陸丘，李新民，孫丹，李煥敏

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381）

中醫(yī)的思維方法包括象思維、整體思維、變易思維、中和思維、直覺思維、順勢思維、功用思維等[1-2]。其中，象思維方法深深影響中醫(yī)理論構(gòu)建，是中醫(yī)思維方法的核心[3-4]。本文借助象思維，試從另一個(gè)角度探究小兒肺與血脈的病理生理關(guān)系特點(diǎn)。

1 取類比象

1.1 取類比象基礎(chǔ) 《周易》言：“遠(yuǎn)取諸物，近取諸身?！薄笆ト擞幸砸娞煜轮?，而擬諸其形容，象其物宜，是故謂之象?！蓖ㄟ^對象的推演可以把握認(rèn)識(shí)事物的規(guī)律，能夠“類萬物之情”?！兜赖陆?jīng)·道經(jīng)第二十五章》云：“人法地，地法天，天法道，道法自然。”《素問·四氣調(diào)神大論》述：“春三月，此謂發(fā)陳，天地俱生，萬物以榮……逆之則傷腎，春為痿厥，奉生者少。”從《黃帝內(nèi)經(jīng)》成書的時(shí)代開始，取類比象思維一直發(fā)展，五臟五行系統(tǒng)就是在取類比象思維基礎(chǔ)上發(fā)展而來的。取類比象思維可以涉及部分演繹推理和歸納方法的應(yīng)用，是謀求在不同的類之間建立某種必然性的聯(lián)系。

王永炎等[5]提出具有唯象性、思辨性和動(dòng)態(tài)性特點(diǎn)的意向診療模式概念。中醫(yī)象思維是通過取類比象的方式，在思維過程中對被研究對象與已知對象在某些方面相通、相似或相近的屬性、規(guī)律、特質(zhì)進(jìn)行充分關(guān)聯(lián)類比，找出共同的特征、根本內(nèi)涵，以“象”為工具進(jìn)行標(biāo)志、分類，以達(dá)到模擬、領(lǐng)悟、識(shí)別客體為目的的方法。取“象”是為了歸類或比類，即根據(jù)被研究對象與已知對象在某些方面的相似或相同，推導(dǎo)在其他方面也有可能相似或相同。取類比象和推演絡(luò)繹是中醫(yī)五行學(xué)說的基本思維工具，通過將自然界各種事物和現(xiàn)象以及人體臟腑、組織、器官、生理、病理現(xiàn)象，按照不同形態(tài)、性質(zhì)和作用，分別歸屬于木、火、土、金、水之中，用以闡述人體臟腑組織之間在生理、病理方面的復(fù)雜聯(lián)系，以及人體與外環(huán)境之間的相互聯(lián)系，充分體現(xiàn)了哲學(xué)的整體觀念。象思維貫穿于中醫(yī)診、治、方、藥中。

1.2 肺之形與用 肺的結(jié)構(gòu)與功能的關(guān)系，可以從中西醫(yī)兩個(gè)方面進(jìn)行比較和參考。

1.2.1 西醫(yī)之形與用 西醫(yī)解剖學(xué)認(rèn)為肺由肺實(shí)質(zhì)和肺間質(zhì)組成，前者包括支氣管樹和肺泡，后者包括結(jié)締組織、血管、淋巴結(jié)和神經(jīng)等。肺的生理功能主要為外呼吸功能和循環(huán)功能。外呼吸功能包括肺通氣和肺換氣，前者依賴于肺實(shí)質(zhì)的通暢、肺間質(zhì)的順應(yīng)性和呼吸肌的協(xié)同作用，后者與呼吸膜厚度、面積及通氣血流比相關(guān)。肺的循環(huán)功能在肺換氣的基礎(chǔ)上將含氧量較低的靜脈血轉(zhuǎn)變?yōu)楹趿扛叩膭?dòng)脈血，進(jìn)而與體循環(huán)連通。

1.2.2 傳統(tǒng)中醫(yī)所論之形與用 《靈樞·九針論》認(rèn)為：“肺者，五臟六腑之華蓋也?！薄额惤?jīng)圖翼》記載：“肺葉白瑩，謂之華蓋，以復(fù)諸臟，虛如蜂窠，下無透竅，吸之則滿，呼之則虛?！逼湫螒B(tài)描述與西醫(yī)略有差異。如《素問·五臟別論》“五臟者，藏精氣而不瀉，故滿而不能實(shí)……水谷入口，則胃實(shí)而腸虛，食下則腸實(shí)而胃虛，故曰實(shí)而不能滿”之語，五臟六腑形用相關(guān)，有之形方有之用?！端貑枴の宀厣伞费裕骸爸T氣者，皆屬于肺?！薄端貑枴そ?jīng)脈別論》云：“飲入于胃……上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”《素問·平人氣象論》曰：“人一呼脈再動(dòng)，一吸脈亦再動(dòng)。”《靈樞·決氣》載：“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚，充身，澤毛，若霧露之溉?！敝嗅t(yī)所論肺之用主要體現(xiàn)在肺主氣、司呼吸、主宣降、通調(diào)水道、主治節(jié)、為水之上源而主行水等方面，其功能上與肺之華蓋及中空之形相關(guān)。

1.3 肺之象

1.3.1 肺之五行象 五行模式著眼于整體、系統(tǒng)、功能、關(guān)系、動(dòng)態(tài)等研究事物，被稱為“中國文化的骨架”，且“作為中華文化框架的特殊地位”[6-7]。《尚書·洪范》云：“水曰潤下，火曰炎上，金曰從革，木曰曲直，土爰稼穡?！被?yàn)槲逍袑W(xué)說的源頭。肺的五行屬性首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》記載：“西方生燥，燥生金，金生辛，辛生肺，肺生皮毛，皮毛生腎，肺主鼻?！笨芍逍邢到y(tǒng)之中肺屬金，合燥、辛、咳、憂等。

“五臟者，藏精氣而不瀉，故實(shí)而不能滿；六腑者，傳化物而不藏，故滿而不能實(shí)。”中醫(yī)所論形體概念，往往較為抽象化；五臟六腑各歸其位卻以經(jīng)絡(luò)血?dú)庀噙B，各有其用卻似不相聯(lián)通。中醫(yī)所論肺之形與用，雖與西醫(yī)有類似之處，卻不全然等同。現(xiàn)代的中醫(yī)基礎(chǔ)和臨床思維，已然將四診與西醫(yī)診斷檢查手段相合，解剖所見亦是物象與望診延伸。故筆者認(rèn)為中醫(yī)之肺，包括呼吸肌和肺循環(huán)血管，否則恐難以解釋肺助心行血和主行水的功能。陰陽與五行作為中醫(yī)的基本哲學(xué)概念和理論基礎(chǔ)，其概念決定了他們的可分性，陰陽之中復(fù)有陰陽，五行之中可復(fù)分五行。從這兩個(gè)角度來說，支氣管樹的形態(tài)有類木之形，肺之呼吸功能及循環(huán)功能寓木之性，肺雖五臟屬金，亦具部分木之形性。

1.3.2 肺之八卦象 肺位最高，為華蓋；位上焦，通于天氣，在八卦為乾?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“天氣通于肺?！薄兑住费裕骸胺蚯?，其靜也專，其動(dòng)也直，是以大生焉?！碧飚?dāng)以日清明，當(dāng)直，當(dāng)順，逆之則傷。肺有剛健之性，卻又秉柔弱易傷之體，為嬌臟，故“治上焦如羽，非輕不舉”。治肺之法，總當(dāng)輕清透散，以求復(fù)天之清明，而不傷其剛健。

2 肺與血脈

肺的呼吸功能依賴于氣道的通暢、肺及呼吸肌的順應(yīng)性及血流通氣比，肺的循環(huán)功能依賴于血脈的通暢。支氣管樹其形如木，其性柔和，能屈伸而喜通暢條達(dá)，遇堵塞或不舒則為病，表現(xiàn)為肺通氣障礙。支氣管樹及肺間質(zhì)受體循環(huán)血流供養(yǎng)，當(dāng)血供不足或受炎癥刺激導(dǎo)致變質(zhì)、滲出甚或增生修復(fù)時(shí)，也會(huì)因?qū)е轮夤軜涔δ芑蚍雾槕?yīng)性受損而影響肺通氣功能，發(fā)出喘息、哮鳴、咳嗽等。從炎癥的角度來說，血液循環(huán)是所有炎癥反應(yīng)的基礎(chǔ)，滲出、增生、修復(fù)均依賴血液循環(huán)提供原料；從肺自身的病理生理角度來說，肺需要循環(huán)血液來維持自身功能，肺換氣為體循環(huán)提供氧氣；從取類比象的角度來說，肺具備部分木之形與用的特點(diǎn)，與肝相似；從中醫(yī)臨床角度來說，行氣活血是肺系疾病的重要治療方法，這與近些年興起的氣絡(luò)理論相合。仝小林教授[8]于2003年首提“邪伏氣絡(luò)”學(xué)說。焦揚(yáng)等[9]、王瑋等[10]認(rèn)為肺之氣絡(luò)在結(jié)構(gòu)和功能上與西醫(yī)所說肺通氣、換氣及神經(jīng)免疫等相關(guān)，機(jī)體通過氣絡(luò)發(fā)揮肺宣降氣機(jī)、調(diào)節(jié)臟腑升降運(yùn)動(dòng)的功能。

肺系疾病，尤其是起病急重或慢性疾病穩(wěn)定期者，往往痰瘀病機(jī)并見，其內(nèi)在機(jī)制具有關(guān)聯(lián)性?！鹅`樞·癰疽》曰：“中焦出氣如霧，上注溪谷，而滲孫脈，津液和調(diào)，變化赤而為血?！薄督饏T要略·水氣病篇》云：“經(jīng)為血，血不利則為水。”故而血與水異名同類，血停則水聚。西醫(yī)在解釋水腫病因中，亦有淤血性水腫一條。肺炎喘嗽病中肺閉為關(guān)鍵病機(jī)，痹者閉也。肺痹一詞首見于《素問·痹論》，言：“皮痹不已，內(nèi)合于肺，則為肺痹……淫氣喘息痹聚在肺?！薄胺伪哉撸瑹M喘而嘔?！狈伪远?、喘、滿、嘔等，這些都是呼吸系統(tǒng)疾病常見癥狀，故而肺痹絡(luò)阻是肺系疾病的重要病機(jī)。

胡希恕認(rèn)為瘀血是引起哮喘的重要因素之一[11]，如《素問·脈要精微論》云：“肝脈搏堅(jiān)且長，色不青，當(dāng)病墜若搏，因血在脅下，令人喘逆?！睂τ谠叙鲅獫摲w內(nèi)，受外感或傷食或七情變化誘發(fā)，上犯肝肺發(fā)為哮喘者，臨床常用大柴胡湯合桂枝茯苓丸或大柴胡湯合桃核承氣湯，辨證使用，多見療效。

血、脈、經(jīng)、絡(luò)相互關(guān)聯(lián)，葉天士謂久病入絡(luò)，當(dāng)血脈病久或外感邪氣時(shí)，可使肺絡(luò)發(fā)生結(jié)構(gòu)改變和功能障礙，導(dǎo)致肺絡(luò)病[12]。付義[13]從取類比象思維出發(fā)，結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)之象與影像學(xué)之象分析間質(zhì)性肺纖維化，認(rèn)為其核心病機(jī)以陽虛、瘀、痰為主，以此理法治療，于臨床中取得一定療效。虞堅(jiān)爾教授提出“肺絡(luò)理論”，認(rèn)為“肺絡(luò)痹阻”是小兒肺炎支原體肺炎的主要病機(jī)，以清肺化痰、活血通絡(luò)為法，并以此來解釋肺炎支原體肺炎中微循環(huán)障礙，甚或進(jìn)展為間質(zhì)性肺炎、肺纖維化的現(xiàn)象[14-16]。朱浩宇等[17]基于肺絡(luò)理論立法治療兒童閉塞性細(xì)支氣管炎，臨床療效顯著，為臨床疑難病的防治提供了借鑒和試驗(yàn)依據(jù)。在本次針對新型冠狀病毒肺炎疫情的中醫(yī)治療中，肺絡(luò)病機(jī)延伸出的通暢絡(luò)脈法和通補(bǔ)肺絡(luò)法亦有使用，并取得一定療效[18]。

肺之血脈類病治法相較于他臟有一定特殊之處?！稖夭l辨》云：“治上焦如羽，非輕不舉。”《素問·宣明五氣》認(rèn)為“肺為咳”“肺為涕”“肺主皮”。肺位最高應(yīng)天，病時(shí)當(dāng)以復(fù)清明為要，故其治療當(dāng)以輕清透散、開宣肺閉為主。肺具有形之氣絡(luò)，易為壅塞之氣和膠固之痰阻塞，不能與相伴而行的血絡(luò)進(jìn)行氣血互換和營養(yǎng)代謝產(chǎn)物的交換，其治療上常需合以宣發(fā)肺氣、清痰通絡(luò)之法。綜上而言，臨床中針對肺系瘀血的治療常以清宣通絡(luò)為法，李教授所創(chuàng)清宣通絡(luò)方即遵此意。

3 小兒特殊的生理病理

小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，為稚陰稚陽之體?！讹B囟經(jīng)》有言：“孩子氣脈未調(diào)，臟腑脆薄?！薄鹅`樞·順逆肥瘦》云：“嬰兒者，其肉脆、血少、氣弱?！薄缎核幾C直訣·變蒸》載：“五臟六腑，成而未全……全而未壯。”萬全《育嬰家秘》謂：“小兒血?dú)馕闯洹c胃脆薄，精神怯弱。”《溫病條辨·解兒難》曰：“小兒稚陽未充，稚陰未長也?！币蚱錃馊跹?，故而生機(jī)蓬勃，發(fā)育迅速。亦有謂小兒為少陽之體者，如《育嬰家秘·五臟證治總論》云：“春乃少陽之氣，萬物之所以生發(fā)者也，小兒出生曰芽兒者，謂如草木之芽，受氣初生，其氣方盛，亦少陽之氣方長未已?！鄙訇栔w，如“草木之生也柔弱”，柔弱之中，蘊(yùn)生發(fā)之勢。

氣弱血少，無以滋養(yǎng)臟腑，肺衛(wèi)外無權(quán)，故易為外邪所感，有易虛易實(shí)之特點(diǎn)。肺主衛(wèi)外之責(zé)，氣血無以養(yǎng)肺，肺絡(luò)空虛，衛(wèi)氣無力，外邪易入而難祛；肺為華蓋，為臟腑之天，外合于皮膚鼻竅，最易受邪；肺為嬌臟，兼之小兒氣弱血少，絡(luò)脈空虛，故易成瘀生痰，進(jìn)而耗氣傷津動(dòng)血。

小兒少陽之體，肺之血脈柔弱，脈道順應(yīng)性更強(qiáng)而易傷；血少氣弱，血少則澀，氣弱則難以行血運(yùn)血，易生瘀滯，甚則出現(xiàn)肺絡(luò)痹阻、肺絡(luò)空虛之表現(xiàn)。因此，相較于成人，小兒肺與血脈在生理特性方面更為敏感，病理上也更易出現(xiàn)肺痹絡(luò)阻的狀態(tài)。

4 典型病案

患兒女性，9歲，2019年12月28日主因“發(fā)熱伴咳嗽2 d”來診?；純喝朐? d前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，日體溫最高39.0℃，不伴抽搐及寒戰(zhàn)，予口服退熱劑后體溫可暫退，每日1次熱峰，偶單聲咳嗽，無犬吠樣及雞鳴樣咳嗽，無喘息及鼻塞、流涕。現(xiàn)癥：體溫波動(dòng)在38.5℃左右，咳嗽增多，夜間明顯，有黃色稠痰，咳劇則吐、非噴射狀，嘔吐物為痰涎及胃內(nèi)容物，無咖啡渣樣物質(zhì)，無喘息及鼻塞、流涕，未述腹脹、腹瀉等，納可，二便調(diào)。查體：神清，精神弱，咽充血，雙肺呼吸音粗，左下肺可聞及散在濕羅音，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。查血常規(guī)示：白細(xì)胞（WBC）12.08×109/L，中性粒細(xì)胞（N）80%，淋巴細(xì)胞（L）18%，快速C反應(yīng)蛋白（CRP）22.45 mg/L，胸部X線檢查示：考慮兩肺感染性病變（左肺下葉較明顯）。西醫(yī)診斷：肺炎；中醫(yī)診斷：肺炎喘嗽，證型診斷：風(fēng)熱閉肺證。予頭孢克洛緩釋片，每次375 mg，每日2次，3 d；布洛芬混懸液10 mL（必要時(shí)）；中藥湯劑：炙麻黃 10 g，苦杏仁 10 g，石膏 25 g，金銀花 15 g，連翹 15 g，柴胡 10 g，葛根 30 g，桔梗 10 g，甘草 6 g，3劑，水煎服，每日1劑。

2診（2020年1月1日）：患兒1 d前熱退，24 h未復(fù)熱，咳減，咳黃痰，夜間偶咳，無喘吐，納可，二便調(diào)。查體：神清，精神可，咽充血，雙肺呼吸音粗，左下肺濕羅音較前減少，舌紅，苔黃，脈滑。復(fù)查血常規(guī)示：WBC 9.86×109/L，N 68%，L 23%；快速 CRP＜10 mg/L。予中藥湯劑：炙麻黃6 g，苦杏仁6 g，石膏15 g，金銀花 10 g，連翹 10 g，郁金 10 g，僵蠶 10 g，柴胡10 g，牡丹皮15 g，甘草6 g，4劑，水煎服，每日1劑。

3診（2020年1月5日）：患兒未復(fù)熱，咳止，未見其他癥狀，納可，二便調(diào)。復(fù)查胸部X線檢查：考慮兩肺炎性改變，較前明顯吸收。

按語：患兒初診時(shí)以高熱、咳嗽為主癥，外邪閉肺顯著，邪熱入里煉液為痰，痰阻肺絡(luò)，故又見痰象，治法當(dāng)以宣肺清熱為先，佐以化痰，故以麻杏石甘湯合銀翹散為底方治療。方中炙麻黃、金銀花宣肺以解外，連翹、石膏散熱解毒，苦杏仁宣降肺氣，柴胡、葛根為風(fēng)藥，增強(qiáng)舒暢氣機(jī)、外透郁熱之效，佐桔梗宣痰化飲以清肺絡(luò)之壅塞。2診時(shí)熱已退，咳嗽咳痰較前緩解，知表邪將散，肺絡(luò)仍不甚清明，故于方中減清熱透表藥物之用量，而加入郁金、僵蠶、牡丹皮。僵蠶，《本草圖經(jīng)》謂：“治中風(fēng)，急喉痹?！薄队耖彼幗狻费裕骸盎罱j(luò)通經(jīng)，驅(qū)風(fēng)開痹。治頭痛胸痹，口噤牙疼，癮疹風(fēng)瘙。”具有息風(fēng)化痰、活絡(luò)通經(jīng)之功。郁金，《本草衍義補(bǔ)遺》言：“治郁遏不能散?！薄侗静菔觥份d：“治發(fā)熱，郁，咳嗽，齒衄，咳嗽血，溲血，頭痛眩暈，狂癇，滯下，淋，并眼目鼻舌咽喉等證?！薄侗静輳男隆吩疲骸澳荛_肺金之郁?！本哂袥鲅鍩?、解郁開肺之功。牡丹皮，《長沙藥解》謂其“達(dá)木郁而清風(fēng)，行瘀血而瀉熱，排癰疽之膿血，化臟腑之癥瘕”，有涼血化瘀通絡(luò)之功。僵蠶、郁金、牡丹皮合用，具有化痰解郁、疏風(fēng)通絡(luò)之功，與前藥合用，既能宣肺理氣治其標(biāo)，亦能化痰通絡(luò)治其本，達(dá)到肺氣和、肺絡(luò)寧的功效。外感初期，則宣肺透表除邪于外；表邪散，則輔以化痰活血通絡(luò)之法，以求標(biāo)本兼顧。診療過程法度嚴(yán)謹(jǐn)，目的明確，肺之血、氣、絡(luò)復(fù)得清明，病自瘥。

5 小結(jié)

自取類比象的角度出發(fā)，從五行言，肺雖五行屬金，兼具木之形性；從八卦言，肺之八卦為乾，稟剛健之性，承柔弱之體；從病機(jī)言，肺之咳、喘、痰、哮、嘔等常見癥狀與肺之血脈痹阻密切相關(guān)。從西醫(yī)角度來看，肺的生理功能依賴肺實(shí)質(zhì)的通暢條達(dá)與肺血管的供血保障。因而從中西醫(yī)兩個(gè)角度來說，肺與血脈的關(guān)系都尤為密切。本文以取類比象思維為引，闡述肺與血脈的生理病理關(guān)系，以期為小兒肺系疾病的臨床診療提供一個(gè)新的思考模式和方向。