王浩，林建平，王詩(shī)忠

(1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，福州 350005； 2.福建醫(yī)科大學(xué)健康學(xué)院，福州 350122)

骨骼肌鈍挫傷(skeletal muscle contusion，SMC)是指肌肉在遭受外作用力或內(nèi)應(yīng)力的急性牽拉或慢性負(fù)荷作用下，造成骨骼肌宏觀或微觀結(jié)構(gòu)改變，最終導(dǎo)致其功能受限的一類運(yùn)動(dòng)損傷性疾病[1]，損傷部位常見于四肢和臀部[2]。臨床表現(xiàn)為肌肉紅腫、疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、協(xié)調(diào)和運(yùn)動(dòng)功能障礙等，可導(dǎo)致平衡和步行功能受限、生活自理能力下降等不良后果[3]。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，SMC是骨骼肌損傷中較為常見的一類損傷，發(fā)病率高達(dá)60%，男女比例約為2∶1，常見于專業(yè)運(yùn)動(dòng)人群的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和競(jìng)技比賽[4]。SMC作為一種臨床表現(xiàn)復(fù)雜且易遺留后遺癥的高復(fù)發(fā)性疾病，若不能得到有效的臨床干預(yù)，不僅可能會(huì)加劇原有損傷，導(dǎo)致二次損傷，甚至在肌肉愈合后還會(huì)遺留大量瘢痕[5]，造成不可逆性傷害，對(duì)患者的身心健康和生活質(zhì)量產(chǎn)生長(zhǎng)期不利影響。

目前對(duì)于SMC的治療，臨床仍以改善臨床癥狀和減輕肢體疼痛為主，主要包括消炎鎮(zhèn)痛、增強(qiáng)肌力、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度等[6]。對(duì)于其損傷干預(yù)修復(fù)機(jī)制，主要集中于緩解挫傷組織的炎癥反應(yīng)、改善血液循環(huán)和促進(jìn)新肌再生等[7]，但何種干預(yù)方式更有效，目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者尚未統(tǒng)一?，F(xiàn)就SMC的干預(yù)修復(fù)機(jī)制研究進(jìn)展予以綜述，以期為SMC臨床干預(yù)方案的制訂提供新思路。

1 SMC的病理?yè)p傷機(jī)制

SMC是骨骼肌損傷中較為常見的類型，其修復(fù)過程包括3個(gè)階段：破壞、修復(fù)和重塑[8]。其中第一階段為破壞階段，臨床癥狀主要表現(xiàn)為疼痛和肌肉腫脹，病理特點(diǎn)為受損組織和壞死肌纖維引發(fā)的炎癥反應(yīng)，毛細(xì)血管破壞造成的循環(huán)系統(tǒng)受阻，趨化因子(單核/巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞和中性粒細(xì)胞等)和炎癥因子(白細(xì)胞介素、干擾素、生長(zhǎng)因子、細(xì)胞刺激因子、腫瘤壞死因子等)水平的持續(xù)升高[9]。該階段也是SMC最主要的病理階段，過程一般持續(xù)1～3 d。

第二階段為修復(fù)階段，其病理特點(diǎn)主要為壞死碎片被巨噬細(xì)胞吞噬，機(jī)體上調(diào)各類肌肉生長(zhǎng)信號(hào)因子，并引導(dǎo)肌肉干細(xì)胞進(jìn)行定向遷移分化。在此過程中，分化后的成肌細(xì)胞可形成多核肌纖維增生并融合[10]，同時(shí)肌衛(wèi)星細(xì)胞的增殖和多種肌再生正向調(diào)控因子[如成肌調(diào)節(jié)因子、成肌蛋白、胰島素樣生長(zhǎng)因子-1(insulin-like growth factors-1，IGF-1)、機(jī)械生長(zhǎng)因子、肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子]生成，兩者均可有效促進(jìn)SMC的肌肉再生。修復(fù)階段一般發(fā)生在傷后5～10 d，持續(xù)時(shí)間約為1周。

第三階段為重塑階段，這一過程主要通過成纖維細(xì)胞增生來加速肌纖維的再生、收縮和成熟，促進(jìn)肌肉功能的恢復(fù)。但當(dāng)肌肉損傷范圍過大和程度過深時(shí)，成纖維細(xì)胞的過度增生可能會(huì)遺留瘢痕和肌肉組織粘連等后遺癥，甚至造成肌肉的永久性功能喪失[1]。因此如何最大限度地恢復(fù)肌肉原有收縮張力，盡可能減少瘢痕等后遺癥的發(fā)生，是該階段關(guān)注的重點(diǎn)，該過程一般發(fā)生于肌肉損傷后2～3周。

2 SMC的干預(yù)機(jī)制研究

目前對(duì)于SMC的干預(yù)機(jī)制，已有較多學(xué)者在物理治療、傳統(tǒng)康復(fù)治療、中藥療法和生物醫(yī)藥療法方面進(jìn)行了探索，結(jié)果證明這些干預(yù)措施在抑制炎癥反應(yīng)并促進(jìn)損傷后修復(fù)方面有效，現(xiàn)總結(jié)如下。

2.1物理治療 物理治療是一種使用聲、光、磁、熱等物理因子，通過能量傳遞發(fā)揮獨(dú)特生物學(xué)效應(yīng)的治療技術(shù)[11]。目前應(yīng)用于SMC的物理治療技術(shù)主要有激光療法、聲波療法、高頻電磁波療法及高壓氧療法等，其途徑廣泛且效果較好。

2.1.1激光療法 激光療法是一種依靠光熱效應(yīng)調(diào)控肌肉損傷部位炎癥因子表達(dá)的治療手段[12]，其中低強(qiáng)度激光應(yīng)用最為廣泛。Mesquita-Ferrari等[13]發(fā)現(xiàn)，低強(qiáng)度激光早期可通過下調(diào)SMC大鼠腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor，TNF)-α和TNF-β的表達(dá)，降低損傷部位炎癥反應(yīng)。中后期可促進(jìn)肌衛(wèi)星細(xì)胞增殖，減少瘢痕的形成[14]，正向促進(jìn)骨骼肌再生修復(fù)。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，相較傳統(tǒng)非甾體抗炎藥(如雙氯芬酸鈉)，光生物調(diào)節(jié)療法對(duì)SMC的抗炎效果更好，可有效減少挫傷引起的一系列肌肉損傷形態(tài)和功能異常變化[15-16]。推薦能量劑量為3 J (30 s)，能量密度為107.1 J/cm2。

2.1.2聲波療法 聲波療法是一種運(yùn)用聲波治療疾病的方法，主要效應(yīng)為調(diào)節(jié)損傷肌肉生長(zhǎng)因子的表達(dá)[17]。目前，較常用的聲波療法有脈沖超聲治療和沖擊波治療。有研究表明，脈沖超聲治療可通過上調(diào)SMC大鼠血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的表達(dá)促進(jìn)血液循環(huán)[18]，促進(jìn)肌衛(wèi)星細(xì)胞的增殖和分化[19]，加速損傷肌肉的修復(fù)。另有研究發(fā)現(xiàn)，冷凍療法和脈沖超聲治療聯(lián)合應(yīng)用，可通過降低氧化應(yīng)激水平來加速損傷肌肉修復(fù)進(jìn)程[20]。同樣，沖擊波治療對(duì)SMC修復(fù)也有正向調(diào)控作用，其通過調(diào)控IGF-1/磷脂酰肌醇-3-激酶/蛋白激酶B信號(hào)通路，促進(jìn)肌衛(wèi)星細(xì)胞的增殖和分化[21]。

2.1.3高頻電磁波療法和高壓氧治療 高頻電磁波療法是一種高強(qiáng)度物理治療，主要效應(yīng)為抑制炎癥反應(yīng)。Song等[22]在對(duì)SMC大鼠受傷大腿施加頻率為4.4 MHz、電流強(qiáng)度為260 mA的高頻電流干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，高頻電磁波可通過下調(diào)炎癥因子(白細(xì)胞介素-1β)的表達(dá)，減輕肌肉腫脹。高壓氧治療是指在高壓(超過常壓)的環(huán)境下，呼吸純氧或高濃度氧以治療缺氧性疾病和相關(guān)疾患的方法。Oyaizu等[23]發(fā)現(xiàn)，高壓氧治療不僅可降低SMC大鼠急性期的炎癥反應(yīng)，還可促進(jìn)其相關(guān)肌衛(wèi)星細(xì)胞的增殖和分化，誘導(dǎo)肌纖維和肌肉力量的再生，但具體作用機(jī)制仍需進(jìn)一步探討。

2.2傳統(tǒng)康復(fù)治療 傳統(tǒng)康復(fù)治療是基于中醫(yī)理論指導(dǎo)下的有效疾病治療策略，目前應(yīng)用較為廣泛的主要包括針刺治療和推拿治療。

2.2.1針刺治療 在臨床針刺治療SMC的過程中，常取足三里、阿是穴和委中穴等重要人體腧穴。有研究發(fā)現(xiàn)，電針足三里穴可通過降低γ干擾素及提高白細(xì)胞介素-4、白細(xì)胞介素-13和α干擾素等細(xì)胞因子的水平，促進(jìn)SMC纖維化過程中巨噬細(xì)胞的極化，加速挫傷骨骼肌的再生[24]。針刺阿是穴能加快SMC后炎癥反應(yīng)的早期出現(xiàn)和及時(shí)消退，從而加速壞死組織的清除[25]。

除改善炎癥反應(yīng)外，電針足三里和阿是穴還可通過改善SMC組織局部微循環(huán)，提高抗氧化能力[26]；下調(diào)細(xì)胞周期蛋白依賴性激酶5和信使RNA的表達(dá)[27]及上調(diào)肌細(xì)胞生成素的表達(dá)[28]，加快成肌細(xì)胞的分化和促進(jìn)肌管的成熟，促進(jìn)肌肉功能的恢復(fù)；降低Ⅰ型膠原蛋白水平的表達(dá)，抑制SMC的過度纖維化，預(yù)防瘢痕的形成[29]。此外，同時(shí)電針健側(cè)足三里穴和患側(cè)阿是穴可有效調(diào)控SMC大鼠肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子的表達(dá)，促進(jìn)肌衛(wèi)星細(xì)胞的激活和增殖[30]；正向調(diào)控肌肉特異性受體酪氨酸激酶和淀粉樣前體蛋白的表達(dá)[31]，促進(jìn)骨骼肌神經(jīng)肌肉接頭的重建。而電針委中穴可有效降低TNF-α和提高IGF-1的表達(dá)水平，改善炎癥反應(yīng)和促進(jìn)肌肉細(xì)胞的增殖，促進(jìn)挫傷組織的修復(fù)[32]。

2.2.2推拿治療 推拿治療是一種以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)、穴位理論為基礎(chǔ)，借助點(diǎn)、按、揉、提、捏等手法開展治療的技術(shù)，其以效果顯著且無毒副作用等優(yōu)勢(shì)廣泛應(yīng)用于臨床治療[33-34]。有研究表明，按揉SMC大鼠受損腓腸肌可以提高吞噬細(xì)胞自噬活性、降低氧化應(yīng)激水平和炎癥反應(yīng)[35]。而這一過程可能與上調(diào)膜修復(fù)相關(guān)蛋白[36]、神經(jīng)型一氧化氮合酶和肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子信使RNA的表達(dá)有關(guān)[37]。研究證實(shí)，按揉患側(cè)陽(yáng)陵泉可有效改善股四頭肌局部血液循環(huán)及全身血流狀態(tài)，加速SMC急性期的修復(fù)過程[38]。此外，張芷齊等[39]還證實(shí)按揉SMC大鼠患側(cè)腓腸肌可明顯降低其愈合過程中肌纖維化程度。該過程可能通過機(jī)械作用力有效減少瘢痕形成因子的表達(dá)，抑制肌纖維細(xì)胞的過度增生，但具體作用機(jī)制尚未明確。

2.3中藥療法 目前，關(guān)于SMC的中藥療法主要是采用一些消炎止痛、活血生肌類中藥材(黃芪、丹參等)來進(jìn)行治療干預(yù)。張頓等[40]證明，黃芩梔子膏可通過加快SMC大鼠挫傷組織炎癥反應(yīng)進(jìn)程來達(dá)到促進(jìn)修復(fù)的目的。王茂林等[41]證實(shí)，黃芪丹參注射液對(duì)挫傷組織的藥物機(jī)制為通過提高超氧化物歧化酶和谷胱甘肽過氧化物酶的活性，降低氧化應(yīng)激水平，從而起到消炎止痛的治療效果。此外，王鋼和趙勇[42]發(fā)現(xiàn)消腫止痛軟膏可提高挫傷組織成肌調(diào)節(jié)因子的表達(dá)。而成肌調(diào)節(jié)因子可以促進(jìn)肌細(xì)胞的融合和再生，加速肌肉的修復(fù)。

2.4生物醫(yī)學(xué)療法 生物醫(yī)學(xué)療法是一種運(yùn)用醫(yī)工結(jié)合原理，從細(xì)胞、蛋白、基因等層面發(fā)揮治療作用的新型治療技術(shù)[43]。目前，臨床常用的生物醫(yī)學(xué)療法包括細(xì)胞移植技術(shù)、生物因子療法、生物試劑療法和生物組織工程技術(shù)療法等。

2.4.1細(xì)胞移植技術(shù) 細(xì)胞移植技術(shù)是指通過將全能性干細(xì)胞或功能性細(xì)胞注射到受體體內(nèi)，進(jìn)而進(jìn)行特異性功能改造的技術(shù)[44-46]。其主要通過改善血液循環(huán)、引導(dǎo)生肌因子的表達(dá)及促進(jìn)肌肉功能恢復(fù)等途徑對(duì)SMC發(fā)揮治療作用。有研究發(fā)現(xiàn)，向SMC大鼠受損腓腸肌注射骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞，可有效增加血管生成，促進(jìn)肌纖維再生，改善肌肉收縮強(qiáng)度，減少瘢痕組織形成，有助于骨骼肌愈合[47]。而骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞聯(lián)合氯沙坦可加速這一恢復(fù)進(jìn)程[48]，但此療法在應(yīng)用過程中可能會(huì)加速干細(xì)胞的衰退，存在一定的局限性。李宏云等[49]發(fā)現(xiàn)，向SMC小鼠受損腓腸肌注射攜帶人IGF-1基因的成肌細(xì)胞，可上調(diào)內(nèi)源性IGF-1的表達(dá)，有效促進(jìn)肌肉的再生和修復(fù)。注射慢肌衛(wèi)星細(xì)胞和快肌衛(wèi)星細(xì)胞則可有效改善肌肉的收縮力量，從而增強(qiáng)肌肉的運(yùn)動(dòng)功能[50-51]。

2.4.2生物因子療法 生物因子療法是一種利用生物因子定向發(fā)揮特定生物學(xué)效應(yīng)的療法，具有消炎、抗氧化和誘導(dǎo)生長(zhǎng)因子合成等功效。常用的生物因子有富血小板血漿、一氧化氮、褪黑素和磷脂等。Tsai等[52]在研究血小板血漿對(duì)挫傷小鼠脛骨前肌的治療作用時(shí)發(fā)現(xiàn)，富血小板血漿緩釋劑可通過減少炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和細(xì)胞凋亡，從而降低損傷肌肉的炎癥反應(yīng)。而富血小板血漿和抗纖維劑(氯沙坦)的聯(lián)合使用可促使肌肉再生，改善血液微循環(huán)系統(tǒng)受阻，阻斷纖維化通路轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1的表達(dá)，減緩纖維化過程，加速愈合進(jìn)程[53]。另有研究表明，適量的一氧化氮可通過誘導(dǎo)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子和堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子的合成來促進(jìn)SMC組織血液循環(huán)系統(tǒng)的重建[54]。褪黑素能通過調(diào)控抗炎和抗氧化作用來加速挫傷骨骼肌的修復(fù)進(jìn)程[55]。磷脂能明顯提高SMC大鼠腓腸肌中的超氧化物歧化酶和谷胱甘肽過氧化物酶活性，降低丙二醛水平，清除氧自由基，減輕脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，提升恢復(fù)效果[56]。

2.4.3生物試劑療法 生物試劑療法是一種借助天然提取或化學(xué)合成物促進(jìn)組織修復(fù)再生的新技術(shù)[57]。主要包括葡萄糖醇溶療法、黃芪皂苷注射療法等。Tsai等[58]發(fā)現(xiàn)，葡萄糖醇溶療法可通過抑制SMC模型小鼠的挫傷腓腸肌巨噬細(xì)胞反應(yīng)，來促進(jìn)肌衛(wèi)星細(xì)胞再生。Pan等[59]研究證明，梔子果渣中的梔子苷相關(guān)提取物可以從基因和蛋白層面來降低急性SMC模型小鼠受損腓腸肌纖維化調(diào)節(jié)因子Smad4的表達(dá)水平，從而抑制纖維化過程。此外，黃芪皂苷、丹參酮ⅡA、三七總皂苷、核心蛋白多糖和單?；视椭久敢种苿㎎ZL184均被證實(shí)可降低挫傷組織炎癥反應(yīng)，并通過阻斷纖維化信號(hào)通路等途徑來延緩纖維化過程[60-63]。

另外，一些天然提取物在促進(jìn)挫傷組織修復(fù)方面也起到很好的治療作用。郭詩(shī)哲等[64]發(fā)現(xiàn)，通過向腹腔注射纖維通路信號(hào)因子Smad3抑制劑柚皮素，可有效抑制Smad3的表達(dá)并降低其磷酸化水平，削弱轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β/Smad纖維化通路，從而改善受損組織過度纖維化，減少瘢痕生成，提高愈合質(zhì)量。另有研究發(fā)現(xiàn)，蜂毒中的蜂毒肽可抑制挫傷組織炎癥反應(yīng)，上調(diào)肌肉再生因子，促進(jìn)受損肌肉的愈合[65]。而白藜蘆醇對(duì)挫傷組織的修復(fù)則通過上調(diào)堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子、IGF-1的表達(dá)來實(shí)現(xiàn)[66-67]。

2.4.4生物組織工程技術(shù)療法 生物組織工程技術(shù)療法是一種利用新型生物材料對(duì)受損組織從形態(tài)、結(jié)構(gòu)和功能上進(jìn)行替代的技術(shù)[68]。其常用的材料有納米藥物載體和新型納米材料等[69]。Kim等[70]發(fā)現(xiàn)，聚(香草醇-草酸乙酯)納米粒子可有效清除挫傷肌肉產(chǎn)生的過氧化氫，減輕炎癥反應(yīng)。葛新發(fā)等[71]發(fā)現(xiàn)，將由堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子包裹的磁性四氧化三鐵納米材料皮下注射到SMC大鼠肌肉損傷部位，可有效改善SMC急性期大鼠創(chuàng)面微循環(huán)，增強(qiáng)損傷肌肉收縮應(yīng)力和恢復(fù)應(yīng)力，加速損傷恢復(fù)。

3 小 結(jié)

長(zhǎng)期以來，SMC的損傷修復(fù)一直是康復(fù)工作者研究的熱點(diǎn)。盡管目前SMC的損傷干預(yù)機(jī)制尚未有確切定論，但相關(guān)研究仍在進(jìn)行。近年來，隨著生物醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和新型物理因子治療技術(shù)的出現(xiàn)，康復(fù)醫(yī)學(xué)工作者對(duì)SMC的治療選擇更加多樣化。然而，SMC的治療仍屬于新興熱點(diǎn)領(lǐng)域，各種治療研究雖對(duì)其有效機(jī)制進(jìn)行了探索，但各種治療方法的基礎(chǔ)研究仍較少，未來應(yīng)繼續(xù)深入研究相關(guān)治療機(jī)制，以為臨床康復(fù)一體化治療方案的制訂奠定理論基礎(chǔ)，同時(shí)也為更好地防治競(jìng)技體育中該類疾病的出現(xiàn)和發(fā)生提供更全面的治療選擇，還可為該領(lǐng)域治療術(shù)式在臨床的推廣應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)。