呂俊杰，胡春秀

黃體破裂是臨床常見婦科急腹癥，好發(fā)于育齡期女性，以腹痛為主要臨床表現(xiàn)，具有起病急、進展快、嚴重可危及生命等特點。本院近期收治特殊黃體破裂1例，診治過程曲折，特回顧并分析如下。

1 病例資料

女，33歲，育有一孩，體質(zhì)量45 kg，因“右側(cè)腰腹部疼痛明顯2 d”于2019年2月4日入院。病人1周前自覺出現(xiàn)上腹部隱痛，2月3日曾在當(dāng)?shù)鼐驮\，B超檢查示：膽囊炎，膽管結(jié)石，予輸液治療后晚間自覺腹痛加重，并以右側(cè)腰腹部為主，同時感尿色逐漸加深，2月4日復(fù)診B超示：盆腔積液，左附件混合回聲，尿常規(guī)：紅細胞+++，白細胞++，蛋白質(zhì)+++，病人后至銅陵市婦幼保健院婦科就診，復(fù)查B超示：膀胱內(nèi)高回聲光團，考慮血塊，右腎盂分離15 mm，肝腎隱窩、右髂窩、盆腔內(nèi)見最深約28 mm液性暗區(qū)，左卵巢內(nèi)見23 mm×14 mm×20 mm液性暗區(qū)，因血尿表現(xiàn)，病人后轉(zhuǎn)至我院泌尿外科就診，腹部CT檢查示：盆腔內(nèi)稍高密度積液，雙腎周筋膜增厚，雙腎盂及輸尿管腹段擴張并周圍滲出，血HCG陰性，門診婦科醫(yī)師會診并行腹腔穿刺，未抽出血，遂以“泌尿道感染”收住泌尿外科；2月4日晚間查血紅蛋白（Hb）116 g/L，凝血功能未查；既往月經(jīng)周期4～5 d/28 d，末次月經(jīng)2019年1月15日，否認異位妊娠、黃體破裂及卵巢囊腫等婦科相關(guān)疾病史。

入院后病人腹痛逐漸加重，并逐漸以下腹為主，2月5日晨4時再次復(fù)查B超示：下腹腔、肝腎窩、脾腎窩液性暗區(qū)，最深為65 mm，體格檢查：體溫37.9℃、脈搏80次/分、呼吸20次/分、血壓100/60 mmHg，病人呈重度貧血貌，精神萎靡，右下腹原穿刺點部位可見一皮下血腫，直徑約5 cm，婦科再次會診，婦檢見宮頸舉痛（+），右側(cè)附件區(qū)壓痛弱陽性，予B超定位下再次行腹腔穿刺抽出不凝血，考慮腹腔內(nèi)出血：黃體破裂？遂轉(zhuǎn)入婦科，復(fù)查Hb 93 g/L，血漿凝血酶原時間（PT）無法測出（參考范圍8.6～14.6 s），活化部分凝血酶原時間（APTT）126.2 s（參考范圍20～40 s），診斷“黃體破裂、失血性貧血繼發(fā)凝血功能障礙”，2月5日晨7時決定行剖腹探查術(shù)，術(shù)前導(dǎo)尿可見醬油色尿，術(shù)中見腹腔積血約500 mL，左卵巢黃體見破裂口約0.5 cm伴出血，子宮、右側(cè)卵巢及雙側(cè)輸卵管外觀未見異常。術(shù)后病理報告：送檢破碎卵巢及其黃體組織。

術(shù)后病人返婦科病房，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓平穩(wěn)。予輸血糾正貧血、凝血功能治療，病人尿色漸清，尿量正常，2月5日晚查Hb 93 g/L、PT 14.9秒、APTT 35.1 s，2月6日晨、中午復(fù)查血常規(guī)、凝血指標(biāo)分別為 Hb 93、93 g/L，PT 37.1、46.2 s，APTT 44.0、52.7 s，余心、肝、腎功能等實驗室指標(biāo)基本正常，2月6日復(fù)查B超示：盆腔見深約46 mm游離性積液，左右側(cè)髂外分別可見16 mm、26 mm游離性液性暗區(qū)；因持續(xù)盆腔積液、凝血功能難以糾正，2月6日下午將病人轉(zhuǎn)ICU治療。其后多次B超檢查均提示盆腔中量積液、胸腔積液，PT、APTT指標(biāo)一度好轉(zhuǎn)后反復(fù)異常。

2 結(jié)果

考慮術(shù)前、術(shù)后的病情與術(shù)中所見嚴重不符，反復(fù)與病人及其配偶溝通病史，其再次否認異常。2月6日晚間與病人配偶溝通過程中偶然得知其近期亦有腹部不適感，予查凝血功能，結(jié)果PT、APTT明顯異常，遂高度懷疑存在集體藥物或食物中毒可能，病人配偶立即趕赴上海中山醫(yī)院就診，并診斷為“滅鼠劑中毒”，將這一信息及時反饋給ICU醫(yī)師，遂修正本例診斷為：（1）凝血功能障礙；（2）滅鼠劑中毒？（3）左卵巢黃體破裂（繼發(fā)性）；（4）失血性休克；（5）失血性貧血；（6）泌尿系感染；（7）肺部感染；（8）低蛋白血癥；（9）兩側(cè)胸腔積液；（10）慢性盆腔炎。后按滅鼠劑中毒治療方案加用維生素K1連續(xù)治療1周后病人各項指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常，順利出院。病人配偶因病情發(fā)現(xiàn)及時，經(jīng)外院治療后未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，預(yù)后良好。

3 討論

3.1 疾病概述黃體由卵巢排卵后表面殘留卵泡壁、結(jié)締組織及顆粒細胞等包裹形成，在月經(jīng)周期后半期可逐漸增大至2～3 cm，黃體自身含有豐富毛細血管，當(dāng)黃體直徑超過3 cm時易受各種內(nèi)外因素影響，誘發(fā)其內(nèi)毛細血管破裂或血凝異常，導(dǎo)致卵巢出血即為黃體破裂。黃體破裂好發(fā)于20～35歲女性，主要癥狀為下腹痛，常見誘因包括性交、劇烈運動及其他腹壓增加動作，其中超過70%病人發(fā)病前有即時性交活動[1]。機體自身因素包括不同血型病人黃體破裂發(fā)生率存在差別，其中“O”型血人群黃體破裂風(fēng)險更高，其原因尚不明，考慮與該類人群某一凝血因子較其他血型缺乏相關(guān)。體質(zhì)瘦弱病人，皮膚脂肪含量少，卵巢更易受腹部外力影響，黃體破裂發(fā)生風(fēng)險亦明顯升高[2]。大部分黃體破裂誘因明確、癥狀典型，診斷較易，受機體自身止、凝血機制作用，排卵或黃體期卵巢微小血管破裂?？勺杂鵁o需特殊處理或僅采取保守治療即可，因此黃體破裂也被認為是自限性疾病。但當(dāng)嚴重血小板減少、凝血功能障礙時黃體內(nèi)血管破裂持續(xù)出血風(fēng)險明顯增高，臨床常見白血病、再生障礙性貧血、心臟瓣膜術(shù)后長期抗凝治療合并黃體破裂報道，不同于一般病人，該類黃體破裂發(fā)病前常無明確外在誘因，癥狀、體征亦常缺乏特異性，但因基礎(chǔ)原發(fā)病存在，其病情進展卻較普通者更加兇險、診治也更加困難，如不能盡早識別病情并及時干預(yù)，常因持續(xù)腹腔內(nèi)出血，甚至繼發(fā)失血性休克、DIC等而不得不采取手術(shù)治療，對此類由自身凝血機制異常所繼發(fā)特殊類型黃體破裂需提高診治能力[3-6]。

3.2 發(fā)病原因在中國特別是農(nóng)村衛(wèi)生環(huán)境落后地區(qū)鼠患形勢依然嚴峻，滅鼠有效方法仍以投放鼠藥為主。滅鼠劑按其起效時間可分為急性、慢性兩大類，其中以二苯胺類化合物“溴甲靈”、痙攣中毒劑“毒鼠強”等為代表的急性滅鼠劑曾因毒性作用快速，潛伏期短等優(yōu)勢被重視，但因其對人畜安全影響大、中毒時缺乏特效解毒藥等問題現(xiàn)已被多數(shù)國家禁用；我國目前最常用滅鼠劑為第二代雙香豆素和茚二酮類慢性抗凝血滅鼠劑，其中以“溴敵隆”為代表，作用機制主要通過拮抗維生素K，干擾凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等在肝臟合成，從而影響機體凝血功能，實驗室檢查可見PT、APTT嚴重異常，最終通過誘發(fā)呼吸道、消化道、生殖道等多系統(tǒng)器官出血，達到致死作用，有報道當(dāng)前滅鼠劑中毒僅次于農(nóng)藥中毒為我國農(nóng)村第二大中毒事件，約占28.62%[7-8]，可見滅鼠劑有效應(yīng)用同時也給人類健康帶來嚴重威脅，臨床常見滅鼠劑誤食或主動吞服自殺病例，因機體凝血功能嚴重障礙，全身各臟器包括縱膈等罕見部位出血均有可能[9]，但以黃體破裂為首發(fā)表現(xiàn)就診病例目前報道極少，查閱相關(guān)文獻僅見馬金紅[10]在2007年報道1例。

3.3 鑒別診斷抗凝血類滅鼠劑在體內(nèi)半衰期長，對機體影響時間可長達數(shù)周或數(shù)月之久，故有“超級華法林”之稱，其中毒初期可無明顯不適，就診時常已伴有嚴重凝血功能異常，因癥狀出現(xiàn)滯后性、隱匿性及缺乏特異性，接診考慮易片面，尤其對于滅鼠劑誤食者，不能提供明確藥物攝入史，臨床漏診率更高。因機體凝血功能障礙逐漸加重，滅鼠劑中毒所致黃體破裂起病亦緩慢，就診時常已合并多個臟器出血，表現(xiàn)為逐漸出現(xiàn)全身不適，而不僅限于單一部位，這與普通黃體破裂起病急、發(fā)病前常有明確外在誘因、凝血功能障礙前必然已有大量腹腔內(nèi)出血相區(qū)別[11]；實驗室檢查見與臨床癥狀、體征嚴重不相符血凝指標(biāo)異常及輔助檢查同時見多個器官異常征象等也可協(xié)助診斷；不同于普通失血所致凝血功能障礙，因凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ均為維生素K依賴性因子，該類滅鼠劑中毒時靠單純輸注血制品僅可短暫糾正凝血功能，易反復(fù)異常，盡早大劑量沖擊及后期連續(xù)小劑量應(yīng)用特效解毒藥維生素K1是其治療成功關(guān)鍵[12-14]。另滅鼠劑中毒致黃體破裂腹痛還需常規(guī)與異位妊娠、卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)及卵巢腫瘤破裂等相鑒別[15-16]，需警惕該類罕見類型黃體破裂，避免延誤病情致嚴重后果發(fā)生。

3.4 診治經(jīng)驗、教訓(xùn)該病人為育齡期女性，發(fā)病時處于月經(jīng)周期黃體期，發(fā)病前缺乏明確誘因，腹痛呈逐漸加重過程，癥狀及體征均不典型，先后出現(xiàn)上腹、腰腹及下腹等多個部位不適，并輾轉(zhuǎn)多個科室就診，雖然CT、B超檢查已提示膽囊結(jié)石、腎周異常密度影、膀胱內(nèi)異?；芈?、卵巢異?；芈暋⒏古枨环e液等多個部位異常，但接診各科醫(yī)師未能整體考慮，而是片面診斷為膽囊炎、泌尿系感染或黃體破裂，致使病情延誤；病人就診后第一次腹穿未抽出血，后穿刺部位出現(xiàn)一明顯血腫，此時仍未引起足夠重視，未查凝血指標(biāo)，未能及時發(fā)現(xiàn)凝血功能障礙；診治過程中對病人血尿未能仔細分析，單純認為泌尿道感染所致，直至第二次腹穿抽出不凝血、術(shù)前見醬油色尿、查凝血指標(biāo)嚴重異常時仍誤認為病情為黃體破裂繼發(fā)失血性休克、DIC，并草率決定手術(shù)；術(shù)中見盆腔積血僅約500 mL，與病人臨床表現(xiàn)、體征及實驗室指標(biāo)嚴重不符，此時歸咎為體重等個體差異對失血耐受能力不同所致；術(shù)后仍見持續(xù)盆腔積液，經(jīng)輸血等治療后血紅蛋白、凝血指標(biāo)仍反復(fù)異常時，更多質(zhì)疑為術(shù)中止血不缺切、術(shù)后腹腔內(nèi)持續(xù)出血等手術(shù)缺陷，而對常見“中毒”因素繼發(fā)凝血功能異常這一原發(fā)病因探究不夠，術(shù)后未能及時調(diào)整治療方案，在一定程度上延誤了治療，增加了病人心理及經(jīng)濟負擔(dān)。

3.5 總結(jié)黃體破裂保守治療成功率達90%以上，滅鼠劑中毒也以內(nèi)科治療為主，目前已有長期抗凝治療合并黃體破裂成功保守治療案例[17]，該例病人術(shù)前如能及早識別病因，亦可嘗試藥物保守治療，在避免手術(shù)創(chuàng)傷同時，也可降低凝血功能異常病人手術(shù)及麻醉風(fēng)險，術(shù)后如能盡早識別，可更有效解毒、糾正凝血功能障礙，消除病人疑慮。這一病例診治過程曲折，警示我們對于臨床表現(xiàn)不典型特殊黃體破裂，需積極尋找原發(fā)病因，避免誤診誤治。