王偉恒，唐國柯，謝孝興，顧 昕，葉曉健，許國華，席焱海△

(1.海軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院脊柱微創(chuàng)中心，上海 200003；2.上海市第一人民醫(yī)院骨科，上海 200080；3.上海交通大學醫(yī)學院附屬同仁醫(yī)院骨科，上海 200336)

脊柱微創(chuàng)是患者的要求，也是脊柱外科的發(fā)展方向，而微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡技術(shù)是微創(chuàng)脊柱外科的一個極致體現(xiàn)[1]。隨著微創(chuàng)脊柱外科的不斷發(fā)展，全內(nèi)鏡技術(shù)因?qū)怪€(wěn)定性影響小，創(chuàng)傷小，住院時間短，術(shù)后恢復快，醫(yī)療負擔低等優(yōu)勢，越來越受到患者及專業(yè)脊柱外科醫(yī)生的關(guān)注。近10年來，隨著微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡手術(shù)理念和手術(shù)器械的迅速發(fā)展，微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡技術(shù)已經(jīng)逐步走向成熟，內(nèi)鏡下已經(jīng)可以完成從單純減壓到鏡下融合的整個過程[2-3]。相較于傳統(tǒng)脊柱外科手術(shù)，微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡手術(shù)從傳統(tǒng)的大體宏觀解剖轉(zhuǎn)變?yōu)槲⒂^局部鏡下解剖，由觸覺反饋強的肉眼操作轉(zhuǎn)變?yōu)橛|覺反饋弱的鏡下操作，由三維視野變?yōu)槎S視野，這就造成了傳統(tǒng)脊柱外科醫(yī)生在脊柱內(nèi)鏡手術(shù)中學習曲線陡峭和延長[4-5]。微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡手術(shù)視頻錄像可通過直接或視頻編輯后播放應(yīng)用于進修醫(yī)生教學培訓。手術(shù)錄像可使學習者以主刀的視角觀看相關(guān)脊柱鏡下解剖及手術(shù)操作步驟，不僅可以克服傳統(tǒng)手術(shù)錄像畫面模糊和晃動等缺點，也更利于學習者快速掌握脊柱內(nèi)鏡的相關(guān)解剖及手術(shù)基本操作步驟。腔鏡手術(shù)視頻錄像在胃腸外科及泌尿外科等領(lǐng)域的教學中已廣泛應(yīng)用，并取得良好效果[6-7]。目前，還缺乏微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡相關(guān)視頻應(yīng)用于教學?；诖耍＼娷娽t(yī)大學第二附屬醫(yī)院脊柱微創(chuàng)中心通過構(gòu)建微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡手術(shù)視頻資源庫，并通過視頻編輯等模式構(gòu)建規(guī)范化、標準化微創(chuàng)腰椎側(cè)路內(nèi)鏡，腰椎后路內(nèi)鏡及頸椎后路內(nèi)鏡手術(shù)視頻教學體系，大大縮短了進修醫(yī)生學習脊柱內(nèi)鏡手術(shù)的學習曲線，規(guī)范化脊柱內(nèi)鏡操作流程，提高進修培訓效果，對于規(guī)范化脊柱內(nèi)鏡手術(shù)的推廣意義重大。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年1—12月在海軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院脊柱微創(chuàng)中心進修的脊柱外科醫(yī)生50名。

1.2方法 采用傳統(tǒng)臨床教學模式基礎(chǔ)上結(jié)合微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡手術(shù)視頻進行臨床教學，平均每周進行2次微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡手術(shù)視頻教學結(jié)合傳統(tǒng)的理論授課和病例討論(每次授課時長約2 h)，授課過程中結(jié)合手術(shù)視頻內(nèi)容對手術(shù)關(guān)鍵步驟及手術(shù)技巧進行重點講解。進修醫(yī)生平均進修2個月，出科時針對微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡手術(shù)的相關(guān)理論和手術(shù)操作進行考核，并通過滿意度調(diào)查表調(diào)查進修醫(yī)生的培訓滿意度情況。

1.2.1微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡手術(shù)視頻內(nèi)容的選擇及錄制 微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡手術(shù)視頻的內(nèi)容包括基礎(chǔ)理論模塊和手術(shù)操作視頻模塊。脊柱內(nèi)鏡基本理論模塊采用教師結(jié)合PPT講解的授課模式進行現(xiàn)場講解或錄播，具體授課內(nèi)容分為脊柱內(nèi)鏡的歷史及發(fā)展，內(nèi)鏡器械、內(nèi)鏡應(yīng)用解剖，內(nèi)鏡適應(yīng)證及禁忌證選擇，內(nèi)鏡術(shù)前評估，內(nèi)鏡手術(shù)通道置入技巧，內(nèi)鏡相關(guān)并發(fā)癥的預防及處理等部分，并對脊柱內(nèi)鏡的相關(guān)基礎(chǔ)理論知識進行講解答疑。微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡手術(shù)視頻分為基本內(nèi)鏡手術(shù)技能教學視頻，腰椎側(cè)路內(nèi)鏡手術(shù)教學視頻，腰椎后路內(nèi)鏡手術(shù)教學視頻，頸椎后路內(nèi)鏡手術(shù)教學視頻，圍手術(shù)期常見并發(fā)癥及處理教學等模塊?；A(chǔ)理論模塊由本科室知名教授進行理論授課。手術(shù)操作視頻模塊由本科室知名教授的脊柱內(nèi)鏡手術(shù)操作過程中錄制的視頻構(gòu)成，錄制內(nèi)容包括腰椎間盤突出癥的側(cè)路及后路內(nèi)鏡治療，腰椎管狹窄癥的側(cè)路及后路內(nèi)鏡治療，神經(jīng)根型頸椎病的頸椎后路內(nèi)鏡治療等脊柱內(nèi)鏡手術(shù)視頻，基本涵蓋了脊柱內(nèi)鏡手術(shù)的所有手術(shù)種類。手術(shù)視頻使用高清內(nèi)鏡設(shè)備錄制，內(nèi)鏡攝像頭將獲得的圖像直接轉(zhuǎn)換為數(shù)字信號，并直接通過USB接口存儲到移動硬盤中。

1.2.2微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡手術(shù)規(guī)范化教學視頻的剪輯及制作 手術(shù)教學視頻要求具備權(quán)威性、簡潔性、實用性等特點[8]，視頻應(yīng)突出手術(shù)流程及關(guān)鍵步驟，鏡下解剖及標志，并對手術(shù)中的難點和易錯點進行重點講解和標記，最大限度地抓住學習者的學習注意力，提高內(nèi)鏡教學效果。手術(shù)過程中直接錄制的原版手術(shù)視頻一般時長較長，其中包含大量的器械準備，術(shù)中止血等術(shù)中必要但影響教學質(zhì)量的片段，且原版視頻缺乏解剖定位及重難點講解等內(nèi)容，無法將手術(shù)的難點和重點突顯出來，造成學習者觀影疲勞，注意力下降，影響教學效果。一部優(yōu)秀的手術(shù)教學視頻，應(yīng)當在控制時長的基礎(chǔ)上，展示整個手術(shù)流程，突出關(guān)鍵步驟、局部解剖、術(shù)中重難點標記、操作技巧等，并保證剪輯視頻的流暢性和緊湊性。作者將海軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院脊柱微創(chuàng)中心科室歷年來脊柱內(nèi)鏡手術(shù)視頻進行整理歸納，選取典型的病例和視頻進行教學視頻剪輯制作。通過會聲會影、PS等視頻剪輯和圖像編輯等軟件對手術(shù)視頻進行剪輯。每個手術(shù)視頻控制在半個小時左右。視頻中對脊柱內(nèi)鏡下解剖及毗鄰關(guān)系進行詳細標注展示，并將實體解剖圖片或示意圖嵌入視頻中，通過對比更充分直觀地展示相關(guān)的鏡下解剖。視頻編輯過程中，對于流程類步驟可以通過調(diào)整播放速度為倍速播放，對于重點和難點通過添加講解文字及音頻等方式進行重難點講解。所編輯展示的手術(shù)視頻包括病例介紹，診療分析，術(shù)中操作(思路、流程、技巧等)，術(shù)后隨訪情況及思考總結(jié)等內(nèi)容。手術(shù)視頻根據(jù)進修醫(yī)生滿意度調(diào)查表和建議進行不斷修改完善。

1.2.3教學方式實踐 教學實踐方面，科室每周組織2次的微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡基礎(chǔ)理論及手術(shù)視頻學習討論交流。討論交流會議由1～2名高年資主治或以上職稱醫(yī)師主持，并進行理論授課和手術(shù)視頻講解。授課順序由理論授課逐步到手術(shù)視頻講解。所有課程每2個月為1個周期進行循環(huán)播放，缺席進修醫(yī)生需進行再次學習。授課期間，進修醫(yī)生可隨時針對理論知識或手術(shù)視頻提出疑惑或問題，由高年資主治或以上職稱醫(yī)師進行答疑和討論。在視頻教學中應(yīng)著重加強進修醫(yī)生對微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡手術(shù)流程、鏡下解剖、手術(shù)重難點、操作技巧等理解和掌握。

1.2.4教學培訓效果評價 教學培訓效果評價分為理論成績和滿意度調(diào)查。理論成績?yōu)檫M修醫(yī)生出科時進行的理論考核。理論考核為閉卷定時考核，考核時間45 min，滿分100分?？己藘?nèi)容主要包括疾病診療分析，脊柱內(nèi)鏡基本理論及認識，內(nèi)鏡術(shù)式選擇，體表定位，鏡下術(shù)野方向，鏡下解剖結(jié)構(gòu)及解剖標記辨認，手術(shù)操作步驟，操作技巧，并發(fā)癥預防及處理等內(nèi)容。學員滿意度調(diào)查表為本科室自主設(shè)計的滿分100分的量化調(diào)查表格，包括診療分析、視頻時間、視頻清晰度、手術(shù)流程、關(guān)鍵步驟、鏡下解剖、術(shù)中重難點、操作技巧、教學指導共10部分滿意度調(diào)查。優(yōu)秀：10分；良好8分；一般6分；較差4分。根據(jù)學員滿意度調(diào)查表的各項目評分情況及建議，對手術(shù)視頻中的內(nèi)容進行不斷優(yōu)化調(diào)整，最終形成一個規(guī)范化、普適化的脊柱內(nèi)鏡手術(shù)教學視頻體系。

2 結(jié) 果

海軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院脊柱微創(chuàng)中心自2018年建立微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡手術(shù)視頻教學資源庫以來，已培訓了200余名進修醫(yī)生，取得良好的培訓效果。通過自行設(shè)計進修滿意度調(diào)查表，并依據(jù)滿意度調(diào)查表不同條目評價分數(shù)及建議情況，不斷改進和更新微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡手術(shù)視頻教學庫，力求其規(guī)范化、全面化、權(quán)威化、普適化。平均為期2個月的進修結(jié)束后，進修醫(yī)生平均出科成績?yōu)?85.77±6.82)分，合格率為100.00%，優(yōu)良率為86.67%。滿意度調(diào)查表結(jié)果顯示，進修醫(yī)生總體滿意度高達(93.20±4.09)分。手術(shù)視頻庫中的內(nèi)容根據(jù)學員滿意度調(diào)查表的各項目的評分情況及建議，進行不斷優(yōu)化調(diào)整，使進修醫(yī)生滿意度不斷提高。2021年后半年的滿意度[(94.67±2.35)分]較前半年[(87.47±2.33)分]顯著提高(P=0.015，n=48)。教學培訓效果非常滿意。超過95%的進修醫(yī)生認為微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡手術(shù)視頻教學資源庫的建立及培訓體系加深了其對微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡手術(shù)的認知與理解，并且有效提高了學習興趣和效率。

3 討 論

3.1傳統(tǒng)教學的不足 近年來，隨著微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡理念和技術(shù)的不斷發(fā)展[1]，脊柱內(nèi)鏡技術(shù)已進入一個嶄新的時代。脊柱內(nèi)鏡不但可以完成傳統(tǒng)的髓核摘除神經(jīng)減壓，而且能夠完成脊柱融合固定等傳統(tǒng)脊柱外科才能完成的操作[9]。微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡技術(shù)在臨床中應(yīng)用越來越普及，是脊柱外科未來的發(fā)展方向之一。但由于微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡技術(shù)和傳統(tǒng)脊柱外科技術(shù)在手術(shù)理念、手術(shù)器械、手術(shù)操作、手術(shù)視野、手術(shù)技巧等方面均存在很大不同，造成初學者的極大不適應(yīng)，其學習曲線陡峭[5,10-11]，早期手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高。這就導致脊柱內(nèi)鏡技術(shù)在以傳統(tǒng)脊柱外科為主的骨科科室內(nèi)的推廣應(yīng)用受到極大限制。在未經(jīng)過規(guī)范化培訓的醫(yī)生早期的臨床病例中，常常出現(xiàn)由于工作通道位置不佳，或者鏡下結(jié)構(gòu)辨認不清導致神經(jīng)損傷等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。目前微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的推廣主要依靠以下途徑：科室派出進修醫(yī)生前往國內(nèi)幾家較大的微創(chuàng)脊柱外科中心進行全面系統(tǒng)的學習，回到本科室后開展相關(guān)技術(shù)，并帶動整個科室脊柱微創(chuàng)內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展。如何在較短的進修學習期間快速掌握脊柱內(nèi)鏡相關(guān)技術(shù)是關(guān)系到微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡技術(shù)傳播的關(guān)鍵。目前國內(nèi)還未形成一套規(guī)范化的微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡技術(shù)培訓體系。針對脊柱內(nèi)鏡學習曲線陡峭的問題，相關(guān)學者提出分解式分階段培訓方法[12],用以培訓脊柱外科醫(yī)生掌握脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的臨床基本技能，并取得一定效果，但存在培訓周期長等問題。本科室嘗試采取以神經(jīng)根阻滯穿刺為基礎(chǔ)培訓，待進修醫(yī)生掌握一定穿刺解剖基礎(chǔ)后再進行微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡技術(shù)操作的培訓模式，雖然可以大大降低早期的學習曲線，但對其鏡下操作內(nèi)容的快速掌握無明顯幫助[13]。有學者研究表明傳統(tǒng)的觀摩手術(shù)和示范手術(shù)雖然對于學習者脊柱內(nèi)鏡技術(shù)掌握最為重要，但培訓效果一般，標準化微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡培訓模式的建立仍然任重道遠[4]。在微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡手術(shù)的實際操作過程中，由于患者麻醉(大部分局部麻醉)、手術(shù)安全或術(shù)者本身因素，往往不能夠?qū)M修醫(yī)生進行細致講解，且鏡下方位及解剖與傳統(tǒng)解剖相差較大，造成觀摩者理解偏差或“只可意會不可言傳”等情況發(fā)生。而且由于手術(shù)室無菌、時間、空間的限制，每臺手術(shù)參觀人數(shù)有限，也阻礙了該技術(shù)的廣泛推廣。因此，現(xiàn)亟需一種適應(yīng)微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡技術(shù)飛速發(fā)展及廣泛推廣的規(guī)范高效培訓模式，以滿足國內(nèi)醫(yī)療領(lǐng)域?qū)ξ?chuàng)脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的迫切需求。

3.2手術(shù)視頻教學的優(yōu)勢 隨著外科微創(chuàng)技術(shù)的不斷進展，微創(chuàng)手術(shù)視頻教學已經(jīng)廣泛地應(yīng)用在普外科、婦產(chǎn)科、泌尿外科、關(guān)節(jié)外科等領(lǐng)域的教學培訓中，并取得良好效果[6,14]。腔鏡或內(nèi)鏡視頻清晰度較高，全程以主刀視野展示手術(shù)全過程，且有放大作用，可以更為清晰地顯示局部解剖結(jié)構(gòu)及周圍毗鄰關(guān)系，直觀地展現(xiàn)手術(shù)的各個細節(jié)，消除了閱讀文字和圖片所帶來的理解偏差，大大提高了手術(shù)演示的效果。手術(shù)視頻系統(tǒng)可以不受空間、時間的限制，在不損害患者利益的前提下反復觀看和廣泛傳播。與多媒體技術(shù)相結(jié)合，將相關(guān)示意圖、圖示、標注、聲音講解等相配合，大大提高了學習者的學習興趣、效率及效果[15]。手術(shù)視頻教學具有對等性和可重復性，但只有通過精心編輯后的規(guī)范化手術(shù)視頻才可以使初學者在最短的時間內(nèi)掌握相關(guān)手術(shù)要點[16]。原版手術(shù)視頻存在時長較長，夾雜準備動作及重復動作，且解剖標識不清，無講解及示意圖等問題，容易造成觀看者注意力降低，興趣下降，學習效率低下。因此合格的手術(shù)教學視頻應(yīng)是經(jīng)過精心剪輯后時長合適的視頻，應(yīng)是在流暢視頻基礎(chǔ)上突出手術(shù)流程及關(guān)鍵步驟、手術(shù)的鏡下解剖標識、操作技巧，并對手術(shù)中的難點和易錯點進行重點講解和標記，最大限度地抓住學習者的學習注意力，提高手術(shù)視頻教學效果。

海軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院脊柱微創(chuàng)中心自2018年起就開始承擔全國各地骨科進修醫(yī)生的脊柱微創(chuàng)技術(shù)培訓任務(wù)，年均培訓骨科進修醫(yī)生50人次。通過不斷探索，總結(jié)出一整套微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡手術(shù)視頻結(jié)合傳統(tǒng)模式的培訓體系，并建立起不斷更新的脊柱內(nèi)鏡手術(shù)教學視頻庫，囊括了脊柱內(nèi)鏡基本理論、基本內(nèi)鏡手術(shù)技能教學、腰椎側(cè)路內(nèi)鏡手術(shù)教學、腰椎后路內(nèi)鏡手術(shù)教學、頸椎后路內(nèi)鏡手術(shù)教學、圍手術(shù)期常見并發(fā)癥及處理等模塊。該視頻庫基本涵蓋了微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡技術(shù)所有相關(guān)培訓內(nèi)容。另外，為不斷完善視頻庫中的培訓內(nèi)容和培訓效果，自行設(shè)計了進修醫(yī)生滿意度調(diào)查表。科室根據(jù)滿意度調(diào)查表的各項目的評分及建議反饋情況，對視頻庫中的內(nèi)容進行不斷優(yōu)化調(diào)整，最終形成一套規(guī)范的、完善的、不斷更新的脊柱內(nèi)鏡手術(shù)教學視頻體系。通過該培訓體系培訓后，進修醫(yī)生平均出科成績達(85.77±6.82)分，合格率為100.00%，優(yōu)良率為86.67%，并且隨著視頻庫的不斷優(yōu)化完善，進修醫(yī)生滿意度不斷提高。超過95%的進修醫(yī)生認為微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡手術(shù)視頻教學資源庫的建立及培訓制度有助于快速掌握微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡技術(shù)相關(guān)知識，進修結(jié)束時已基本掌握該項技術(shù)，但是否可以獨立開展相關(guān)手術(shù)仍需實踐檢驗。

綜上所述，微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡手術(shù)視頻教學培訓體系及視頻資源庫的建立，有助于進修醫(yī)生更加直觀、全面、高效地掌握脊柱內(nèi)鏡的相關(guān)理論知識及手術(shù)操作技巧。該教學方法還能夠通過進修醫(yī)生的反饋，完善資料庫的內(nèi)容，使培訓體系向著規(guī)范化、高效化不斷發(fā)展。但在采用該培訓體系教學過程中，應(yīng)把握手術(shù)視頻與臨床實際操作的關(guān)系，切不可盲目自大，導致“盡信書不如無書”。微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡手術(shù)培訓體系是使培訓者對脊柱內(nèi)鏡技術(shù)有整體的、全面的認知，熟練的內(nèi)鏡手術(shù)操作仍需要大量的脊柱內(nèi)鏡模型操作、尸體標本操作和臨床實踐操作的不斷積累。由于脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的復雜性，每一臺內(nèi)鏡手術(shù)都不盡相同，在個人開展脊柱內(nèi)鏡手術(shù)之初，建議在有經(jīng)驗的醫(yī)生指導下進行相關(guān)操作，逐步平穩(wěn)過渡，縮短學習曲線，使手術(shù)醫(yī)生更快走向技術(shù)的獨立化、成熟化。