金 燕，楊雄堡

(重慶市忠縣人民醫(yī)院藥劑科,重慶 404300)

腸外營養(yǎng)液是指為無法滿足自身代謝的患者提供葡萄糖、氨基酸、碳水化合物等多種所需營養(yǎng)的靜脈制劑，以維持患者的營養(yǎng)狀態(tài)，其主要是臨床應(yīng)用于治療腸外瘺等疾病的一種常用方法[1]。腸外營養(yǎng)液藥物組分不同，品種復(fù)雜，非常容易被真菌和細(xì)菌污染，損傷患者機(jī)體，另外，不同的藥物制劑存在配伍禁忌，配制技術(shù)的好壞和配制流程是否合理，影響著腸外營養(yǎng)液的質(zhì)量[2]。因此，腸外營養(yǎng)液的穩(wěn)定性、安全性、配制管理是近年來醫(yī)院藥學(xué)研究的熱門話題[3]。國家衛(wèi)健委《三級甲等醫(yī)院評審細(xì)則》中要求三級甲等醫(yī)院的腸外營養(yǎng)液實(shí)現(xiàn)集中配制[4]。本院加強(qiáng)腸外營養(yǎng)液在靜配中心集中配制的全流程風(fēng)險(xiǎn)管理，為臨床的合理應(yīng)用提供可靠保障，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本院靜配中心共有醫(yī)護(hù)人員8名，其中男2名，女6名；年齡22～45歲，平均(33.22±6.12)歲；護(hù)理人員5名，藥劑人員3名；主管藥師2名，藥師1名，主管護(hù)師3名，護(hù)師2名。2021年5月本院靜配中心開始實(shí)施全流程風(fēng)險(xiǎn)管理，并從2020年11月至2020年4月(流程風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施前)、2021年5-10月(流程風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施后)分別選取757袋、1 402袋腸外營養(yǎng)液。

1.2方法

1.2.1常規(guī)藥物配制流程及存在的問題 常規(guī)藥物配制流程：腸外營養(yǎng)處方與其他藥物一起傳遞至靜配中心，藥師進(jìn)行核對并發(fā)放，護(hù)士核對無誤后配制，工勤人員配送至病房。存在的問題：(1)藥師將腸外營養(yǎng)處方與其他藥物一起審方，容易造成審方不嚴(yán)；(2)護(hù)士在配制腸外營養(yǎng)處方時(shí)未嚴(yán)格遵守?zé)o菌配制要求，容易出現(xiàn)藥品混雜；(3)工勤人員送藥時(shí)容易造成腸外營養(yǎng)處方與常規(guī)藥物相互擠壓造成污染。

1.2.2全流程風(fēng)險(xiǎn)管理 (1)處方審核：成立以靜配中心質(zhì)控管理成員為主的研究小組，同時(shí)加入主任藥師、副主任藥師、主管護(hù)師、主管藥師及標(biāo)準(zhǔn)化管理的相關(guān)人員。組織成員學(xué)習(xí)全流程風(fēng)險(xiǎn)管理的相關(guān)知識，收集相關(guān)數(shù)據(jù)，對各環(huán)節(jié)中的細(xì)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，進(jìn)行相應(yīng)改善，并追蹤改善效果。藥師接到腸外營養(yǎng)醫(yī)囑后，將其進(jìn)行單向管理和集中處置，主管藥師集中審方，若發(fā)現(xiàn)重復(fù)用藥、不合理配伍、超說明書用藥等情況不予以通過，及時(shí)與病區(qū)溝通，修改后再進(jìn)行審查。藥師打印標(biāo)簽和藥品匯總單后使用腸外營養(yǎng)專用標(biāo)簽，2名藥師分別按匯總單拿藥、擺藥并核對。檢查藥品的名稱、規(guī)格、劑量等是否與藥品清單相符。腸外營養(yǎng)專用標(biāo)簽內(nèi)容應(yīng)包括患者基本信息、用藥信息、藥品規(guī)格、劑量、用法、醫(yī)師姓名等。標(biāo)簽尺寸應(yīng)大小適宜，標(biāo)簽分為熱敏標(biāo)簽和普通標(biāo)簽。在病區(qū)使用環(huán)節(jié)，打簽時(shí)自動生成使用警示標(biāo)簽，并貼在成品輸液上，內(nèi)容包括“建議輸注時(shí)長”“建議給藥途徑”“建議輸注1～2 h振搖輸液袋”等警示內(nèi)容，減少醫(yī)療不良事件的發(fā)生。藥品質(zhì)量檢查合格后再進(jìn)行排藥，將某一患者腸外營養(yǎng)液的各種藥品放入同一塑料筐中，將外包裝去除后使用酒精紗布消毒。在臨床藥師隨訪環(huán)節(jié)，每天下午臨床藥師對新使用腸外營養(yǎng)液的患者進(jìn)行訪視，并進(jìn)行用藥教育，對長期使用的患者每 3 天進(jìn)行隨訪，收集患者及家屬的意見，同時(shí)定期對腸外營養(yǎng)液醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評，并上報(bào)醫(yī)務(wù)科，最后反饋到科室及醫(yī)生，規(guī)范腸外營養(yǎng)液醫(yī)囑的開具。(2)藥物配制：對病區(qū)護(hù)士定期進(jìn)行培訓(xùn)并考核，主要內(nèi)容為如何選擇給藥途徑、如何計(jì)算輸注時(shí)長等，對藥物配制護(hù)士定期培訓(xùn)考核，內(nèi)容包括藥物的相互作用、配制的順序和質(zhì)量控制等；對于患者及家屬，臨床藥師對首次使用的患者進(jìn)行用藥教育，對長期使用患者3 d進(jìn)行隨訪1次，收集用藥反饋。護(hù)士配制前先將空氣凈化器和紫外線燈開啟30 min，腸外營養(yǎng)液配制環(huán)境的潔凈級別為1萬級，配制室溫度在18～26 ℃，濕度在45%～65%，配制間氣流為定向流動，空氣經(jīng)高效過濾網(wǎng)過濾后進(jìn)入配制間，配制間的溫度和濕度每天檢查1次，做好記錄。配制間水平層工作臺凈化級別為百級，配制結(jié)束后整理工作臺，清理垃圾，使用酒精消毒臺面及四壁，工作臺每月進(jìn)行動態(tài)浮游菌測試。配制人員按照規(guī)定洗手、消毒，戴一次性手套，嚴(yán)格遵守?zé)o菌要求。將水溶性成分電解質(zhì)加入氨基酸溶液中，電解質(zhì)加入到葡萄糖溶液，鈣劑和磷劑分別加入氨基酸或葡萄糖中，脂溶性維生素加入脂肪乳中，混合過程中避免產(chǎn)生過高的離子濃度，同時(shí)避免將低pH值的葡萄糖溶液直接與脂肪乳混合，避免未經(jīng)稀釋的電解質(zhì)、磷劑、微量元素直接加入脂肪乳中。2名護(hù)士協(xié)同完成配制，燈光下檢視溶液均勻度，檢查輸液袋是否滲漏，發(fā)現(xiàn)疑問不能使用及時(shí)取樣本檢測查明原因，若無異常經(jīng)傳遞窗傳到包裝間。配制完成后徹底清理配制臺的藥品和用具，出倉后的腸外營養(yǎng)液經(jīng)科室再次對顏色、外觀、漏液進(jìn)行檢查，確保質(zhì)量合格，方可打包配送。(3)藥品儲存及配送：工勤人員積極學(xué)習(xí)全流程風(fēng)險(xiǎn)管理的相關(guān)知識，規(guī)定人和藥物箱不離送藥車，嚴(yán)格執(zhí)行交接清單制，交接清單一式兩份，對應(yīng)科室護(hù)士進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，配制的腸外營養(yǎng)液在4～25 ℃環(huán)境下24 h內(nèi)輸完。

1.3觀察指標(biāo) 比較全流程風(fēng)險(xiǎn)管理前后藥物配制不合格率，若出現(xiàn)標(biāo)簽打印不清晰、擺藥錯誤、排藥錯誤、處方不合格、藥物渾濁變性、漏液、藥品殘余量過多等均為藥物配制不合格。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)錄入SPSS22.0軟件進(jìn)行分析，以率表示藥物配制不合格率，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

全流程風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施前配制腸外營養(yǎng)液757袋，不合格51袋，不合格率為6.74%；實(shí)施后配制腸外營養(yǎng)液1 402袋，不合格15袋，不合格率為1.07%。實(shí)施前后配制腸外營養(yǎng)液不合格率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=53.275，P<0.001)。

3 討 論

腸外營養(yǎng)液組方復(fù)雜，被美國用藥安全研究所列為高警示藥物，使用不當(dāng)會對患者造成傷害或死亡[5]。中國藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會也將腸外營養(yǎng)液列入了2015版高警示藥品推薦目錄[6]，并要求對腸外營養(yǎng)液醫(yī)囑的開具、審核、配制和使用的全過程進(jìn)行有效監(jiān)管，以確保腸外營養(yǎng)液治療的有效性和安全性。但在實(shí)際工作中，我們很難對其使用的全流程進(jìn)行有效管理，包括醫(yī)囑開具環(huán)節(jié)、藥師審核環(huán)節(jié)、配制核對環(huán)節(jié)、病區(qū)使用環(huán)節(jié)[7]。目前，我國大多數(shù)縣級醫(yī)院在腸外營養(yǎng)液醫(yī)囑的開具、審核、配制和使用等全流程管理中存在很大的難度，其治療的有效性和安全性很難得到有效保障。

為解決腸外營養(yǎng)液醫(yī)囑流程管理中存在的問題，有些醫(yī)院配備了腸內(nèi)腸外營養(yǎng)專業(yè)的臨床藥師，評估和監(jiān)管腸外營養(yǎng)液的使用，但全院使用腸外營養(yǎng)液的患者和科室眾多，多以事后處方點(diǎn)評來反饋問題，其干預(yù)的及時(shí)性不能保證[8-9]。腸外營養(yǎng)液的安全性管理直接影響患者的治療效果，需要醫(yī)生、藥師、護(hù)士及工勤人員的多方面協(xié)作[10]。本研究通過實(shí)施全流程風(fēng)險(xiǎn)管理，將腸外營養(yǎng)液的配制進(jìn)行專項(xiàng)管理，結(jié)果顯示，實(shí)施全流程風(fēng)險(xiǎn)管理配制腸外營養(yǎng)液的不合格率(1.07%)低于未實(shí)施該風(fēng)險(xiǎn)管理的不合格率(6.74%)，表明加強(qiáng)腸外營養(yǎng)液在靜配中心集中配制的全流程風(fēng)險(xiǎn)管理，可有效降低腸外營養(yǎng)配制不合格率，為臨床的合理用藥提供可靠保障，與解曉帥等[11]研究結(jié)果相符。本研究以靜脈用藥調(diào)配中心為平臺，使用Excel制作簡易的審方軟件，輔助醫(yī)生開具和藥師審核腸外營養(yǎng)液醫(yī)囑，自動生成警示標(biāo)簽，對醫(yī)師、護(hù)士和患者及家屬進(jìn)行科普，為其提供定期培訓(xùn)、用藥教育和效果反饋等臨床藥學(xué)服務(wù)，拓展出藥學(xué)服務(wù)的新渠道，促進(jìn)公眾用藥安全[12-13]。本研究中加強(qiáng)全流程風(fēng)險(xiǎn)管理后藥物配制不合格率顯著下降，分析其原因，全流程風(fēng)險(xiǎn)管理增加了藥師決策和處方的審查緩解，對腸外營養(yǎng)液集中審方，可有效避免重復(fù)用藥、超說明書用藥、超常處方等情況，同時(shí)避免藥液成分失效情況[14]。另外，全流程風(fēng)險(xiǎn)管理注重腸外營養(yǎng)液配制環(huán)境和過程管理，增加2次藥物的檢視環(huán)節(jié)，有效保障了成品的質(zhì)量。臨床藥師依托靜配中心作為平臺，開發(fā)新的藥學(xué)服務(wù)渠道，這種模式不僅充實(shí)了調(diào)劑部門的技術(shù)力量，同時(shí)臨床藥師也可以完成前置審方、用藥教育等工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床用藥的不適宜性，并快速干預(yù)，提高患者的用藥安全[15]。作為20世紀(jì)外科學(xué)的基礎(chǔ)治療手段的進(jìn)步，腸外營養(yǎng)被廣泛地應(yīng)用于營養(yǎng)相關(guān)患者的治療中，全流程風(fēng)險(xiǎn)管理不僅在藥師嚴(yán)格審方、環(huán)境配制、合理藥學(xué)監(jiān)控中發(fā)揮著作用，同時(shí)也體現(xiàn)出其不可替代的作用，隨著臨床工作的不斷開展，全流程風(fēng)險(xiǎn)管理還需進(jìn)行深入探索，為患者提供高質(zhì)量的腸外營養(yǎng)支持。

綜上所述，加強(qiáng)腸外營養(yǎng)液在靜配中心集中配制的全流程風(fēng)險(xiǎn)管理，可有效降低腸外營養(yǎng)配制不合格率，為臨床的合理用藥提供可靠保障。