吳 浩，鄒文斌，廖 專

(海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科，上海 200433)

近年來(lái)，我國(guó)消化內(nèi)鏡診療技術(shù)快速發(fā)展，特別是內(nèi)鏡逆行膽胰管造影術(shù)(ERCP)、內(nèi)鏡超聲檢查術(shù)(EUS)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)等高級(jí)內(nèi)鏡診療技術(shù)的推廣應(yīng)用極大拓展了消化疾病的診療方式，使很多過(guò)去診斷不明、治療創(chuàng)傷大的疾病得到了明確診斷及微創(chuàng)治療[1]。然而，與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)消化內(nèi)鏡培訓(xùn)相對(duì)滯后，消化內(nèi)鏡醫(yī)師資源嚴(yán)重缺乏，每百萬(wàn)人口擁有消化內(nèi)鏡醫(yī)師僅19人，遠(yuǎn)低于日本的132人，且地域分布明顯不均，消化內(nèi)鏡醫(yī)師數(shù)量不能滿足人民群眾對(duì)于高質(zhì)量消化內(nèi)鏡診療的需求[2]。因此，積極探索高效的消化內(nèi)鏡醫(yī)師培訓(xùn)模式，建立成熟的培訓(xùn)體系，進(jìn)而培養(yǎng)出大批優(yōu)秀的消化內(nèi)鏡專業(yè)人才至關(guān)重要。

消化內(nèi)鏡醫(yī)師培訓(xùn)依據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容不同可分為初級(jí)培訓(xùn)與高級(jí)培訓(xùn)，前者主要為胃腸鏡基本操作訓(xùn)練，后者包括ERCP、EUS及ESD等復(fù)雜內(nèi)鏡技術(shù)的教學(xué)。傳統(tǒng)的師徒式教學(xué)模式?jīng)]有固定的培訓(xùn)課程，學(xué)員學(xué)多少完全取決于師傅教多少，培訓(xùn)結(jié)束后缺少能力評(píng)估的客觀指標(biāo)，導(dǎo)致學(xué)員水平參差不齊，不能滿足當(dāng)代消化內(nèi)鏡人才培養(yǎng)的需求，內(nèi)鏡培訓(xùn)模式的發(fā)展創(chuàng)新勢(shì)在必行[3]。

本院消化內(nèi)鏡中心是亞太地區(qū)最大消化內(nèi)鏡培訓(xùn)中心之一，積累了豐富的消化內(nèi)鏡培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)，建立了“五步七評(píng)法”等一系列實(shí)用性強(qiáng)、標(biāo)準(zhǔn)高的消化內(nèi)鏡培訓(xùn)模式，為全國(guó)各地醫(yī)院培養(yǎng)了大批消化內(nèi)鏡專業(yè)人才[4-5]。本中心在培訓(xùn)學(xué)員消化內(nèi)鏡技術(shù)的同時(shí)，著重培養(yǎng)其臨床診療思維，通過(guò)基于病例討論的教學(xué)查房幫助學(xué)員構(gòu)建完整的消化內(nèi)鏡術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后知識(shí)體系，有利于學(xué)員利用消化內(nèi)鏡診療知識(shí)及技術(shù)更好地解決患者病痛。

1 教學(xué)實(shí)施

1.1組織形式 本教學(xué)活動(dòng)每周組織1次，時(shí)長(zhǎng)2～3 h。教學(xué)地點(diǎn)位于多功能教室，設(shè)有大屏幕顯示屏，可投影病歷系統(tǒng)、影像系統(tǒng)、內(nèi)鏡中心系統(tǒng)等圖文資料，利于病例臨床信息的全面展示。參加教學(xué)查房的人員包括學(xué)科專家、臨床一線醫(yī)生、消化內(nèi)鏡學(xué)員等，此外影像學(xué)檢查在消化系統(tǒng)疾病的診斷中發(fā)揮重要作用，本中心的教學(xué)查房特邀影像科專家指導(dǎo)閱片，將影像學(xué)教學(xué)融入消化內(nèi)鏡培訓(xùn)中，培養(yǎng)學(xué)員的全面診療能力。在教學(xué)中學(xué)科專家主要針對(duì)具有教學(xué)意義的典型病例及診療尚存疑問(wèn)的病例進(jìn)行討論及教學(xué)查房，挑選的病例數(shù)量一般為10個(gè)左右，在保證教學(xué)質(zhì)量的前提下盡可能為學(xué)員提供豐富的病例進(jìn)行學(xué)習(xí)。

1.2病例選擇 臨床病例是教學(xué)的基礎(chǔ)，所選病例既要反映消化內(nèi)鏡診療的一般規(guī)律，能夠讓學(xué)員將所學(xué)消化內(nèi)鏡技術(shù)與病例的常規(guī)診療結(jié)合起來(lái)，同時(shí)又要存在難點(diǎn)問(wèn)題，以此提升教學(xué)深度，培養(yǎng)學(xué)員對(duì)復(fù)雜病例的診療能力。本中心的教學(xué)病例由科室專家精心挑選，病例種類包括疑難病例、典型病例及內(nèi)鏡復(fù)雜操作病例，涉及內(nèi)鏡技術(shù)包括ERCP、EUS、ESD、小腸鏡、胰管結(jié)石體外振波碎石術(shù)等，基本達(dá)到了主流消化內(nèi)鏡技術(shù)的全覆蓋。所選病例在討論前均已完善相關(guān)檢驗(yàn)、檢查，以便專家進(jìn)行討論及教學(xué)。

1.3教學(xué)過(guò)程 基于病例討論的教學(xué)查房主要包括專家對(duì)病例診治一般規(guī)律的總結(jié)，對(duì)診療過(guò)程中的重難點(diǎn)進(jìn)行剖析，對(duì)消化內(nèi)鏡診治發(fā)展規(guī)范及前沿進(jìn)行梳理，對(duì)尚未解決的問(wèn)題進(jìn)行討論等教學(xué)內(nèi)容。每個(gè)討論病例首先由一線臨床醫(yī)生進(jìn)行病史匯報(bào)，重點(diǎn)歸納患者的現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、有陽(yáng)性意義的體格檢查及檢驗(yàn)、檢查結(jié)果等。接著由上級(jí)醫(yī)生進(jìn)行補(bǔ)充說(shuō)明，著重指出該病例診療過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)或遇到的問(wèn)題。臨床醫(yī)生匯報(bào)結(jié)束后，影像科專家依據(jù)CT、MRI等檢查對(duì)疾病做出初步診斷，并講解診斷依據(jù)?？剖覍＜医Y(jié)合患者病史、檢驗(yàn)結(jié)果、檢查結(jié)果及內(nèi)鏡診療圖像等對(duì)患者的診斷及治療方案進(jìn)行充分討論。最后由病區(qū)主任進(jìn)行歸納總結(jié)，對(duì)下一步診療進(jìn)行指導(dǎo)，對(duì)診療過(guò)程中需要注意的問(wèn)題進(jìn)行講解。

本中心討論教學(xué)的主要內(nèi)容為胰腺、肝膽、消化道等部位疑難危重病例的診斷及內(nèi)鏡治療，包括胰腺占位診斷及內(nèi)鏡治療、重癥胰腺炎及其并發(fā)癥的綜合診治、慢性胰腺炎的內(nèi)鏡微創(chuàng)治療、胰腺囊性病變的內(nèi)鏡診治、消化道術(shù)后患者的ERCP治療、消化道早癌的內(nèi)鏡診治等。此外學(xué)科專家還會(huì)針對(duì)診療過(guò)程中遇到的具體問(wèn)題進(jìn)行分析解答，如胰腺占位是否有必要多次行EUS穿刺活檢、ERCP附件嵌頓的處理辦法、食管ESD術(shù)后狹窄的預(yù)防及處理等，以此幫助學(xué)員提高解決實(shí)際問(wèn)題的能力?；诓±懻摰慕虒W(xué)查房聚焦疾病診療，將內(nèi)鏡技術(shù)貫穿于疾病的診治中去，著重講授消化內(nèi)鏡如何在具體病例的診療中發(fā)揮重要作用。

另一方面，學(xué)科專家教導(dǎo)學(xué)員需時(shí)刻心系患者，選擇最優(yōu)診療方案，避免僅專注于學(xué)習(xí)消化內(nèi)鏡技術(shù)，忽略了診療技術(shù)的服務(wù)主體始終是患者。此外強(qiáng)調(diào)醫(yī)療安全的重要性，幫助學(xué)員強(qiáng)化認(rèn)識(shí)，掌握消化內(nèi)鏡診療相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防及處置方法，達(dá)到安全有效的診療目的。

2 教學(xué)效果

學(xué)科專家以國(guó)內(nèi)外最新指南為基礎(chǔ)、依托自身豐富臨床經(jīng)驗(yàn)、結(jié)合領(lǐng)域發(fā)展前沿，以病例討論的模式為內(nèi)鏡學(xué)員講授了消化內(nèi)鏡在臨床疾病診治中的應(yīng)用，引導(dǎo)學(xué)員從“技術(shù)為中心”到“臨床思維與技術(shù)并重”上來(lái)。學(xué)員們普遍認(rèn)同此種教學(xué)模式，學(xué)習(xí)積極性高，以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式提高了學(xué)員對(duì)知識(shí)的接受度，尤其是對(duì)于如何利用消化內(nèi)鏡診斷疑難病變、消化內(nèi)鏡治療疾病的適應(yīng)證及禁忌證等方面有了更加直觀深刻的認(rèn)識(shí)。

3 分析和討論

消化內(nèi)鏡診療具有很強(qiáng)的專業(yè)性，學(xué)員需要經(jīng)過(guò)系統(tǒng)規(guī)范的培訓(xùn)，才能逐步勝任消化內(nèi)鏡工作[6-7]。目前針對(duì)內(nèi)鏡受訓(xùn)者的教學(xué)及能力評(píng)估主要集中于技術(shù)層面，包括內(nèi)鏡操作例數(shù)、ERCP插管成功率、EUS引導(dǎo)下細(xì)針穿刺成功率等，學(xué)員達(dá)到規(guī)定的條件后予以資質(zhì)認(rèn)證[8]。消化內(nèi)鏡醫(yī)生不僅要有“一雙巧手”，還需具備縝密的臨床思維及完備的臨床能力，這樣才能真正做好消化內(nèi)鏡的診療工作。

教學(xué)查房是臨床教學(xué)中的重要一環(huán)，是將基礎(chǔ)理論聯(lián)系臨床實(shí)際的重要方式[9]。教學(xué)查房通過(guò)教員對(duì)病例診療的完整梳理，可進(jìn)一步激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)熱情、提高臨床實(shí)際分析解決問(wèn)題的能力[10]。近年來(lái)隨著多媒體技術(shù)的發(fā)展，綜合應(yīng)用多種教學(xué)形式可進(jìn)一步提高教學(xué)查房的效果[11]。本中心將教學(xué)查房結(jié)合到消化內(nèi)鏡培訓(xùn)中來(lái)，充分運(yùn)用多媒體教學(xué)模式，將患者的影像學(xué)檢查圖像、內(nèi)鏡檢查圖像等資料完整地展示，消化科及影像科專家針對(duì)病例進(jìn)行深入淺出地講解，培養(yǎng)學(xué)員從診斷到治療，從術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作再到術(shù)后處理的完整的臨床能力。

病例討論式教學(xué)有助于調(diào)動(dòng)學(xué)員積極性，進(jìn)一步加深學(xué)員對(duì)臨床診療的理解，尤其是疑難病例討論能夠幫助學(xué)員擴(kuò)大知識(shí)面，積累臨床經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)有助于規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。本中心將病例討論融入教學(xué)查房，可以為學(xué)員提供多種診療思路、拓寬視野，同時(shí)通過(guò)不同診療思維的碰撞，能夠進(jìn)一步加深學(xué)員對(duì)疾病診療的理解。

消化內(nèi)鏡培訓(xùn)時(shí)間往往有限，在幾個(gè)月的學(xué)習(xí)時(shí)間里，傳統(tǒng)的“一對(duì)一”教學(xué)模式受專家收治患者的數(shù)量及病種所限，很難為學(xué)員提供充足完備的病例予以學(xué)習(xí)。本中心采取的基于病例討論的教學(xué)查房打破了師徒模式的局限，依托科室豐富的病例資源，由各專家精心挑選查房病例，為學(xué)員打造了多維度、涵蓋多病種的學(xué)習(xí)資源，有助于學(xué)員通過(guò)“多看、多聽、多學(xué)”快速提升診療水平。

消化內(nèi)鏡學(xué)員通常在一個(gè)學(xué)習(xí)周期內(nèi)僅研習(xí)一項(xiàng)內(nèi)鏡技術(shù)，而消化疾病的診療往往需要運(yùn)用多種消化內(nèi)鏡診療方式，例如有些膽管結(jié)石患者需要EUS及ERCP的聯(lián)合診治，消化道黏膜下病變的診療需要EUS聯(lián)合ESD實(shí)施，ERCP膽管或胰管引流難以成功的病例可以嘗試EUS治療等。本中心采取的基于病例討論的教學(xué)查房突破了單一消化內(nèi)鏡技術(shù)教學(xué)的局限，幫助學(xué)員完善多種消化內(nèi)鏡診療思路，提升對(duì)消化內(nèi)鏡整體診療生態(tài)的認(rèn)知，更好地利用臨床知識(shí)及內(nèi)鏡技術(shù)為患者解除病痛。

在消化內(nèi)鏡教學(xué)中融入基于病例討論的教學(xué)查房，有助于激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)熱情，加速臨床知識(shí)的積累，幫助學(xué)員掌握規(guī)范的消化內(nèi)鏡診療流程，提升疑難病例的診治能力，熟悉消化內(nèi)鏡診療的最新進(jìn)展，將學(xué)員培養(yǎng)成為“用手、用腦、用心”的優(yōu)秀消化內(nèi)鏡專業(yè)人才。