王彬

終末期腎病(end stage renal disease， ESRD)已成為嚴重威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題。1980～2009年，美國ESRD患病率增加了近600%，從290/百萬增至1738/百萬；發(fā)病率自1980年的80/百萬逐步增至2001年的350/百萬，我國ESRD患病率約為237.3/百萬[1]。維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是ESRD病人腎臟替代治療的主要選擇之一[2]。有文獻報道，2010年全球接受MHD的病人人數(shù)在261萬左右，截至2019年底，我國血液透析登記系統(tǒng)的在透病人數(shù)已達63萬余，有預測模型分析，到2030年，這一數(shù)字將至少增加1倍以上[3]。

隨著人口老齡化進程的推進，據(jù)美國腎臟數(shù)據(jù)系統(tǒng)(United States renal data system，USRDS)2007年1月1日至2014年12月31日數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果顯示，60歲以上MHD人群的比例接近70%[4]，我國部分地區(qū)新接受MHD治療者近半數(shù)為老年人。然而，由于老年共患疾病的復雜性，目前的臨床研究多將老年人群排除在外，對老年血液透析人群的診療也缺少具體的臨床實踐指南；且隨著年齡的增長，老年MHD人群本身可能面臨更大的心肌梗死、卒中等風險。有研究顯示，老年MHD病人Charlson合并癥指數(shù)(Charlson comorbidity index，CCI)對其生存率影響巨大，70歲以上CCI<8的MHD人群，2年生存率為80%左右，4年生存率為60%～65%；而CCI>8的人群，2年生存率<60%，4年生存率約為30%[5]。同時，老年MHD病人由于對疾病認識的限制、身體機能的衰退，以及透析過程中出現(xiàn)的軀體癥狀帶來不同程度的不適、透析治療所需的高額費用等，會導致老年MHD病人身心壓力過大，從而影響病人的生活質(zhì)量及存活率。因此，關注老年MHD病人的身心健康無疑是減少合并癥、改善生活質(zhì)量、提高生存率的重要舉措。

首先，要關注老年MHD病人的生活方式，它在病人預后中扮演著十分重要對角色，尤其是生活方式中不良的飲食結(jié)構。眾所周知，MHD病人腎性貧血發(fā)生率高[6]，Ryusuke等[7]的研究結(jié)果顯示，低血紅蛋白濃度與出血性腦卒中的發(fā)生呈正相關，同時與較高的死亡率相關，提高血紅蛋白水平可降低病人的全因死亡率[8]。老年MHD病人隨著年齡的增加，食欲和食物攝入量隨之減少[9]，這可能意味著營養(yǎng)不良的發(fā)生。有研究結(jié)果顯示，白蛋白是老年MHD病人貧血的獨立危險因素[10]。營養(yǎng)不良不僅與貧血有關，同時也可降低機體免疫力，增加心腦血管疾病及各種感染的發(fā)生率，嚴重影響病人生存質(zhì)量。日本的一項前瞻性隊列研究，觀察血清白蛋白和透析期間體質(zhì)量增長對死亡的影響，結(jié)果顯示當血清白蛋白<3.8 g/dL且2次透析期間體質(zhì)量增長<2%時，病人的死亡率更高[11]。國內(nèi)長達10年的隨訪研究也顯示,血清白蛋白低于4 g/dL與死亡率獨立相關[12]。

其次，要關注老年MHD病人的認知功能。MHD病人的認知功能障礙(congitive impairment，CI)患病率顯著高于一般人群，普通人群中CI的患病率為6%～25%，老年MHD病人患病率可能>30%[13]，其中較重和嚴重CI的發(fā)生率分別為23%和9%(每1000人年)。老年MHD病人CI以執(zhí)行功能和記憶功能損傷為主[14]，患有CI的MHD病人較認知功能正常的MHD病人住院次數(shù)以及全因死亡率顯著增加[15]。隨著認知域聯(lián)合損傷比例的增加，MHD病人全因死亡趨勢也隨之增加，聯(lián)合損傷大于2個認知域?qū)θ蛩劳鼍哂蓄A測作用[16]。有研究顯示，年齡增長、透析齡增加、糖尿病病史、腦卒中病史、血清甲狀旁腺激素水平升高、透析有效性指數(shù)(Kt/V)下降以及受教育程度低是MHD病人發(fā)生CI的獨立影響因素[17]。由此可見，老年MHD病人必然成為CI的高危人群，因此，對于老年MHD病人新近出現(xiàn)的注意力下降以及記憶力減退等癥狀應加以重視，力爭做到CI的早期識別與診斷，減緩CI的進展。

最后，關注老年MHD病人的心理健康也同樣重要。抑郁癥也是MHD病人最常見的精神疾病，約四分之一MHD病人受抑郁困擾。一項在30個月招募期內(nèi)完成2569例病人篩查的研究結(jié)果顯示，636例病人為重度抑郁[18]，這可能是由于透析時間長、醫(yī)療費用高、社會價值感降低、家屬照顧負擔重等因素[19]，給病人和家庭都帶來了沉重的經(jīng)濟負擔和心理負擔。老年MHD病人隨著年齡的增長以及透析齡的延長，抑郁發(fā)生風險顯著增加，一旦發(fā)生抑郁，還可能進一步導致其治療依從性差、住院率和死亡率增加。顯而易見的是，MHD病人治療效果的好壞很大程度上取決于病人的治療依從性，包括用藥、飲食和液體攝入等。社會支持是MHD病人依從性的重要影響因素[20]，包括家人對病人的陪伴、傾聽、溝通、尊重或直接與病人探討生存的價值，以及為病人提供安寧舒適的環(huán)境等。除了家庭支持的需求，醫(yī)務人員的支持也是行之有效的方法，有相當比例的病人有參與訪談的意愿，醫(yī)務人員和他們交談、溝通疾病相關信息，以及傾聽他們的心聲可以給他們帶來希望[21]。

綜上所述，老年MHD病人數(shù)量與日俱增，其合并癥發(fā)生率高、預期壽命有限，但隨著血液凈化技術與診療水平的不斷發(fā)展，老年透析病人對生活質(zhì)量的需求和要求也日益增長。因此，詳細評估生理狀況及心理狀況，加強病人、家庭和醫(yī)護人員三方的關注，跟進醫(yī)院的多學科合作，可以更好地改善老年血液透析病人的預后，對提高老年血液透析病人生命質(zhì)量，降低死亡率，延長生存時間有很大幫助。