機

肝纖維化的基本病機是“本為虛損，標(biāo)為血瘀”。基本證型有氣陰虛損和瘀血阻絡(luò)[3]。邵銘教授認(rèn)為肝纖維化的發(fā)生發(fā)展進程中包括肝郁脾虛以及濕熱瘀血，其主要致病因素是濕熱邪毒，而疾病病理產(chǎn)物及病機的重要環(huán)節(jié)則是血瘀阻滯[7]。毛創(chuàng)杰等[8]認(rèn)為肝纖維化后期主要病機特點為正氣不足與血瘀。劉賢永等[9]認(rèn)為肝纖維化病變的本質(zhì)是肝脾存在血瘀，肝血瘀阻貫穿始終。李吉彥等[10]表示肝纖維化本虛則為氣血虧虛，之后腎氣虛，氣滯血瘀、痰濁積塊為標(biāo)。肖志鴻等[11]認(rèn)為肝纖維化的本虛是指肝脾腎虛以及氣血虧虛，以脾虛最常見；標(biāo)實是指濕熱疫毒互結(jié)留于血分，疾病是動態(tài)沿“濕-熱-毒-瘀-虛”的軸線發(fā)展。魯玉輝等[12]從葉天士的“初病濕熱在經(jīng)，久則瘀熱入絡(luò)”提出肝纖維化是由“濕熱”到“瘀”，由經(jīng)病到絡(luò)病的動態(tài)過程，要做到未病先防，既病防變，以防止由濕熱化瘀到久病入絡(luò)。王云寶等[13]認(rèn)為濕熱內(nèi)蘊、痰瘀互結(jié)、肝腎不足始終表現(xiàn)在WD肝纖維化不同時期，早中期體現(xiàn)在實證，晚期則表現(xiàn)為虛實夾雜。張弘等[14]認(rèn)為慢性丙型病毒性肝炎（chronic hepatitis C，CHC）肝纖維化的發(fā)病基礎(chǔ)是正氣不足，病性證素主要是瘀、虛，其中重度肝纖維化則主要為氣虛血瘀及肝腎陰虛。王繼萱等[15]認(rèn)為肝纖維化的中醫(yī)病機是正虛血瘀，毒瘀內(nèi)蘊，輕者在氣，重者在血?？傊?，肝纖維化基本離不開濕熱、疫毒、痰濁、血瘀及正虛幾個方面，虛實夾雜，符合肝纖維化“血瘀之體，虛損之根”。

3 肝纖維化中醫(yī)證型與客觀指標(biāo)的關(guān)系

占凱[16]對肝纖維化主要中醫(yī)證型與肝臟組織硬度（liver stiffness measurement，LSM）之間的相關(guān)性進行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肝纖維化各中醫(yī)證型與LSM 值存在相關(guān)性，其中LSM 最高值是肝膽濕熱證，其考慮的原因是肝膽濕熱對應(yīng)肝纖維化的活躍期，炎癥反應(yīng)劇烈，肝組織結(jié)構(gòu)破壞較為嚴(yán)重。莊敦顯[17]研究CHB 相關(guān)的肝硬化代償期與LSM 值關(guān)系，結(jié)果顯示3 個主要常見中醫(yī)證型間的LSM 值卻是以瘀血阻絡(luò)證最高，符合“凡肝氣脅痛，初起在氣，久則入絡(luò)”之說。鈐培國[4]對肝纖維化的中醫(yī)證型與臨床指標(biāo)的相關(guān)性進行研究，指出肝纖維化中醫(yī)證型與FibroScan、基于4 因子的纖維化指數(shù)（FIB-4）、Frons指數(shù)、透明質(zhì)酸（hyaluronic acid，HA）等存在關(guān)聯(lián)性。趙康[18]研究也發(fā)現(xiàn)，HA、Ⅲ型前膠原、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶與血小板之比指數(shù)（aspartate aminotransferase-to-platelet ratio index，APRI 指數(shù)）、肝彈指數(shù)與CHB 肝纖維化不同的中醫(yī)證型存在顯著相關(guān)性，此外還有脾臟厚度，以瘀血阻絡(luò)最為顯著，中醫(yī)認(rèn)為肝脾腫大是瘀血阻絡(luò)表現(xiàn)。綜上，臨床的肝纖維化各種診斷指標(biāo)與中醫(yī)證型之間存在關(guān)聯(lián)性，這些生化指標(biāo)在一定程度上可提高中醫(yī)辨證的準(zhǔn)確性，可豐富和創(chuàng)新中醫(yī)證候理論，使證候診斷更加客觀化，進而指導(dǎo)臨床實踐和提高臨床療效。

4 肝纖維化中西醫(yī)治療

肝纖維化的治療要遵循“雙抗”原則，其“雙抗”指的是病因治療和抗纖維化治療，在病因治療的同時也要及時抗纖維化治療。西醫(yī)對于抗纖維化尚無明確的藥物，中醫(yī)藥卻有獨特的功效。目前國內(nèi)一些中成藥顯示具備抗纖維化作用，臨床更多的是依據(jù)中醫(yī)證候病機將病癥結(jié)合來指導(dǎo)用藥[3]。

4.1 肝郁脾虛證 賴國權(quán)[19]研究發(fā)現(xiàn)，芪莪保肝膏聯(lián)合恩替卡韋（ETV）治療CHB 肝纖維化后，患者LSM和FIB-4 值優(yōu)于單純抗病毒治療。葛冰景等[20]研究發(fā)現(xiàn)，逍遙散聯(lián)合ETV 治療肝郁脾虛型CHB 肝硬化代償期患者后，在改善肝纖維化方面聯(lián)合治療療效比單用ETV 更有效，且APRI、FIB-4 各項指數(shù)均較對照組改善。范靈芝等[21]研究發(fā)現(xiàn)，和血柔肝方治療肝郁脾虛證CHB 肝纖維化后的LSM、APRI 的改善值顯著優(yōu)于對照組。李雅潔等[22]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)和肝湯治療的肝纖維化（肝郁脾虛證）患者，其癥狀體征積分、LSM、肝纖四項均比對照組低。王宇亮等[23]研究發(fā)現(xiàn)，調(diào)肝理脾方治療肝郁脾虛型肝纖維化在降低肝纖四項水平及LSM 值比西醫(yī)治療加服鱉甲煎丸組更有效果。王金周等[24]研究發(fā)現(xiàn)，疏肝健脾化纖方可改善肝纖維指標(biāo)值，逆轉(zhuǎn)肝郁脾虛型CHB 患者肝纖維化進程。以上研究表明，對于肝失疏泄，脾失健運導(dǎo)致的肝郁脾虛證，在抗病毒的基礎(chǔ)上加用疏肝健脾法，可提高抗纖維化的療效，改善肝纖維化進展。

4.2 肝膽濕熱證 魏東等[25]據(jù)“濕毒痰瘀”的辨證理論，在扶正氣、清濕毒等治法組成扶肝祛瘀丸加減治療，其臨床療效顯著，能明顯降低患者血清肝纖維化指標(biāo)。何曉可等[26]研究表明，加減膈下逐瘀湯不僅可以保護瘀熱阻絡(luò)型肝纖維化患者肝細(xì)胞，還能抑制肝纖維化，顯著改善患者的臨床癥狀。李忠意等[27]研究認(rèn)為，肝纖維化濕熱相因，瘀熱為患，藏藥郎慶阿塔治具有清熱、化瘀、通絡(luò)作用，抗肝纖維化收效頗豐。對于濕熱邪毒、痰濁血瘀證，據(jù)辨證分型給予清熱利濕、活血祛瘀，可起到抗纖維化作用。

4.3 瘀血阻絡(luò)型 李正鑫[28]研究表明，榮絡(luò)化纖飲聯(lián)合ETV 在改善中醫(yī)臨床證候、肝纖四項、Fibroscankpa 值方面等均優(yōu)于恩替卡韋抗病毒治療，證明了聯(lián)合治療可改善瘀血阻絡(luò)型CHB 患者臨床證候及肝纖維化指標(biāo)。張瑜[29]研究發(fā)現(xiàn)，桂枝茯苓丸加味治療瘀血阻絡(luò)型CHB 肝纖維化，可有效改善CHB 肝纖維化患者臨床癥狀、體征、肝功能、肝纖四項、彩超、FIB-4 指數(shù)。曾健等[30]研究發(fā)現(xiàn)，軟肝化纖湯聯(lián)合ETV 治療肝郁脾虛并瘀血阻絡(luò)型CHB 肝纖維化患者的中醫(yī)癥候積分、肝功能指標(biāo)、APRI、血清肝纖維化指標(biāo)、肝脾彩超改善程度均優(yōu)于對照組，表明聯(lián)合治療CHB 肝纖維化臨床效果明顯。總之，肝絡(luò)受損，氣血不行而致瘀血阻絡(luò)型，在抗病毒基礎(chǔ)上加用活血化瘀法，可提高抗纖維化的療效，改善肝纖維化。

4.4 肝腎陰虛型 杜進軍等[31]研究發(fā)現(xiàn)，加味一貫煎治療對改善肝腎陰虛證CHB 肝纖維化患者中醫(yī)證候積分、肝纖四項，APRI 評分和FIB-4 指數(shù)方面具有積極作用。張廣業(yè)等[32]研究發(fā)現(xiàn)，滋腎養(yǎng)肝化瘀顆粒治療肝腎陰虛型CHB 肝硬化后的肝纖四項水平、LSM 檢測值低于對照組，證明滋腎養(yǎng)肝化瘀顆粒有較好的抗纖維化效果。疾病發(fā)展到后期，肝損及腎而導(dǎo)致肝腎陰虛型，西醫(yī)治療加用滋補肝腎法，不僅可提高抗纖維化的療效，還可改善肝纖維化癥狀與指標(biāo)。

5 總結(jié)

祖國醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，肝纖維化中醫(yī)證型與西醫(yī)客觀化指標(biāo)的相關(guān)性研究成果也越來越多，這對于肝纖維化治療和預(yù)后起到必不可少的作用。對于肝纖維化的辨證論治不僅僅局限在中醫(yī)四診資料，還可利用現(xiàn)代西醫(yī)客觀指標(biāo)作為中醫(yī)四診資料的延伸和補充，從新的中西醫(yī)結(jié)合角度來進一步指導(dǎo)辨證分型，進而提高辨證論治的準(zhǔn)確性。