辜圓媛 劉煥兵

嘔血是指屈氏韌帶以上消化道(包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰、脾及胃空腸吻合術(shù)后的空腸上段)疾病或全身性疾病所致的上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出。近十年來，由于消化性潰瘍發(fā)病率的下降和內(nèi)鏡治療的進步，與嘔血相關(guān)的住院率下降了20%，死亡率從4.5%降至2.1%，但嘔血仍是社區(qū)常見的急危重癥之一[1]。

嘔血可涉及多個系統(tǒng)疾病，絕大多數(shù)(80%～90%)嘔血繼發(fā)于非靜脈曲張原因。常見的非靜脈曲張性嘔血病因包括：胃十二指腸消化性潰瘍(20%～50%)、胃十二指腸糜爛(8%～15%)、食管-賁門黏膜撕裂綜合征(Mallory-Weiss 綜合征，MWS)(8%～15%)、恒徑動脈綜合征(Dieulafoy’s Lesion，DL)、上消化道惡性腫瘤等。靜脈曲張性嘔血主要病因有食管胃底靜脈曲張(EV)、門脈高壓性胃病(PHG)以及罕見的上消化道異位靜脈曲張等[2]。本文主要對社區(qū)老年人嘔血的臨床特點和治療方法進行綜述。

1 老年病人嘔血的特點及機制

1.1 非靜脈曲張性嘔血 和青年人群相比，老年人群往往處于多病共存狀態(tài)，消化道潰瘍，長期服用非甾體類抗炎藥(NSAIDs)、抗血小板藥物、抗凝藥物、糖皮質(zhì)激素類藥物及消化道惡性腫瘤，高齡等是老年人群發(fā)生嘔血的主要危險因素[3]。

1.1.1 消化道潰瘍性嘔血：老年病人非靜脈曲張性嘔血的主要原因為潰瘍。幽門螺桿菌感染和服用NSAIDs是消化道潰瘍的主要病因。其主要臨床表現(xiàn)為以慢性、周期性和節(jié)律性為特點的上腹部疼痛，可伴反酸、噯氣和惡心等癥狀，可出現(xiàn)出血、穿孔和梗阻等并發(fā)癥，危及病人的生命健康。除此之外，研究表明，年齡、藥物使用時間長短、既往胃腸道相關(guān)疾病史、聯(lián)合用藥是使用NSAIDs病人發(fā)生嘔血的危險因素。由于老年人胃腸道神經(jīng)感知能力下降及NSAIDs的鎮(zhèn)痛作用，其腹痛癥狀常不明顯[3]。

阿司匹林作為預(yù)防心腦血管不良事件發(fā)生的二級預(yù)防藥物之一，可使胃腸道出血風(fēng)險增加37%，與氯吡格雷合用，嚴(yán)重胃腸道出血的風(fēng)險將增加93%[3]。

糖皮質(zhì)激素參與一系列代謝、抗炎、免疫抑制過程，廣泛應(yīng)用于臨床診治中。以往的動物實驗提示，糖皮質(zhì)激素可使體內(nèi)的胃蛋白酶、胃酸的分泌量增加，腐蝕消化道的黏膜，造成嘔血、穿孔等危急并發(fā)癥。同時，糖皮質(zhì)激素對肉芽組織生成有抑制作用，可延緩潰瘍的愈合[4]。

1.1.2 惡性腫瘤：腫瘤相關(guān)胃腸道出血(gastrointestinal bleeding，GIB)在胃腸道出血事件中占5%。GIB相關(guān)的腫瘤可為原發(fā)性胃腸道腫瘤、胃腸道轉(zhuǎn)移性或局部浸潤性腫瘤[5]。老年人群出現(xiàn)與進食無關(guān)的無明顯規(guī)律的慢性上腹部疼痛，且伴有消瘦、貧血時，應(yīng)警惕惡性腫瘤。GIB往往具有發(fā)病突然、發(fā)展迅速、病情危重等特點，需立即行內(nèi)鏡下治療。

1.1.3 MWS：MWS指大量飲酒后嘔吐時腹內(nèi)壓驟然升高，食管下段和(或)食管胃賁門連接處黏膜撕裂而引起的上消化道出血[6]。MWS多發(fā)生于老年男性，主要臨床表現(xiàn)為大量嘔血、便血、黑便、腹痛、胸痛等。MWS出血迅速，短時間可出現(xiàn)休克癥狀，甚至死亡。經(jīng)止血治療后仍有較高的再出血風(fēng)險。

1.1.4 DL：DL是嚴(yán)重上消化道大出血的一個重要原因。先天發(fā)育異常的Wanken纖維束將恒徑動脈與黏膜固定，形成黏膜易損區(qū)。在大量飲酒、吸煙、膽汁反流的刺激下，胃黏膜發(fā)生糜爛。老年人群血管管徑擴張，黏膜萎縮，導(dǎo)致恒徑動脈在胃蠕動產(chǎn)生的切割力的作用下更易發(fā)生破裂。DL常見于老年男性的胃右側(cè)壁。DL出血前無明顯腹痛等不適，以反復(fù)發(fā)作性嘔血和柏油樣大便為主要表現(xiàn)，可進展為失血性休克，死亡率高[7]。

1.2 靜脈曲張性嘔血

1.2.1 EV破裂出血：食管靜脈曲張是指肝硬化時血管阻力和門靜脈血流增加，門靜脈壓力升高而導(dǎo)致的食管遠端靜脈異常擴張。每年約有4%的肝硬化EV病人發(fā)生靜脈曲張破裂出血，出血后6周內(nèi)的死亡率高達25%[8]。

1.2.2 PHG：PHG在門脈高壓人群中發(fā)病率為10%～80%，而在肝硬化病人中的發(fā)病率從20%～98%不等。有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)肝靜脈壓力梯度≥12 mmHg時，PHG發(fā)病率明顯增加[9]。

2 病情評估

入院后對病人進行評估是必要的，臨床常采用Glasgow-Blatchford Score(GBS)評估病人病情，判斷是否需要住院治療；采用AIMS65評分、Progetto Nazionale Emorragia Digestiva(PNED)評估病人死亡率；其余評分還有Rockall評分等。Laursen等[10]最新研究發(fā)現(xiàn)，ABC評分在結(jié)合年齡、血液檢查及共病情況后，對30 d死亡率的預(yù)測效果優(yōu)于PNED和AIMS65評分，其有助于醫(yī)生分配醫(yī)療資源以及更準(zhǔn)確地向病人家屬交代病情。

對于靜脈曲張嘔血病人的預(yù)測，一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，對于PLT≤150×109/L且瞬時彈性成像測量肝硬度≥20 kPa的病人，使用多個指標(biāo)評估優(yōu)于單一指標(biāo)，結(jié)合血清白蛋白、凝血酶原時間、高爾基體蛋白73和Child-Pugh評分預(yù)測肝硬化食管靜脈曲張出血(特異性為86.9%)，可提高診斷性能[8]。

3 藥物治療

嘔血的藥物治療主要有質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitors，PPI)、血管活性藥物、抗生素、非選擇性β受體抑制劑(nonselectiveβ-blockers，NSBBs)等。

3.1 PPI PPI可以使胃內(nèi)維持較高的pH值，防止上消化道出血病人的纖維蛋白溶解，并確保黏液-碳酸氫鹽屏障的完整性。但考慮到PPI的藥物價值與不良反應(yīng)，如艱難梭菌感染、肺炎和絕經(jīng)期骨折等，目前國際上對于內(nèi)鏡前PPI的啟用時間仍有爭議。一項前瞻性、多中心的隨機對照試驗(RCT)中，PPI治療組和對照組高風(fēng)險出血病灶的出血率分別為51.8%和53.4%，未發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡前使用PPI在減少非潰瘍性出血方面有顯著治療作用[11]。

3.2 血管活性藥物 血管活性藥物如特利加壓素、生長抑素等，可使內(nèi)臟動脈血管收縮，常用于靜脈曲張性嘔血。研究顯示，內(nèi)鏡前使用血管活性藥物可以減少內(nèi)鏡檢查時的活動性出血，提高止血成功率[12]。

3.3 預(yù)防性使用抗生素 細菌感染是肝硬化急性靜脈曲張破裂出血(acute variceal bleeding，AVB)病人的主要并發(fā)癥。在沒有應(yīng)用抗生素預(yù)防感染的情況下，35%～66%的病人在出血后5～7 d發(fā)生細菌感染，并且這種風(fēng)險在Child Pugh分級為 C的病人中尤其高。預(yù)防性使用抗生素可將細菌感染的發(fā)生率降低到10%～20%，提高生存率[13]。

3.4 NSBBs NSBBs已成為預(yù)防和治療肝硬化門脈高壓癥、靜脈曲張破裂出血等并發(fā)癥的主要藥物。Bultas等[14]認為，NSBBs在晚期肝硬化病人中可以謹(jǐn)慎使用，但是關(guān)于最佳劑量，以及急性失代償發(fā)作后可否安全重啟藥物，仍然存在疑問。

4 內(nèi)鏡治療

非靜脈曲張性嘔血病人的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)鏡治療方法有內(nèi)鏡下注射腎上腺素、熱凝法和止血夾。新型內(nèi)鏡治療方式有OTSC吻合夾、止血粉和內(nèi)鏡縫合裝置。靜脈曲張病人的內(nèi)鏡治療包括：內(nèi)鏡下靜脈曲張結(jié)扎術(shù)(endoscopic varices ligation，EVL)、超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下彈簧圈置入聯(lián)合組織膠注射、止血粉、內(nèi)鏡下凝血酶噴灑、自膨脹金屬支架(self-expandable metal stent，SEMS)、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)和球囊阻斷逆行經(jīng)靜脈閉塞術(shù)(balloon-occluded retrograde transvenous obliteration，BRTO)、經(jīng)導(dǎo)管血管栓塞術(shù)(trans-arterial angiographic embolization，TAE)等。對于內(nèi)鏡治療的時間目前建議在24 h內(nèi)進行。Lau等[15]的試驗證實，過早行內(nèi)鏡治療并不能改善病人預(yù)后。

4.1 熱凝止血 熱凝止血是一種應(yīng)用廣泛的內(nèi)鏡止血方法。以往設(shè)備中單極電凝的再出血、穿孔風(fēng)險很高。雙極電凝導(dǎo)管由絕緣陶瓷基柱組成，正極溫度<80 ℃，較加熱器探頭溫度(250 ℃)低，可以減少對周圍組織的損傷，降低穿孔風(fēng)險。一項RCT結(jié)果顯示，雙極電凝法有更高的初次止血率，可縮短總止血時間，且穿孔風(fēng)險較低，尤其對于Forrest Ⅱa病變[16]。

4.2 內(nèi)鏡下使用止血粉 止血粉對于惡性腫瘤引起的彌漫性上消化道出血有即時止血的效果。TC325止血粉是一種具有吸附特性的礦物粉末，與胃腸道中的水分接觸時可在解剖復(fù)雜的出血部位形成一個穩(wěn)定的止血屏障，使手術(shù)視野變清晰，便于醫(yī)生下一步操作。兩項RCT顯示，使用TC325止血粉的病人即時止血成功率高，再出血率較對照組更低[18-19]。但是有文獻提示，TC325存在穿孔、梗阻和全身栓塞的風(fēng)險。另一項回顧性試驗使用了UI-EWD止血粉，這是一種具有生物相容性和高黏性特點，不會造成導(dǎo)管堵塞的水凝膠。該試驗中未發(fā)生與UI-EWD應(yīng)用相關(guān)的不良事件。研究者認為接下來的RCT需要擴大樣本量來確定止血粉止血后再出血的危險因素[5]。

4.3 TTSC內(nèi)鏡夾和OTSC吻合夾 傳統(tǒng)TTSC內(nèi)鏡夾(Through-the-scope clip)是胃十二指腸消化性潰瘍出血的一線治療方法。但其對基底纖維化、活動性出血和解剖位置復(fù)雜的潰瘍(如胃小彎、賁門、十二指腸后壁內(nèi)潰瘍)的止血效果有限。OTSC吻合夾(Over-the-scope clip)能有效阻斷有近期出血特征的部位的動脈血流，降低再出血率，常用于TTSC內(nèi)鏡夾或聯(lián)合療法止血失敗的嚴(yán)重出血病人。一項回顧性研究結(jié)果顯示，OTSC吻合夾比TTSC內(nèi)鏡夾聯(lián)合治療手術(shù)時間短(P<0.01)[19]。

4.4 內(nèi)鏡縫合裝置 內(nèi)鏡縫合技術(shù)適用于體弱多病、不能承受手術(shù)的老年病人。在一項長達9年的研究中，內(nèi)鏡縫合技術(shù)的臨床成功率達到74.2%，特別是對內(nèi)窺鏡縫合不太常見的適應(yīng)證，如邊緣潰瘍或憩室固定效果顯著，但是對于接受過放療或惡性腫瘤相關(guān)切除術(shù)的病人臨床成功率特別低[20]。為避免偏倚，未來還需將支架位置統(tǒng)一后行進一步研究。

4.5 EVL EVL主要依靠機械阻斷靜脈曲張血流來止血，是標(biāo)準(zhǔn)和首選的治療方式。作為內(nèi)鏡下硬化注射(endoscopic injection sclerotherapy，EIS)的替代療法，EVL可以更快地根除靜脈曲張，減少再出血、胸痛、吞咽困難和食管狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率。Wang等[21]的回顧性研究顯示，EVL+EIS組的再出血率和復(fù)發(fā)率顯著低于EVL組(分別為2.3%和15.0%；9.1%和27.5%)。

4.6 超聲內(nèi)鏡下彈簧圈置入聯(lián)合組織膠注射 組織膠注入曲張靜脈后可在數(shù)秒內(nèi)聚合、固化，達到阻塞血管、栓塞止血的目的。超聲內(nèi)鏡可以在大量出血視野模糊時評估曲張靜脈大小和血流動力學(xué)[22]。超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下彈簧圈置入聯(lián)合氰基丙烯酸酯(cyanoacrylate，CYA)組織膠注射(EUS-guided coil and cyanoacrylate injection，EUS-CCI)已經(jīng)被證實為急性出血治療和一、二級預(yù)防的有效手段。一項Meta分析顯示，EUS-CCI在預(yù)防閉塞性、復(fù)發(fā)性再出血方面有效[23]。但是有報道指出，CYA有可能導(dǎo)致嚴(yán)重的血栓及栓塞并發(fā)癥(如卒中和肺栓塞)，還需進一步研究改善預(yù)后[24]。

4.7 內(nèi)鏡下凝血酶噴灑 凝血酶通過將纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白凝塊起到止血作用。Gillespie等[24]的一項回顧性研究證實，和內(nèi)鏡下組織膠注射相比，內(nèi)鏡下凝血酶噴灑對胃靜脈曲張和其他門脈高壓相關(guān)出血有效且安全，易于使用。

4.8 SEMS SEMS是一種置于食管下段可拆卸的覆膜金屬支架，用于難治性靜脈曲張出血，可原位放置長達2周。但由于支架的持久性較短，目前還沒有支架相關(guān)并發(fā)癥的明確定論，以往文獻提及的并發(fā)癥有支架移位(38%)、食管糜爛/潰瘍(28%)、吸入性肺炎、支氣管受壓伴呼吸窘迫、心臟驟停和其他感染等[25]。

4.9 TIPS TIPS使門靜脈血流入低壓肝靜脈，最終流入下腔靜脈，以緩解肝硬化病人的門脈高壓。其被用于管理肝硬化門脈高壓急性或復(fù)發(fā)性靜脈曲張出血和難治性腹水病人[43]。一項Meta分析[26]顯示，與10 mm覆膜支架組相比，8 mm覆膜支架組1年或3年總生存率更高，療效更優(yōu)，肝性腦病(hepatic encephalopathy，HE)發(fā)生率更低(P<0.05)。TIPS支架置入時應(yīng)優(yōu)先選擇8 mm覆膜支架。但目前為止，TIPS導(dǎo)致的HE還有待改善。Zuo等[27]的一項薈萃分析結(jié)果顯示，通過左門靜脈(portal veins，PV)進行的TIPS術(shù)后HE的發(fā)生率較右PV組更低。

4.10 BRTO BRTO是一種使用硬化劑來消除靜脈曲張的介入手術(shù)。一項回顧性研究顯示，BRTO組的再出血率低于CYA組，認為BRTO在預(yù)防胃靜脈曲張再出血方面有效[28]。

4.11 TAE TAE可降低嘔血病人再出血率，用于治療難治性胃腸道出血，尤其是食管血管出血。

5 展望

老年人嘔血主要分為非靜脈曲張性和靜脈曲張性嘔血。目前對于老年病人嘔血的藥物及內(nèi)鏡治療研究已經(jīng)取得了一定的進展。但是內(nèi)鏡治療前PPI的用藥指征、肝硬化失代償期嘔血后NSBBs使用劑量以及內(nèi)鏡縫合裝置置入部位等需要進一步的臨床研究來規(guī)范治療。對于CYA組織膠注射、止血粉治療后可能發(fā)生栓塞，TIPS治療后有HE風(fēng)險及其他內(nèi)鏡治療后所帶來的并發(fā)癥、死亡率、再出血率、住院費用的改變?nèi)孕韪嗟腞CT研究來明確。