張圓 ，劉園 ，任勤 ，張勤 ，李麗

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381；2.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381；3.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617）

兒童變應(yīng)性鼻炎（AR）是由免疫球蛋白E（IgE）介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性炎性疾病，臨床以連續(xù)性打噴嚏、流清涕及鼻塞等過敏癥狀或體征為主要表現(xiàn)，可常年發(fā)病，也可呈季節(jié)性發(fā)作。全球兒童AR發(fā)病率為2%～25%[1]，中國兒童 AR發(fā)病率為15.79%[2]。兒童AR雖無生命危險(xiǎn)，但不及時(shí)規(guī)范診治可引起腺樣體肥大[3]、分泌性中耳炎、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等并發(fā)癥[4]。西醫(yī)對(duì)本病尚無根治方法，一般采用階梯治療模式，包括環(huán)境控制、藥物治療、免疫治療、手術(shù)治療等[5]。免疫治療雖有減少用藥、改變自然病程、減少哮喘等并發(fā)癥優(yōu)勢(shì)，但是如皮下免疫治療（SCIT）由于其有創(chuàng)性、不良反應(yīng)多、療程長及費(fèi)用高等問題[6]，在兒科應(yīng)用時(shí)更為慎重。AR屬于中醫(yī)“鼻鼽”范疇，中醫(yī)療法治療本病歷史悠久，已積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，具有一定優(yōu)勢(shì)。

1 病因病機(jī)

1.1 從內(nèi)、外因角度辨證 兒童AR發(fā)病是內(nèi)、外因共同作用的結(jié)果，外因責(zé)之于外邪、異氣，根據(jù)兒童AR時(shí)作時(shí)止的發(fā)病特點(diǎn)，可以推斷風(fēng)邪是發(fā)病的關(guān)鍵誘因；內(nèi)因則與小兒肺、脾、腎不足有關(guān)[7]。

肺開竅于鼻，鼻為氣之門戶，與肺氣相通。塵螨、花粉、霧霾、尾氣等屬于環(huán)境毒邪范疇[8]。毒邪自口鼻而入，入體首先傷肺，肺臟受邪會(huì)出現(xiàn)宣發(fā)及肅降功能紊亂、津液輸布障礙等病理變化[9]。肺臟受邪有寒熱之別?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩诓C(jī)十九條中指出：“諸病水液，澄徹清冷，皆屬于寒?！痹缭凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》中已對(duì)鼻鼽患兒打噴嚏、流清涕、鼻黏膜蒼白水腫等癥狀及體征綜合辨證為“寒”證。肺為嬌臟，小兒肺常不足，更易受風(fēng)寒外邪侵襲，而外感風(fēng)熱，肺氣不宣，肺經(jīng)郁熱，亦可致本病[10]。

脾胃為后天之本，主升清、運(yùn)化、統(tǒng)血。脾臟通過運(yùn)化水谷精微而充養(yǎng)肺之精氣，潤澤鼻竅。小兒“脾常不足”，脾胃發(fā)育未完善，消化能力較差。若飲食不節(jié)，過食肥甘，脾虛失運(yùn)，內(nèi)生痰濕，痰濁凝聚，加之外感風(fēng)邪引動(dòng)體內(nèi)痰飲，肺失宣降，泛溢鼻竅，則發(fā)為本病[11]。痰濁日久不化，形成宿痰聚鼻，為AR反復(fù)發(fā)作的“宿根”[12-13]?！端氖バ脑础贩治鯝R病機(jī)首先在于肺氣不清，肺氣不能清降的原因責(zé)之于胃氣上逆，而胃氣上逆的根本是中氣虛衰，土濕胃逆[14]。土濕的原因有二，一是中氣虛衰，二是因?yàn)楹戏簩?dǎo)致“寒水侮土”。因此AR的病機(jī)根本為脾氣虛弱，中土濕寒，進(jìn)而產(chǎn)生濕、濁、痰等病理產(chǎn)物，出現(xiàn)壅滯成腫（鼻塞）或清涕之癥[15]。

腎為先天之本，主藏精納氣?！端貑枴つ嬲{(diào)論》云：“腎者，水藏，主津液……”水液的代謝有賴于腎陽的蒸化、開闔作用，若腎氣不足，納氣失職，則易導(dǎo)致肺氣升降失常，而發(fā)生鼻塞、流涕、噴嚏等癥狀[16]。若腎陽不足，則清者不能轉(zhuǎn)輸于脾，濁者不能下輸膀胱，水液代謝失常，寒水上泛，則鼻流清涕不止[17]。腎為一身之元?dú)?，腎氣虧虛，正氣不足，肺衛(wèi)不固，易受外邪，致病程遷延[18]。

1.2 從氣血水角度辨證 血水同源，屬陰；氣為血之帥，屬陽。水賴氣化，津能生氣；氣可行血，血能載氣；血水并行，同源互化。因氣血水在生理上聯(lián)系密切，導(dǎo)致了其在病理上的相互為患。如《醫(yī)碥》中言：“氣水血三者，病常相因……”《血證論·卷一·陰陽水火氣血論》記載：“水病則累血，血病則累氣，氣分之水陰不足，則陽氣乘陰而干血?！惫蕷庋诓±砩铣；橐蚬??！把焕麆t為水”這一理論源自《金匱要略?水氣病脈證并治》?；凇督饏T要略》氣血水理論，對(duì)于AR的辨治應(yīng)動(dòng)態(tài)平衡氣血水的關(guān)系。肺氣失于宣降是AR的主要病機(jī)，氣滯水停、痰飲凝聚是AR病情發(fā)展的主要病理環(huán)節(jié)，久病入絡(luò)、痰瘀阻絡(luò)為重要的病理因素[19]。

綜上，AR患兒常因外感風(fēng)邪、異氣等誘發(fā)。風(fēng)邪為AR的主要誘因，風(fēng)有外風(fēng)、內(nèi)風(fēng)之分，外風(fēng)可有風(fēng)寒、風(fēng)熱或異氣，與肺有關(guān)；內(nèi)風(fēng)有虛實(shí)之別，其形成與肝、脾、心等有關(guān)，或因肝氣郁結(jié)、疏泄失常、氣郁化火，或因心火上炎，致風(fēng)陽上擾；或因肝腎陰虛，水不涵木，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)；或因脾虛，氣血生化乏源，脾虛生風(fēng)。病變臟腑主要在肺、脾、腎，臨床辨治過程中應(yīng)動(dòng)態(tài)平衡氣血水的關(guān)系。風(fēng)痰伏絡(luò)為AR發(fā)病的宿根，風(fēng)、痰、瘀、虛相互影響，外風(fēng)引動(dòng)風(fēng)痰，導(dǎo)致疾病反復(fù)發(fā)作、病程遷延。

2 中醫(yī)治療

2.1 中藥內(nèi)治法

2.1.1 分期論治 錢乙認(rèn)為“臟腑嬌嫩，易虛易實(shí)，易寒易熱，小兒肺常不足，脾常不足，腎常虛，陰常不足”，“發(fā)病容易，傳變迅速”，小兒AR病機(jī)與成人不同，更偏向于先天不足、后天失養(yǎng)所致的肺虛衛(wèi)外不固、脾虛不能行氣化濕、腎虛不能溫化寒飲[20]。據(jù)此，兒童AR臨床多分期治療。艾斯等[21]將AR分為發(fā)作期和緩解期，發(fā)作期以肺經(jīng)伏邪為病機(jī)關(guān)鍵，治以疏風(fēng)宣肺、通竅化瘀，臨證選用醒鼻宣竅湯（蜜麻黃、苦杏仁、蒲公英、辛夷、白芷、蟬蛻、徐長卿、赤芍、絲瓜絡(luò)等）化裁治療；緩解期為氣虛夾風(fēng)痰，治以補(bǔ)肺益氣、祛風(fēng)化痰、健脾溫腎，常選用玉屏風(fēng)散或黃芪桂枝五物湯化裁治療。韓慧珍等[13]針對(duì)小兒AR-哮喘綜合征發(fā)作期治以溫陽化飲、解表祛邪，采用自擬辛芷青龍湯化裁；針對(duì)該病慢性緩解期治以健脾補(bǔ)肺、益氣固表，用參苓白術(shù)散與玉屏風(fēng)散加減。筆者為全國第六批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，師從中醫(yī)兒科專家任勤教授，任教授在臨床中強(qiáng)調(diào)中醫(yī)治療“不治已病，治未病”，AR患兒易反復(fù)發(fā)作，故在未發(fā)作時(shí)亦應(yīng)注重調(diào)理，體現(xiàn)了中醫(yī)“未病先防”的思想。結(jié)合《中醫(yī)治未病實(shí)踐指南·鼻鼽》[22]中的辨體論治，針對(duì)AR防治提出發(fā)作期“辨證調(diào)攝”，緩解期“辨質(zhì)調(diào)攝”的診療思維。根據(jù)其緩解期常有衛(wèi)表不固、虛風(fēng)內(nèi)擾的病機(jī)特點(diǎn)，常以玉屏風(fēng)散合過敏煎加減以益氣固表，兼治內(nèi)風(fēng)。

2.1.2 臟腑論治 汪受傳等[23]修訂《中醫(yī)兒科臨床診療指南·小兒鼻鼽》，將兒童AR分為肺氣虛寒證、肺經(jīng)伏熱證、脾氣虛弱證、腎陽不足證4個(gè)證型，是目前被廣泛認(rèn)可的分型標(biāo)準(zhǔn)。鼻鼽為病，起于外邪，由于臟腑，外關(guān)經(jīng)絡(luò)，因此臨床更應(yīng)重視臟腑辨證。

2.1.2.1 肺有寒熱 肺氣虛寒證：兒童AR發(fā)病多因感受風(fēng)寒之邪，風(fēng)寒郁表，其發(fā)病多因寒邪或寒熱錯(cuò)雜。劉錚等[24]采用小青龍湯合中醫(yī)健康管理療法治療AR患兒，中藥綜合療法組的總有效率、相關(guān)癥狀、全身情況、心理-精神狀況、社會(huì)活動(dòng)能力顯著高于西藥組及單用中藥組（P<0.05）。因正氣（脾陽）不足，肺氣虛寒，衛(wèi)表不固，內(nèi)外合邪，發(fā)為鼻鼽。陳慧等[25]用溫肺通竅方（蒼耳子散合麻黃湯加黃芪、白術(shù)、茯苓、陳皮、桃仁）治療肺氣虛寒型AR患兒，結(jié)果顯示試驗(yàn)組有效率明顯高于單用氯雷他定的對(duì)照組（95.0%>76.3%）；2組患兒呼出氣一氧化氮（FeNO）濃度均較治療前下降（P＜0.01），且試驗(yàn)組比對(duì)照組FeNO濃度下降更明顯；2組患兒內(nèi)分泌型免疫球蛋白A（sIgA）濃度均較治療前明顯升高（P＜0.01），且試驗(yàn)組較對(duì)照組對(duì)sIgA濃度的升高作用更顯著。對(duì)此證型辨治，應(yīng)以益氣固表、溫肺通竅為法，常用黃芪桂枝五物湯合蒼耳子散化裁。

肺經(jīng)伏熱證：小兒為純陽之體，陽熱內(nèi)伏加之外感風(fēng)熱，肺經(jīng)郁熱上犯鼻竅而發(fā)病。梁嫄等[10]借鑒干祖望教授經(jīng)驗(yàn)，自擬涼血祛風(fēng)顆粒（黃芩、辛夷、紫草、茜草、墨旱蓮、烏梅、蟬蛻）治療肺經(jīng)伏熱兼有血分余熱證的兒童AR，結(jié)果顯示有效率、癥狀評(píng)分及中醫(yī)證候積分明顯優(yōu)于西替利嗪對(duì)照組（P＜0.05）。針對(duì)此證型AR，臨床應(yīng)以疏風(fēng)清熱、宣肺通竅為法，采用銀翹散合蒼耳子散加僵蠶、蟬蛻，僵蠶、蟬蛻治外風(fēng)亦兼顧內(nèi)風(fēng)。

2.1.2.2 脾氣虛弱 脾處中央，灌四旁，養(yǎng)九竅。若中焦失運(yùn)，精微不布，濁陰逆上，則會(huì)導(dǎo)致他臟、九竅病變。劉園等[26]提出健脾益氣、補(bǔ)肺固表、祛風(fēng)通竅治法，采用自擬健脾通竅湯（黃芪、白術(shù)、太子參、蒼耳子、白芷、辛夷、細(xì)辛等）聯(lián)合氯雷他定治療肺脾氣虛型AR患兒，結(jié)果顯示聯(lián)合用藥組的炎性因子水平、中醫(yī)證候積分、復(fù)發(fā)率顯著低于單用西藥組（P＜0.05）。

2.1.2.3 腎氣偏衰 《素問·至真要大論》言：“諸寒收引，皆屬于腎……諸病水液，澄徹清冷，皆屬于寒……”陰盛則寒，陽虛生寒，腎氣虛衰，腎陽不足不能運(yùn)化水液，寒飲上泛而發(fā)病。王瑞瑞等[27]通過研究整理高建忠治療AR的臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)了其用《傷寒論》中治療太少兩感證的麻黃細(xì)辛附子湯治療陽虛飲停型鼻鼽療效甚佳，旨在通陽化飲、調(diào)暢氣機(jī)。針對(duì)腎氣偏衰甚至腎陽不足證，臨床應(yīng)以溫腎升陽通竅為法，溫補(bǔ)脾腎之陽氣。陽氣得升，水飲得化，清竅通利。選方以蒼耳子散合真武湯化裁。

2.1.3 從氣血水角度論治 AR病機(jī)復(fù)雜，病程遷延，臨床需從整體出發(fā)，結(jié)合臟腑辨證，動(dòng)態(tài)有機(jī)地權(quán)衡氣血水之間的關(guān)系，分清主次，抓住病機(jī)關(guān)鍵辨證論治。AR早期為肺氣宣降失常，應(yīng)分清寒熱虛實(shí)，調(diào)和氣機(jī)升降，可選小青龍湯、溫肺通竅方[25]、銀翹散合蒼耳子散等。AR中后期出現(xiàn)邪傷正氣、虛實(shí)夾雜證，因肺、脾、腎氣虛，痰濁內(nèi)生，臨床治以健脾化痰或溫脾腎陽以利水，辨證選擇五苓散、葶藶大棗瀉肺湯、苓甘五味姜辛湯、麻黃附子細(xì)辛湯等。AR病程日久，部分患者出現(xiàn)腺樣體肥大、用口呼吸等合并癥，瘀血癥狀明顯，證屬久病入絡(luò)，痰瘀阻絡(luò)，以化痰通絡(luò)兼治氣水為法，多用蒼耳子散及玉屏風(fēng)散合通竅活血湯[19]、桂枝茯苓丸、脫敏湯等化裁。

2.2 中醫(yī)外治法 中醫(yī)對(duì)于兒童AR的治療關(guān)鍵在于扶助正氣、祛風(fēng)通竅，除了內(nèi)服中藥，目前臨床多選中醫(yī)外治法如推拿、針灸、穴位敷貼、鼻部用藥等。中醫(yī)外治法治療AR側(cè)重標(biāo)本兼顧，以期改善過敏體質(zhì)與機(jī)體抗邪能力，減少疾病復(fù)發(fā)。

2.2.1 推拿 推拿治療兒童疾病歷史悠久，在兒科應(yīng)用廣泛，對(duì)呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等疾病療效尤著。荊麗娟等[28]采用邵英教授的鼻炎十二法（起式開天門、鼻局部按摩、通元四穴、雙鳳展翅、掃散膽經(jīng)、點(diǎn)風(fēng)池風(fēng)府大椎、橫擦頭項(xiàng)之交、橫擦項(xiàng)背之交、指擊全頭、拿五經(jīng)、巧拍后枕部、拿肩井）聯(lián)合孟魯司特鈉片、氯雷他定片治療AR患兒，取得與單用西藥治療同樣的效果，但觀察組的癥狀發(fā)作次數(shù)及安全性均優(yōu)于單用西藥，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示在西藥治療基礎(chǔ)上加用推拿治療兒童AR療效顯著，且不良反應(yīng)小，安全性高。

2.2.2 針灸 針灸治療本病具有減輕癥狀、提高患者生活質(zhì)量、減少藥物用量、降低復(fù)發(fā)率等優(yōu)勢(shì)，但因兒童多畏針，治療時(shí)伴疼痛，所以增加了針灸治療兒童AR的推廣難度。撳針、皮內(nèi)針療法，淺刺皮下，進(jìn)針無痛，安全性高，兒童更易接受。黃文嫻等[29]運(yùn)用撳針（雙側(cè)合谷、雙側(cè)肺俞、雙側(cè)風(fēng)池、雙側(cè)迎香、印堂）聯(lián)合西替利嗪治療嬰幼兒AR，將75例患兒分為撳針聯(lián)合西藥組、單用撳針組、單用西藥組，撳針聯(lián)合西藥組總有效率高于其他兩組；治療后撳針聯(lián)合西藥組鼻炎生活質(zhì)量問卷（RQLQ）評(píng)分、視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、癥狀評(píng)分低于其他兩組（P＜0.05），組間嗜酸性粒細(xì)胞比率（EOSR）指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），發(fā)現(xiàn)運(yùn)用撳針聯(lián)合西藥組療效、復(fù)發(fā)率均明顯低于單用西藥組及單用撳針組，提示撳針治療臨床療效顯著，并可有效減少發(fā)病次數(shù)。兒童皮膚嬌嫩，相較于成人經(jīng)絡(luò)腧穴敏感性更強(qiáng)，因此腕踝針淺刺絡(luò)脈亦適用于兒科疾病。余韻詩等[30]用腕踝針聯(lián)合西藥治療AR兒童100例，對(duì)照組根據(jù)指南予以西藥治療，結(jié)果顯示治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；治療后兩組患者組內(nèi)癥狀和體征積分、血清IgE水平均較治療前降低（P＜0.05）；治療后組間比較，治療組癥狀和體征積分、血清IgE水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。隨訪3個(gè)月，治療組復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），提示與單純采用西藥治療相比，加用腕踝針治療兒童AR能更好地改善患兒的臨床癥狀，降低疾病復(fù)發(fā)率。

2.2.3 穴位敷貼 穴位敷貼是常用的中醫(yī)外治方法，具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)氣血運(yùn)行的作用。顧紅娟等[31]對(duì)冬病夏治穴位貼敷聯(lián)合神闕穴閃罐與常規(guī)穴位貼敷治療AR的療效進(jìn)行比較，結(jié)果顯示前者的總有效率高于后者；治療后兩組患者T淋巴細(xì)胞亞群、血清IgE和白細(xì)胞介素（IL）-4、IL-5水平均較治療前明顯改善（P＜0.05），且治療后研究組患者的T細(xì)胞亞群指標(biāo)、干擾素-γ（IFN-γ）水平均高于對(duì)照組（P＜0.05），CD4+/CD8+、IgE、IL-4、IL-5 水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）?？梢?，冬病夏治穴位貼敷聯(lián)合閃罐治療不僅能有效防治兒童AR，還能抑制IgE分泌，通過調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞亞群從而提高機(jī)體免疫力。

2.3 聯(lián)合療法

2.3.1 中藥內(nèi)治與鼻部用藥聯(lián)合 王帆等[32]治療常見的耳鼻喉疾病如AR、腺樣體肥大、鼻出血等，創(chuàng)立了中醫(yī)鼻病序貫療法（SST）外治法，總結(jié)出治療鼻病的十多種具有疏風(fēng)散寒、芳香通竅功效且含有揮發(fā)油成分的藥物（如薄荷、辛夷、魚腥草、鵝不食草等），使用藥物蒸汽熏鼻、藥物蒸餾液點(diǎn)鼻、口服。藥物與上呼吸道黏膜接觸，可促進(jìn)鼻腔黏膜收縮及上呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)，且滴鼻后可使滴鼻液直接作用于鼻后孔的病變部位，有見效快、療效佳、提高患兒用藥依從性、避免手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。

2.3.2 中藥內(nèi)治與穴位貼敷治療聯(lián)合 王巍等[33]采用益氣養(yǎng)陰方（黃芪、南沙參、山藥、地骨皮、黃精等）聯(lián)合穴位貼敷（取雙側(cè)肺俞、膻中、天突、大椎、印堂）治療氣陰兩虛型AR兒童122例，總有效率達(dá)93.44%，優(yōu)于西替利嗪組的70.49%。兩組治療后IgE及IL-4、IL-33、外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（EOS）水平均較本組治療前降低（P＜0.05），且治療組降低更加明顯（P＜0.05），提示益氣養(yǎng)陰方聯(lián)合穴位貼敷可提高兒童氣陰兩虛型AR療效并減輕炎癥反應(yīng)程度，改善患兒免疫功能。

3 小結(jié)與展望

兒童AR是兒科常見病，預(yù)后相對(duì)較好，但本病易復(fù)發(fā)。相較傳統(tǒng)西醫(yī)療法，中醫(yī)治療兒童AR臨床療效可靠、安全性高、復(fù)發(fā)率低、遠(yuǎn)期效果好、治法多樣。如中醫(yī)鼻病序貫療法、撳針、腕踝針等簡(jiǎn)便驗(yàn)廉的治療方式，開闊了AR防治思路，但相較于中醫(yī)內(nèi)治法仍存在問題，如缺乏大樣本的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及高質(zhì)量的研究證據(jù)等。今后應(yīng)進(jìn)一步深入研究，更好地服務(wù)于臨床，為更多患兒減輕病痛。