陳仁壽

中藥毒性的概念與內(nèi)涵十分復(fù)雜，既包含了現(xiàn)代藥學(xué)意義上的毒理毒性，即使用后容易引起的毒性反應(yīng)，又包含了古代文獻中稱的“毒”性，即中藥之所以成為中藥，區(qū)別于普通的天然物質(zhì)，是因其具有特殊的偏性，這樣的偏性在古代文獻中稱之為“毒性”。如《淮南子·修務(wù)訓(xùn)》載曰“（神農(nóng)） 嘗百草之滋味，水泉之甘苦，令民知所避就，當(dāng)此之時，一日而遇七十毒?！保?］這里所說的“毒”就是指藥物的偏性，即可以治病的植物，同時也包括一些可能引起中毒的植物或礦物，從而逐漸成為可以治療的中藥。

中藥毒性是中藥藥性的主要組成之一，其與氣味和歸經(jīng)一樣，與中藥的功能主治有密切的關(guān)系，同時也是認識中藥藥效的主要方面。但如果使用不當(dāng)，或中藥毒性過大，則容易引起人體的毒性反應(yīng)。因此，中藥毒性涉及對人體是否安全的問題，故而長期存在著爭議，并因為對中藥毒性認識不夠全面或僅從現(xiàn)代藥理毒理角度來認識并看待中藥毒性問題，導(dǎo)致很多人反對中醫(yī)藥或不敢使用中藥來治療疾病，出現(xiàn)“談毒色變”的現(xiàn)象，這樣十分片面。而源自天然動物、植物、礦物的中藥與現(xiàn)代化學(xué)藥物本質(zhì)上有很大差別，因此不能以現(xiàn)代藥理毒理來看中藥的毒性，應(yīng)當(dāng)從多角度、多視野研究毒性本草［2］?；诖耍疚脑诔浞至私庵兴幎拘詢?nèi)涵和本質(zhì)的基礎(chǔ)上，認識中藥毒性和合理使用毒性中藥，以期減少因使用中藥不當(dāng)而引起的不良反應(yīng)。

1 中藥毒性的本質(zhì)

1.1 中藥毒性是中藥藥性的主要組成之一

中藥藥性的內(nèi)涵十分豐富，有四氣、五味、歸經(jīng)、毒性、升降沉浮、厚薄、輕重、緩急、色臭、形體等［3］。毒性是中藥藥性的重要內(nèi)涵之一，其與氣味和歸經(jīng)一樣，被現(xiàn)代臨床中藥學(xué)所重視，并納入教材范圍，而其他在古代文獻中經(jīng)常記載的藥物厚薄、輕重、緩急、色臭等藥性已被現(xiàn)代臨床中藥學(xué)所忽視。所以，毒性在中藥的特性中十分重要，對中藥毒性的認識也是伴隨著中藥的起源而來，至今依然被中藥學(xué)所重視?？梢哉f離開了毒性談中藥的藥性是不全面、不完整的。

每一種中藥藥性如氣味、歸經(jīng)、升降、毒性等，都是從不同的角度反映中藥的特性。中藥的毒性起初主要是指藥物的偏性，是指藥物之所以可以治病的根本原因，后又認識到具有對人體產(chǎn)生危害的毒性，關(guān)鍵在于如何應(yīng)用。而由于偏性的程度不同，對人體的影響或傷害程度不同，現(xiàn)代常常將使用后容易引起毒性反應(yīng)的中藥稱之為“有毒中藥”或“毒性中藥”，而實際上中藥的毒性不僅是指有毒中藥對人體的危害，還包含了所有藥物的偏性及其可能對人體引起不良反應(yīng)。因此，可以說偏性是中藥毒性的主要本質(zhì)。

1.2 中藥毒性是中藥藥效的主要基礎(chǔ)之一

毒性是中藥藥性的內(nèi)涵之一，其與“氣”和“味”一樣，也是中藥能夠治病的特性之一。目前，對中藥毒性存在2種相反的觀點，一種觀點認為“是藥三分毒”，認為中藥的毒性是永遠存在的，常常引起人們對中藥使用的忌諱，擔(dān)心其毒性對人體的危害。需要注意的是，這里所謂的“毒性”，通常被理解為中藥中含有毒性成分，對人體具有毒性作用，因而有人提出要慎用或忌用所有中藥。另一種觀點認為中藥無毒，十分安全，而持這樣觀點者，通常認為中藥不像西藥那樣具有毒性，可以完全放心使用，甚至有的人認為所有的中藥對人體都具有滋養(yǎng)作用。2種觀點均具有片面性。認為“是藥三分毒”者，如果只是認為中藥均有偏性，能治病療疾，且具備傳統(tǒng)意義上的偏性（毒性），則無可厚非；但如果是認為所有中藥均含有現(xiàn)代藥學(xué)意義上的毒理毒性，則與事實不符。相反，如果認為中藥皆安全無毒，則會忽略中藥的毒性，不關(guān)注其對人體不利的一面，而任意使用中藥。任何中藥，不論是否有現(xiàn)代意義上的毒性，均具有一定的偏性，如果長期或過量使用，或藥不對證，均會引起身體的不適。有的不適情況雖然并非是中毒反應(yīng)，如惡心、嘔吐、泄瀉等，也要引起注意。有些中藥的不良反應(yīng)停藥即能消除，也屬于毒性引起的毒副作用范圍。因此，忽視中藥毒性或過度擔(dān)心中藥毒性，這2種片面的觀點均不可取。

中藥離開了偏性，就缺少了中藥起效的主要基礎(chǔ)，也就不能起到治療疾病的效果。從中藥的起源可以看到，中藥從大量的“百草”中被區(qū)分開來，尤其是與食物進行區(qū)分，就是因為其具有一定的偏性（毒性），可以糾正人體的偏盛偏衰，這就是一個明顯的例證。

1.3 中藥毒性是中藥起效的主要原因之一

食物主要用以補充人體機能必需的營養(yǎng)成分，而中藥主要用以糾正人體的偏盛偏衰，從而達到一定的效果。起效過程中，除了原來病態(tài)的身體狀態(tài)得到改善或恢復(fù)外，同樣機體也會產(chǎn)生一定的反應(yīng)，而這種表現(xiàn)有時正是一種中藥起效反應(yīng)。然而起效也存在著一個度的問題，適度起效一般不會表現(xiàn)身體不適，而過度起效則會導(dǎo)致身體出現(xiàn)不適癥狀。如原有的病癥表現(xiàn)雖然得到改善或消除，但還可能出現(xiàn)身體的其他不適感或癥狀，這都是中藥毒性在使用過程中出現(xiàn)的“毒性”反映。

古代文獻中所記載的用藥反應(yīng)中，很多都源于中藥的偏性（毒性）。服用后起效與毒性反應(yīng)往往相伴而生，如中醫(yī)常說的藥后“瞑眩反應(yīng)”，通常是指服藥物后出現(xiàn)腸胃不適、頭暈頭重、身體烘熱等表現(xiàn)，常被認為是藥物起效的標(biāo)志。如《尚書》曰：“藥不瞑眩，厥疾弗瘳”，認為如果服藥后沒有產(chǎn)生頭暈、眩冒等癥狀，則痼疾難以愈合。但筆者認為“暝眩反應(yīng)”實際上有時是藥物出現(xiàn)毒性反應(yīng)的開始，或也可以理解為藥物的起效與出現(xiàn)毒性反應(yīng)往往同時產(chǎn)生，因此可以說“瞑眩反應(yīng)”是藥物起效和出現(xiàn)毒性反應(yīng)的重要標(biāo)志。這個時候中醫(yī)在用藥上則強調(diào)要“中病即止”，即藥物一旦起效就應(yīng)立刻停藥，如果繼續(xù)服藥，則會產(chǎn)生嚴(yán)重的毒性反應(yīng)，這也正是中藥具有一定毒性的緣故。

中藥毒性的效用還表現(xiàn)在對一些疑難病和重大疾病有特殊的治療作用，或一些疑難和重大疾病必須使用毒性較猛的中藥治療才能起效，此即所謂的“以毒攻毒”，這也是中藥毒性的特殊效用。如機體陽虛過甚或亡陽證，則必須用大辛大熱的附子配以人參服用。漢代張仲景的《傷寒雜病論》中有很多經(jīng)方用以治療急難重病，其中就有很多使用了毒性較大的中藥（如附子、半夏、巴豆、商陸等）?，F(xiàn)代臨床很多老中醫(yī)在治療一些急難重病時，往往還會加大劑量使用有毒中藥，并在臨床取得了較明顯的療效，特別是在治療癌癥中，大量的有毒動物、礦物藥被使用，如大劑量的有毒動物藥（如全蝎、蜈蚣、水蛭）治療惡性腫瘤［4］；再如砒石毒性較大，其主要成份三氧化二砷（As2O3），用以治療白血病［5］，引起國內(nèi)外醫(yī)學(xué)專家的廣泛重視，并證實具有較明顯的療效?！耙远竟ザ尽比〉门R床效果，是中藥毒性藥效的主要反映，表明了中藥具有毒性，既是起效的原因也是起效的結(jié)果，提示臨床上應(yīng)重視毒性中藥的使用。由此提出用好用對有毒中藥是提高中醫(yī)藥臨床療效的重要基礎(chǔ)。

1.4 中藥毒性是中藥不利于人體的客觀因素之一

物質(zhì)皆有兩面性，中藥的毒性尤其如此。毒性是中藥能夠起效的基礎(chǔ)和根本，必須巧妙地用好用對，同時無論是藥物的偏性還是毒性，在臨床使用中既要中病即止，也要量效適當(dāng)，更要對證（癥）使用。如果過量或過久使用，或藥不對證（癥），則必然會產(chǎn)生對人體不利的毒性反應(yīng)。使用中藥特別是有毒中藥出現(xiàn)不良反應(yīng)是臨床常見現(xiàn)象，相關(guān)臨床試驗的報道很多，尤其近年來關(guān)于中藥引起的不良反應(yīng)癥狀或顯示肝腎等臟器損傷的報道較常見。雖然有的報道并非完全客觀，甚至有夸大的成分，但這種毒性反應(yīng)案例卻是真實存在的。如制何首烏因炮制不規(guī)范，出現(xiàn)肝損傷［6］；長期使用關(guān)木通，易引起腎衰等［7］，皆是客觀存在的案例。臨床上因使用人參出現(xiàn)“上火”而流鼻血、用生石膏過量引起“中寒”胃痛等，臨床經(jīng)?？梢娺@些中藥毒性反應(yīng)，提示醫(yī)生應(yīng)重視藥物的毒性，對長期服用中藥的患者應(yīng)及時關(guān)注其用藥后的反應(yīng)和身體狀況，最好能做到定期做一些血常規(guī)、肝腎功能等檢查，以便及時發(fā)現(xiàn)中藥毒性對機體的不利影響。

1.5 中藥毒性是中藥呈動態(tài)可變性的主要方面之一

中藥的毒性與其他特性一樣不是一成不變的，而是動態(tài)可變的［8］。中藥的毒性與劑量存在正相關(guān)系，用藥劑量越大，毒性越大；反之，用藥劑量越小，毒性越小。因此，在臨床使用上要根據(jù)毒性程度的不同，選取適當(dāng)?shù)膭┝浚缍拘栽酱蟮乃幬?，使用劑量宜越小，正如《素問·五常政大論》中云：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無毒治病，十去其九。谷肉果菜，食養(yǎng)盡之；無使過之，傷其正也。”［9］指出中藥的毒性對人體的傷害與用量密切相關(guān)，在使用時毒性越大的藥物用量宜越少。并指出治療上最好用谷物、肉類、水果、蔬菜調(diào)養(yǎng)人體，不可過度使用具有毒性的中藥而傷害人體正氣，正所謂“藥治不如食治”也。這一理論為安全使用中藥提供了啟示，即要從藥物劑量上控制毒性，避免或減輕對人體的不利影響。

除了可以從劑量上控制中藥毒性以外，還可以使用其他方法減輕毒性。炮制方法是最常用的減毒技術(shù)，如何首烏生品有毒，但經(jīng)過“九蒸九曬”炮制后則基本沒有毒性；生半夏毒性較大，使用姜、礬等物質(zhì)炮制后毒性明顯減少［10］?？梢?，炮制方法是減少或控制中藥毒性的重要手段，這也是中藥在發(fā)展過程中的重大發(fā)明與發(fā)現(xiàn)。

臨床上有毒中藥還可以通過配伍其他藥物共同使用來抑制毒性，并能達到增效減毒的作用，如生姜抑制半夏毒、羊血解雷公藤毒等［11］。再如中藥方劑中，一些專為減輕其他藥物的毒性而設(shè)的“藥引”，如甘草、大棗等，在方劑配伍中最為常用，其目的就是為了調(diào)和諸藥，減輕復(fù)方中其他中藥的毒性。

可見中藥的毒性是屬于動態(tài)可變的，可以通過使用一些方法達到減毒的目的。了解中藥毒性的減毒與控毒方法，是用好毒性中藥，減少不良反應(yīng)的重要手段。

2 中藥毒性的合理使用原則

2.1 從中醫(yī)角度認識中藥毒性

從以上分析可以看出，中藥毒性有其獨特的內(nèi)涵，不能僅用現(xiàn)代藥學(xué)的毒性理論對中藥毒性進行解讀和認識。毒性是中藥本身所具有的特質(zhì)，是一種客觀存在，中藥因為具有了偏性，才有治療疾病的效果與能力。中藥毒性對人體具有雙重作用，既能治病，也能致病。因此，應(yīng)當(dāng)客觀地看待中藥毒性，既不能否定，也不能忽視。

對比古今藥學(xué)對毒性的認識，可以看出中醫(yī)學(xué)對藥物毒性非常重視。最初是將毒與藥同等看待，認為藥即是毒，毒即是藥。本草文獻在記述藥物時，首先會指出藥物是否有毒，是小毒還是大毒，即使一些“無毒”藥物，也會論述其使用過程中的禁忌?，F(xiàn)代的化學(xué)藥物大多具有毒性，但并不是在最前面標(biāo)明其有毒，而只是在藥物不良反應(yīng)和使用注意事項部分提出可能會產(chǎn)生的毒性反應(yīng)，希望引起使用者注意。因此，通過先后順序來看，傳統(tǒng)中醫(yī)更加重視藥物的毒性與毒性作用。但中藥毒性內(nèi)涵與現(xiàn)代藥物學(xué)上的毒性概念不盡相同，雖有一定的關(guān)聯(lián)性，又不可以等同看待?；诖?，提示認識中藥的毒性應(yīng)從中醫(yī)的角度與思維出發(fā)，用中醫(yī)學(xué)、中藥學(xué)的方法研究和利用中藥毒性。

2.2 利用中藥毒性的價值

通過對中藥毒性的本質(zhì)分析可以知道，在中藥學(xué)研究中，對毒性理論與實踐的認識非常有價值。適當(dāng)?shù)闹兴幎拘允羌m正人體偏盛偏衰的基礎(chǔ)，其特性（如四氣、五味、歸經(jīng)、升降、沉?。┩ㄟ^內(nèi)服或外用方法，使人體吸收藥物中的毒性，調(diào)整機體出現(xiàn)的陰陽失衡和臟腑失常，從而達到消除病態(tài)、改善癥狀、恢復(fù)機體功能的目的。

中醫(yī)認為，人體所患疾病中，很多與“毒”有關(guān)?；蛞蚋惺芡鈦硇岸荆ㄈ缫叨?、癘氣等），或因毒邪內(nèi)侵（如蛇蟲咬傷），或因惡病、毒聚（如多種腫瘤疾病，皆為癌毒瘀積）。這些與毒相關(guān)的疾病，可以采取“以毒攻毒”的方法，以達到毒去正復(fù)的效果。

為此應(yīng)充分了解中藥毒性的本質(zhì)，客觀地看待中藥毒性，科學(xué)認識中藥毒性的利與弊端，巧妙利用有毒中藥的效用，發(fā)揮其臨床價值。如國醫(yī)大師朱良春擅用蟲類藥和草木藥的有毒中藥（如黃藥子、生半夏、蜈蚣、全蝎等）辨治惡性淋巴瘤［12］；國醫(yī)大師周仲瑛提出癌毒理論，使用全蝎、蜈蚣、蟾蜍、蜂房、馬錢子、紅豆杉等毒性中藥，辨治乳腺癌等多種惡性腫瘤［13］，均是目前臨床擅用有毒中藥治療疑難雜病的有效例證，值得我們學(xué)習(xí)與借鑒。

2.3 避免毒性中藥的濫用

中藥毒性有其有利的一面，也有其不利的一面。因此，在臨床上要善于運用中藥毒性的優(yōu)勢而避其不利。如對證或?qū)ΠY使用中藥是關(guān)鍵，將中藥的毒性用對了，則用藥后很少會出現(xiàn)毒性反應(yīng)，即使是一些有毒或大毒中藥，只要辨證正確、藥證相符、劑量恰當(dāng)，并做到中病即止，臨床上也就很少出現(xiàn)明顯的毒性反應(yīng)。同時，對于毒性較大的中藥不可以輕易使用，防止其對人體的傷害。如有較高含量腎毒性成分馬兜鈴酸的中藥（如關(guān)木通、廣防己、青木香等毒性中藥），目前《中華人民共和國藥典》不再收載，臨床上更應(yīng)慎用或禁用。對于一些輕病輕癥，盡量不使用毒性較大的中藥。遇到必須使用大毒中藥者，也一定要慎用，盡量從小劑量開始，隨時觀察用藥后的反應(yīng)，并及時關(guān)注患者服藥的反應(yīng)。服藥期間一旦出現(xiàn)身體不適的癥狀，必須認真分析原因，必要時及時停藥或調(diào)整用藥，并及時給予針對臨床毒性反應(yīng)表現(xiàn)的干預(yù)治療。如制附子的使用，目前臨床上有的醫(yī)生喜歡較大劑量使用，以達“扶陽”作用，但因其所含有的烏頭堿、次烏頭堿等生物堿毒性較大，容易造成人體神經(jīng)與心臟的損害，因此必須嚴(yán)格控制劑量，如果必須增加劑量使用時，也需從小劑量開始，且做到先煎和久煎。

2.4 掌握中藥毒性的消減方法

中藥毒性并非一成不變，通過適當(dāng)?shù)姆椒ㄊ强梢愿淖兒妥兓模貏e是一些毒性較大的中藥，通過炮制方法、減量使用、配伍他藥可以起到消除或減輕毒的作用。近幾年大量的中藥毒性反應(yīng)報道中，有毒中藥超量使用是主要原因之一，因此控制或減輕劑量是消除毒性反應(yīng)的重要用藥思路，臨床上不可盲目或隨意使用大劑量，要認真研究和學(xué)習(xí)毒性中藥的量效關(guān)系，選用適當(dāng)?shù)乃幬飫┝?，達到治病的效果。

臨床上使用中藥后出現(xiàn)毒性反應(yīng)報道，較多是因中藥品種的錯誤使用所致，因此一定要做到中藥基原的正確使用，不可隨意使用同名中藥替代品。炮制方法是中藥減毒的主要手段，炮制工藝的質(zhì)量保證是達到炮制減毒目的的重要措施，因此一定要使用炮制規(guī)范的中藥。對于一些有毒中藥，可以通過與其他藥物配伍進行減毒增效，要掌握中藥的配伍理論，特別是了解具有相畏、相殺作用的配伍藥對。除此而外，藥物加工、煎煮、劑型、服法亦與毒性的大小和程度密切相關(guān)，在合理使用上均要進行考慮與選擇。

綜上所述，毒性中藥的合理使用應(yīng)從中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的角度出發(fā)，全面了解中藥毒性的內(nèi)涵與本質(zhì)，以中醫(yī)藥理論為指導(dǎo)，用好有毒中藥，避免其不良反應(yīng)。