劉 娟 綜述，張六一 審校

(1.武漢大學(xué)中南醫(yī)院護(hù)理部，湖北 武漢 430000；2.湖南師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410000)

當(dāng)患者出現(xiàn)重要器官功能衰竭、嚴(yán)重創(chuàng)傷或其他有生命威脅的癥狀時(shí)，需收治重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)，待病情穩(wěn)定后返回普通病房，而在一些情況下，部分患者因?yàn)椴∏榉磸?fù)或加重不得不再次進(jìn)入ICU治療，稱為重返ICU[1]。重返ICU的患者存在死亡率較高、預(yù)后不良、住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用增加等問題[2]。近年來，重返ICU的患者數(shù)量呈增長(zhǎng)趨勢(shì)[3]，但目前對(duì)于如何降低患者重返ICU發(fā)生率的研究較少。因此，探討患者重返ICU的發(fā)生情況、影響因素及護(hù)理對(duì)策，對(duì)降低重返ICU發(fā)生率、促進(jìn)患者康復(fù)具有積極意義。本文就這一問題進(jìn)行綜述，為急危重癥患者的治療和護(hù)理提供參考。

1 重返ICU的定義與發(fā)生率

目前對(duì)于重返ICU的定義尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，大部分研究將重返ICU定義為ICU轉(zhuǎn)出后72 h內(nèi)再次進(jìn)入ICU治療[4-5]，還有一些研究將重返ICU定義為48 h內(nèi)或14 d內(nèi)再次轉(zhuǎn)入[6]。

根據(jù)研究人群和地區(qū)的不同，重返ICU 的發(fā)生率差異較大，研究報(bào)告為2.4%～17.8%[3,7-11]，發(fā)生率的差異可能與患者病情有關(guān)，如外科患者重返ICU的發(fā)生率比內(nèi)科患者低[12]。此外，ICU中的病例組合、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員的差異都可能會(huì)影響重返ICU的發(fā)生率[13]。

2 重返ICU的后果

2.1死亡率增加 重返ICU患者的院內(nèi)死亡率為7.0%～41.5%，高于4%～8%的ICU整體死亡率[14]。ROSENBERG等[5]研究表明，重返ICU患者的死亡率是未重返患者的2～10倍，且院外死亡率也較高。

2.2并發(fā)癥增多 NGUYEN等[15]研究表明，重返ICU患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥：長(zhǎng)期機(jī)械通氣(94%)、肺炎(47%)、膿毒癥(26%)、腎衰竭(11%)，這些并發(fā)癥會(huì)導(dǎo)致患者預(yù)后不良，進(jìn)一步增加患者的死亡率。既使患者出院，也會(huì)比未重返ICU患者出現(xiàn)更多或更重的后遺癥，如較差的功能狀態(tài)、肌力降低和Barthel指數(shù)降低[16]。

2.3住院時(shí)間延長(zhǎng)、成本增加 由于患者病情反復(fù)或加重，患者的住院時(shí)間延長(zhǎng)。研究顯示重返ICU的患者總平均住院時(shí)間為51.5 d，是未重返ICU患者的2.5倍[17]。重返ICU患者的住院費(fèi)用也是未重返患者的2倍以上[18]。提示患者的家庭要承受更大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，家庭生活質(zhì)量也可能因此受到影響。

2.4醫(yī)療負(fù)擔(dān)加重 研究顯示，人力資源成本在ICU成本因素中占比最高(55%)，其次為醫(yī)療資源消耗成本(24%)[18]。而重返ICU的患者需要更加密切的護(hù)理，勢(shì)必會(huì)增加醫(yī)療和護(hù)理負(fù)擔(dān)[4]。因此，患者重返ICU造成了醫(yī)院人力成本提高、醫(yī)療資源消耗增加、護(hù)理負(fù)擔(dān)加重。

3 重返ICU的影響因素

3.1直接原因 ROSENBERG等[5]回顧了北美和歐洲33年間關(guān)于患者重返ICU的文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)呼吸和心臟系統(tǒng)并發(fā)癥是最常見的(30%～90%)導(dǎo)致患者再次入住ICU的原因。LIN等[14]研究結(jié)果顯示，呼吸衰竭(48.5%)、急性心肌缺血或心力衰竭惡化(25.3%)、膿毒癥(22.2%)、胃腸道疾病(16.2%)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病(11.1%)是導(dǎo)致患者再入院的直接原因。

3.2重返ICU危險(xiǎn)因素 目前對(duì)于重返ICU危險(xiǎn)因素的探討包括患者病情因素、治療和護(hù)理過程中的危險(xiǎn)因素和管理因素等。

3.2.1患者病情因素 患者病情因素包括年齡過高或過低[19]、低體重或營(yíng)養(yǎng)不良[20]、存在較多的基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病等)、是否急診轉(zhuǎn)入、呼吸衰竭序貫器官衰竭評(píng)分(SOFA)評(píng)分[21]、急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHEⅡ)[22]、較高的器官功能障礙評(píng)分和床旁早期預(yù)警評(píng)分[23]、水電解質(zhì)紊亂[24]等。

3.2.2治療護(hù)理過程中的因素 進(jìn)行機(jī)械通氣、術(shù)中心肺轉(zhuǎn)流持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間、意外再手術(shù)[22]、大量輸血、入ICU前即存在較長(zhǎng)的住院時(shí)間、較長(zhǎng)的ICU住院時(shí)間、入ICU時(shí)使用激素治療[13]、接受了器官移植[19]，以及使用體外器官支持技術(shù)[23]等，是導(dǎo)致患者重返ICU的危險(xiǎn)因素。

3.2.3管理因素 除了患者病情因素之外，管理因素也會(huì)影響患者重返ICU的發(fā)生，如SMITH等[25]研究顯示，夜間轉(zhuǎn)出ICU與后期計(jì)劃外的重返相關(guān)性較大。OFOMA等[26]對(duì)醫(yī)生和護(hù)士的經(jīng)驗(yàn)和看法進(jìn)行了質(zhì)性研究，得出導(dǎo)致ICU患者再入院的因素有疾病的嚴(yán)重程度、過早出院、不明確的護(hù)理目標(biāo)、資源限制、過渡護(hù)理不當(dāng)?shù)?。此外，ICU床位不足也可能導(dǎo)致重返ICU的概率增大[27]。

4 重返ICU的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型

目前國(guó)外常用的重返ICU的預(yù)測(cè)模型有評(píng)分法、列線圖及計(jì)算機(jī)計(jì)算模型，但國(guó)內(nèi)尚缺患者重返ICU的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。

4.1SWIFT評(píng)分 SWIFT評(píng)分由美國(guó)學(xué)者GAJIC等[28]于2008年制定，包括5個(gè)變量：是否急診轉(zhuǎn)入、ICU住院時(shí)間、轉(zhuǎn)出時(shí)的氧合指數(shù)、格拉斯哥昏迷量表評(píng)分和二氧化碳分壓。該評(píng)分可預(yù)測(cè)1周內(nèi)患者重返ICU的風(fēng)險(xiǎn)，使用簡(jiǎn)單，能夠協(xié)助醫(yī)生做出出院決定。

4.2變量風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型 變量風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型由美國(guó)學(xué)者BADAWI等[29]于2012年制定，包括患者特點(diǎn)、手術(shù)診斷、ICU類型、入院診斷類別、ICU接收來源、入住ICU的次數(shù)及天數(shù)、24 h內(nèi)血乳酸值數(shù)量、轉(zhuǎn)出前最后1 d的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，9項(xiàng)最后1 d的生理指標(biāo)等。此模型可預(yù)測(cè)患者48 h內(nèi)再入ICU的風(fēng)險(xiǎn)，但此模型中納入變量較多，人為評(píng)估有一定的難度，需要在計(jì)算機(jī)的輔助下進(jìn)行預(yù)測(cè)。

4.3列線圖模型 MARTIN等[30]開發(fā)了用于預(yù)測(cè)手術(shù)后患者重返ICU概率的臨床列線圖，此預(yù)測(cè)模型包括7種常見的人口學(xué)和生理學(xué)變量：年齡、血尿素氮含量、血清氯含量、血清葡萄糖含量、是否發(fā)生心房顫動(dòng)、是否存在腎功能不全、呼吸頻率。驗(yàn)證性研究顯示能較好地預(yù)測(cè)手術(shù)患者重返ICU的風(fēng)險(xiǎn)。

4.4機(jī)器學(xué)習(xí)算法模型 機(jī)器學(xué)習(xí)算法模型最近幾年發(fā)展較快，如ROJAS等[31]及XUE等[32]建立的算法，是通過機(jī)器學(xué)習(xí)，利用電子病歷獲取患者過去及現(xiàn)在的信息和生命體征，可以直接通過計(jì)算機(jī)計(jì)算出患者重返ICU的風(fēng)險(xiǎn)。這種模型簡(jiǎn)單易行，能夠頻繁地監(jiān)測(cè)患者的各項(xiàng)指征，根據(jù)患者的病情變化產(chǎn)生不同的預(yù)測(cè)，不僅可以獲得比臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)更好的識(shí)別效果，且比SWIFT評(píng)分更敏感，受試者工作特征曲線下面積(AUC)均能達(dá)到70%～80%。

5 護(hù)理對(duì)策

5.1增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)分層管理 回顧性研究發(fā)現(xiàn)，重返ICU的患者中至少有10%是可以預(yù)防的[31]。風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型可以用來預(yù)測(cè)患者重返ICU的概率，以對(duì)患者進(jìn)行分層管理，采取預(yù)防性的治療和護(hù)理措施，會(huì)對(duì)重癥住院患者的結(jié)局產(chǎn)生積極影響。如OFOMA等[33]研究使用SWIFT評(píng)分作為臨床判斷的輔助手段，降低了患者過早轉(zhuǎn)出及7 d重返ICU的發(fā)生率。

5.2護(hù)士主導(dǎo)的重癥監(jiān)護(hù)外展小組和ICU聯(lián)絡(luò)護(hù)士 重癥監(jiān)護(hù)外展小組服務(wù)也稱為重癥監(jiān)護(hù)過渡護(hù)理。大多數(shù)由護(hù)士主導(dǎo)，是目前應(yīng)用最多的降低重返ICU發(fā)生率的干預(yù)措施，包括由ICU護(hù)士成立多學(xué)科隨訪小組、對(duì)ICU轉(zhuǎn)出患者的檢查和評(píng)估、為普通病房護(hù)士提供指導(dǎo)和臨床決策協(xié)助、為患者及家屬提供支持等重癥監(jiān)護(hù)過渡護(hù)理[34]；研究顯示該方式是降低重返ICU發(fā)生率的有益且節(jié)省成本的策略[35]。此外，目前我國(guó)部分醫(yī)院已經(jīng)設(shè)置了ICU聯(lián)絡(luò)護(hù)士，專門負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)出患者的過渡護(hù)理，研究顯示過渡護(hù)理可以降低重返ICU的發(fā)生率和死亡率[36]。但我國(guó)重癥監(jiān)護(hù)外展小組和ICU聯(lián)絡(luò)護(hù)士的研究尚不多見，ICU聯(lián)絡(luò)護(hù)士的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)尚不明確，今后需進(jìn)一步研究和探討。

5.3醫(yī)療應(yīng)急小組(MET)及快速反應(yīng)小組(RRT) MET小組及RRT小組是由ICU主治醫(yī)師、護(hù)士和呼吸治療師或其他成員組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，當(dāng)患者的病情達(dá)到預(yù)先定義的激活標(biāo)準(zhǔn)，普通病房床旁護(hù)士或其他醫(yī)療服務(wù)提供者可以向MET小組及RRT小組進(jìn)行求助，小組需要及時(shí)響應(yīng)，進(jìn)而判斷并啟動(dòng)早期患者復(fù)蘇。研究顯示MET及RRI小組能夠降低重返ICU的發(fā)生率及死亡率[37]。

5.4ICU咨詢服務(wù) MET小組及RRT小組需要消耗大量的醫(yī)療資源，因此，可以在ICU工作人員中設(shè)置專門的ICU服務(wù)專員，為普通病房醫(yī)護(hù)人員提供臨床決策支持。研究結(jié)果顯示，在缺乏專門的應(yīng)急反應(yīng)小組的情況下，實(shí)施ICU咨詢服務(wù)可以降低ICU患者的死亡率和14 d重返ICU的發(fā)生率[38]。

5.5持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施包括優(yōu)化交接流程和針對(duì)轉(zhuǎn)出過渡期的護(hù)理措施，如制定患者交接單和轉(zhuǎn)出警報(bào)表[39]、嚴(yán)格交接班制度和改善交接班質(zhì)量、強(qiáng)化專科護(hù)理知識(shí)、加強(qiáng)與患者及家屬的溝通、設(shè)立ICU轉(zhuǎn)出患者回訪制度[40]等措施。

6 小結(jié)及展望

患者重返ICU可影響患者結(jié)局，引起醫(yī)院醫(yī)療資源消耗增加，如果能夠在一定程度上避免或減少患者重返ICU情況的發(fā)生，對(duì)改善醫(yī)療保健質(zhì)量和促進(jìn)患者康復(fù)都有一定的意義。然而我國(guó)相關(guān)研究較少，缺乏適合本土的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型和早期預(yù)警機(jī)制。在護(hù)理對(duì)策方面的干預(yù)研究也較少，特別是過渡期護(hù)理的相關(guān)組織和措施。因此，今后的工作重點(diǎn)可以向這兩方面努力。