蔡 懂 楊英偉 王 璐

山東省濟(jì)寧市中醫(yī)院肺病科 272000

當(dāng)前我國(guó)大部分全日制高等中醫(yī)學(xué)教育仍采用二段式培養(yǎng)模式。本科臨床實(shí)習(xí)，是醫(yī)學(xué)生步入臨床，以準(zhǔn)醫(yī)生角色投入臨床的一個(gè)轉(zhuǎn)變，是理論與實(shí)踐銜接的重要階段，是本科醫(yī)學(xué)教育的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1]。教學(xué)醫(yī)院在醫(yī)學(xué)生的角色轉(zhuǎn)變中扮演著重要的引路人角色。如何加強(qiáng)教學(xué)管理，提高臨床教學(xué)質(zhì)量，一直是臨床教學(xué)研究和探索的熱點(diǎn)。濟(jì)寧市中醫(yī)院長(zhǎng)期以來(lái)一直致力于中醫(yī)臨床教學(xué)工作，承擔(dān)著七所院校教學(xué)工作，是山東中醫(yī)藥大學(xué)和濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院兩所大學(xué)的非直屬教學(xué)醫(yī)院。筆者作為科室教學(xué)助理，在負(fù)責(zé)臨床教學(xué)的工作中，通過(guò)對(duì)我院中醫(yī)本科臨床教學(xué)進(jìn)行現(xiàn)狀分析，發(fā)現(xiàn)了一些非直屬教學(xué)醫(yī)院的普遍問(wèn)題，如學(xué)生普遍存在積極性不高、出勤率低，帶教老師責(zé)任心不強(qiáng)、管理散漫，同時(shí)醫(yī)院和學(xué)校之間互動(dòng)不足、帶教模式落后等問(wèn)題。為進(jìn)一步提高教學(xué)水平，我院制定了相應(yīng)的改進(jìn)措施，并在帶教中開(kāi)展“一帶一負(fù)責(zé)制”的帶教模式，以響應(yīng)中醫(yī)師承教育特點(diǎn)，利于學(xué)生的個(gè)性化提高，促進(jìn)教學(xué)相長(zhǎng)。現(xiàn)將情況匯報(bào)如下。

1 帶教現(xiàn)狀及分析

1.1 教學(xué)目標(biāo)不明確，缺乏對(duì)學(xué)生的中醫(yī)臨床思維引導(dǎo) 醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)是培養(yǎng)實(shí)用型臨床醫(yī)師，中醫(yī)藥學(xué)沿用千百年的師承教育模式也突出印證了這一目的。隨著以“5+3”為主體的中醫(yī)藥人才培養(yǎng)體系的建成和3年住院醫(yī)師規(guī)范化工作的全面實(shí)施，本科畢業(yè)后仍堅(jiān)定選擇醫(yī)生作為職業(yè)的醫(yī)學(xué)生必然會(huì)經(jīng)歷研究生階段或者接受規(guī)范化培訓(xùn)[2]。本科生、研究生和規(guī)培生的臨床實(shí)踐的重點(diǎn)應(yīng)有所區(qū)別，本科實(shí)習(xí)注重的是知識(shí)的全面培養(yǎng)，而研究生應(yīng)在專攻方向上進(jìn)一步提升，規(guī)培生更側(cè)重加強(qiáng)臨床技能和應(yīng)變能力。在這種培養(yǎng)形式下，需要教學(xué)醫(yī)院針對(duì)不同階段的培養(yǎng)對(duì)象，制定與之相應(yīng)的教學(xué)目標(biāo)和任務(wù)，從而有針對(duì)性的提高各類實(shí)習(xí)對(duì)象的理論與技能水平[3]。因此筆者認(rèn)為，當(dāng)前對(duì)于帶教本科而言，可以借用研究生考試為切入點(diǎn)，側(cè)重結(jié)合臨床實(shí)例，加強(qiáng)對(duì)基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能的全面鞏固與提升；同時(shí)注意在臨床實(shí)踐中引導(dǎo)學(xué)生形成總體知識(shí)構(gòu)架，初步具備中醫(yī)的臨床思維方式。

然而在實(shí)際帶教中，仍見(jiàn)到不少帶教老師模糊帶教目標(biāo)和任務(wù)，認(rèn)為中醫(yī)臨床需要實(shí)習(xí)生自主學(xué)習(xí)、自行參悟，以至于連學(xué)生的一些錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)都不去糾正；甚至有部分老師僅吩咐學(xué)生貼化驗(yàn)單、寫(xiě)大病歷，教學(xué)仍停留在書(shū)面、理論層面，很少引領(lǐng)學(xué)生參與臨床過(guò)程。更有不少帶教老師淡化中醫(yī)辨證論治觀念，尤其是在病房各科室中，過(guò)多依靠理化檢查，診斷、治療也基本以西醫(yī)為主，學(xué)生體會(huì)不到中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)；在日常查房時(shí)也很少展示中醫(yī)四診手段及分析，缺少對(duì)中醫(yī)思維的培養(yǎng)，給本科生灌輸中醫(yī)西化的想法，使學(xué)生逐漸喪失了學(xué)習(xí)中醫(yī)的興趣和信心。

1.2 教學(xué)意識(shí)缺失，積極性下降 臨床能力高、教學(xué)責(zé)任心強(qiáng)的“雙師型”隊(duì)伍是保證臨床教學(xué)有效展開(kāi)的基礎(chǔ)，然而，當(dāng)前的臨床帶教師資隊(duì)伍建設(shè)仍不盡合理[4]?？v觀近幾年我院帶教情況，發(fā)現(xiàn)帶教老師的積極性得不到有效調(diào)動(dòng)。分析原因，大概有以下方面：

1.2.1 臨床、科研工作壓力大。臨床帶教的教師皆是臨床一線醫(yī)師，在當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境下，醫(yī)師已經(jīng)耗費(fèi)相當(dāng)多的精力去應(yīng)對(duì)臨床瑣事，還要花費(fèi)不少時(shí)間去報(bào)課題、搞科研、寫(xiě)論文，以為職稱評(píng)審準(zhǔn)備材料。當(dāng)面對(duì)需要循序教導(dǎo)、耳提面命的臨床新面孔，很多醫(yī)師就產(chǎn)生惰性心理，難以做到認(rèn)真、負(fù)責(zé)。

1.2.2 醫(yī)患關(guān)系緊張，實(shí)踐帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)我國(guó)醫(yī)患關(guān)系持續(xù)緊張，尤其是當(dāng)前信息傳播迅速，負(fù)面醫(yī)療信息經(jīng)過(guò)網(wǎng)絡(luò)輿情的傳播后，更是給公眾、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)患關(guān)系乃至整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)帶來(lái)了諸多不利影響[5]?；颊卟恍湃螌?shí)習(xí)醫(yī)師，抵觸他們進(jìn)行問(wèn)診、查體、觀舌、切脈；醫(yī)療糾紛逐年增多，醫(yī)鬧、傷醫(yī)甚至殺醫(yī)事件頻發(fā)，也使得帶教老師不敢冒險(xiǎn)讓實(shí)習(xí)生去鍛煉溝通技巧和實(shí)踐操作等。

1.2.3 缺乏對(duì)帶教效果的監(jiān)督和獎(jiǎng)懲機(jī)制。在帶教科室內(nèi)普遍存在人人都是老師，個(gè)個(gè)都管學(xué)生的現(xiàn)象，帶教責(zé)任未落實(shí)到個(gè)人，沒(méi)有具體的指標(biāo)去監(jiān)督教學(xué)效果，對(duì)科室的教學(xué)能力、教學(xué)質(zhì)量也缺乏客觀評(píng)價(jià)及獎(jiǎng)懲措施。由于帶教老師并不對(duì)學(xué)生的實(shí)習(xí)效果負(fù)責(zé)，因此使其缺乏動(dòng)力去完善自身素質(zhì)，提升教學(xué)能力。

1.2.4 學(xué)生臨床參與意愿低，帶教老師放任。初入臨床的實(shí)習(xí)生自身溝通能力欠缺、技能操作不夠熟練，患者常常抵觸實(shí)習(xí)生進(jìn)行問(wèn)診、觀舌、切脈，學(xué)生的自尊心和積極性受打擊。大多數(shù)畢業(yè)生認(rèn)為考上研究生還有三年時(shí)間待在臨床上，到時(shí)候再實(shí)習(xí)也不晚；再加上安排給他們的多是些量血壓、測(cè)血糖、貼化驗(yàn)單等煩瑣、機(jī)械的工作，致使學(xué)生們認(rèn)為實(shí)習(xí)沒(méi)意義又耽誤了寶貴的備考時(shí)間。近幾年由于受到就業(yè)壓力的影響，我國(guó)醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后大多選擇讀研繼續(xù)深造，實(shí)習(xí)時(shí)間往往被用來(lái)復(fù)習(xí)備考[6]，從而使得臨床參與率明顯降低。帶教教師對(duì)醫(yī)學(xué)生的境遇又頗為同情[7]，從而放任考研學(xué)生的悶頭學(xué)習(xí)，自己也省心省力。這種行為導(dǎo)致實(shí)習(xí)氛圍松散，難以使學(xué)生認(rèn)識(shí)到本科實(shí)習(xí)的重要性，明顯拉低了實(shí)習(xí)效果。

1.3 院校交流不足，教學(xué)方法滯后 醫(yī)教協(xié)同背景下，中醫(yī)藥院校和附屬醫(yī)院作為培養(yǎng)中醫(yī)臨床學(xué)生的“雙主體”，應(yīng)當(dāng)圍繞培養(yǎng)目標(biāo)實(shí)施相互聯(lián)系和銜接的培養(yǎng)手段，實(shí)際情況是院校雙方協(xié)同育人的機(jī)制體制建設(shè)還不健全[8]。學(xué)生實(shí)習(xí)期間的管理依賴學(xué)校和醫(yī)院相互配合，實(shí)習(xí)醫(yī)院與學(xué)校密切交流，相互學(xué)習(xí)與借鑒，能取長(zhǎng)補(bǔ)短，提高教學(xué)水平，最大限度保障實(shí)習(xí)效果。但當(dāng)前，非直屬附屬醫(yī)院與直屬附屬醫(yī)院在臨床教學(xué)各方面仍有著一定的差距，而師資問(wèn)題尤為突出[9]。醫(yī)院和學(xué)校之間的雙方面的學(xué)術(shù)交流、師資培訓(xùn)等互動(dòng)突顯不足。尤其是很多臨床醫(yī)師缺少課堂教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，缺乏授課邏輯性，不熟悉各種先進(jìn)的教學(xué)方法，再加上得不到正規(guī)化的帶教培訓(xùn)及交流的機(jī)會(huì)，使得非直屬教學(xué)醫(yī)院的教學(xué)管理和帶教老師的教學(xué)能力、方法等，均相對(duì)滯后于直屬醫(yī)院，直接影響到臨床實(shí)習(xí)的教學(xué)質(zhì)量。

2 改進(jìn)措施

近兩年，我院從管理制度和教學(xué)措施方面不斷改進(jìn)，逐步優(yōu)化了帶教工作，完善教學(xué)管理，并開(kāi)展了“一對(duì)一負(fù)責(zé)制”帶教模式的探索，收效明顯?，F(xiàn)總結(jié)如下。

2.1 完善教學(xué)管理制度，提高帶教積極性

2.1.1 優(yōu)化師資隊(duì)伍。制定帶教老師準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，精心挑選高年資主治職稱以上師德良好、作風(fēng)正派、治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、有多年教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的臨床和科研骨干，聘為臨床帶教老師。制定了帶教教師職責(zé)并責(zé)任到個(gè)人，集中進(jìn)行崗前培訓(xùn)并不定期進(jìn)行教師考核，對(duì)師德實(shí)行一票否決，從源頭上保證師資力量的臨床能力與教學(xué)能力，保證教學(xué)質(zhì)量。

2.1.2 重視帶教老師的繼續(xù)教育?？平炭贫ㄆ诮M織各科室?guī)Ы汤蠋熯M(jìn)行示范帶教、教學(xué)查房，增設(shè)經(jīng)驗(yàn)交流、專題培訓(xùn)、授課大賽等活動(dòng)，邀請(qǐng)外院優(yōu)秀老師來(lái)我院開(kāi)展主題講座，抽選本院帶教老師外出學(xué)習(xí)進(jìn)修，進(jìn)行臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)方法的培訓(xùn)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，提高臨床教學(xué)技巧和能力。

2.1.3 制定帶教考核與學(xué)生評(píng)教制度。組織高年資帶教老師形成臨床帶教考核組，不定期對(duì)臨床教學(xué)各環(huán)節(jié)的執(zhí)行進(jìn)行督導(dǎo)并評(píng)分，并組織學(xué)生出科時(shí)填寫(xiě)《帶教老師評(píng)價(jià)表》；根據(jù)考核和評(píng)價(jià)情況，及時(shí)向綜合評(píng)估較差的老師反饋并督促改進(jìn)。

2.1.4 完善帶教激勵(lì)機(jī)制。將帶教工作量、教學(xué)質(zhì)量與評(píng)價(jià)等指標(biāo)和津貼、獎(jiǎng)金相掛鉤，對(duì)優(yōu)秀的帶教老師進(jìn)行表彰，加大教學(xué)工作在各項(xiàng)考核中的比重。通過(guò)上述措施，提升了帶教老師的整體素質(zhì)和積極性，促進(jìn)了臨床教學(xué)任務(wù)的完成和教學(xué)質(zhì)量的提高。

2.2 提高學(xué)生自主性，培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維

2.2.1 分階段制定帶教重點(diǎn)。針對(duì)學(xué)生實(shí)習(xí)初期的被動(dòng)、中后期的倦怠現(xiàn)象，筆者分階段制定了相應(yīng)的帶教重點(diǎn)。實(shí)習(xí)初期，學(xué)生對(duì)臨床診療過(guò)程陌生而自身知識(shí)和技能不牢固，這階段要求各科室增加講課次數(shù)與時(shí)長(zhǎng)，允許學(xué)生可結(jié)合考研重點(diǎn)而自主選題，以學(xué)生講授為主，帶教老師參與為輔。這種小講課的開(kāi)展，既能緩解實(shí)習(xí)生初入臨床的緊張，加深對(duì)理論的理解，同時(shí)也提高了學(xué)生臨床參與積極性與滿足感。實(shí)習(xí)中后期，要求帶教老師在日常的查房及跟診中，多使用啟發(fā)式的方法，比如采取隨機(jī)提問(wèn)、會(huì)診形式，使學(xué)生變被動(dòng)為主動(dòng)。這階段的學(xué)生已熟悉臨床流程，專業(yè)知識(shí)得以鞏固，也基本掌握一定的查體、操作技能，要求學(xué)生每日至少與患者溝通3次，體會(huì)臨床醫(yī)師的身份。帶教老師增加放手機(jī)會(huì)，指導(dǎo)學(xué)生獨(dú)立完成中醫(yī)望、聞、問(wèn)、切的整個(gè)過(guò)程，聽(tīng)取學(xué)生整合病例資料的過(guò)程，引導(dǎo)其對(duì)中醫(yī)辨證方法的運(yùn)用和對(duì)理、法、方、藥的思考。

2.2.2 重視中醫(yī)教學(xué)查房和病例討論。張伯禮院士在談到培養(yǎng)中醫(yī)思維方法時(shí)，提出中醫(yī)思維主要應(yīng)在實(shí)踐中培養(yǎng)。加強(qiáng)中醫(yī)思維教學(xué)實(shí)踐性的途徑之一是要重視案例式教學(xué)授課[10]。進(jìn)入臨床，首先要讓實(shí)習(xí)學(xué)生明白，他們將要面對(duì)的是一位患病的“人”，而不再是書(shū)本上講解的某種疾病，需要他們?nèi)未嬲孀R(shí)病情，抽絲剝繭抓主證。對(duì)本科實(shí)習(xí)生而言，中醫(yī)教學(xué)查房和病例討論是臨床上鍛煉邏輯能力、展示中醫(yī)思維的主要教學(xué)活動(dòng)。在中醫(yī)教學(xué)查房過(guò)程中，帶教老師從臨床典型病例引出問(wèn)題，向?qū)W生展示如何通過(guò)“望、聞、問(wèn)、切”收集疾病資料，并帶領(lǐng)他們進(jìn)行準(zhǔn)確的體格檢查，總結(jié)該患者的病例特點(diǎn)，啟發(fā)學(xué)生對(duì)患者的癥狀、體征及舌脈表現(xiàn)進(jìn)行病因病機(jī)分析，在分析過(guò)程中體會(huì)如何舍脈從證、舍證從脈，從而進(jìn)行辨病、辨證，得出初步診斷和治療方案。再以問(wèn)題為核心，引導(dǎo)學(xué)生復(fù)習(xí)基礎(chǔ)知識(shí)，加深對(duì)中醫(yī)理論、中藥和方劑的認(rèn)識(shí)和運(yùn)用。

病例討論教學(xué)方法具備啟發(fā)性、活潑性，能促使老師和學(xué)生同時(shí)對(duì)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行學(xué)理探究，是一種協(xié)作性學(xué)習(xí)方法。病例討論學(xué)習(xí)法既授之以魚(yú)，又授之以漁，既在解決問(wèn)題的過(guò)程中鍛煉學(xué)生獨(dú)立學(xué)習(xí)、獲取知識(shí)的能力，又在臨床實(shí)踐的過(guò)程中鍛煉學(xué)生分析、解決問(wèn)題的能力[11]。課前要求帶教老師準(zhǔn)備典型病例并根據(jù)學(xué)生理論掌握情況設(shè)計(jì)討論問(wèn)題。在討論中，學(xué)生要對(duì)談?wù)擖c(diǎn)進(jìn)行獨(dú)立思考，提出自己的見(jiàn)解；帶教老師查缺補(bǔ)漏，及時(shí)解答學(xué)生提出的問(wèn)題，并總結(jié)出知識(shí)要點(diǎn)及需要注意的問(wèn)題。同時(shí)注意引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行發(fā)散思維去認(rèn)識(shí)真實(shí)世界中的不典型癥狀、證候特點(diǎn)，指導(dǎo)學(xué)生閱讀相關(guān)的參考文獻(xiàn)。課后要求學(xué)生歸納并書(shū)面總結(jié)，以增強(qiáng)學(xué)生的自學(xué)能力和實(shí)踐聯(lián)系理論的能力。

2.2.3 增加考核次數(shù)，以考促學(xué)、以考促教。以考促學(xué)、以考促教是積極、高效的提高學(xué)習(xí)質(zhì)量的方式之一。入科考核，主要考查與本科室臨床應(yīng)用密切的基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能，使帶教老師盡快掌握學(xué)生的基本情況，針對(duì)性完成理論復(fù)習(xí)與技能強(qiáng)化。出科考試采取學(xué)生獨(dú)立接診新患者并完成診療過(guò)程的形式，通過(guò)學(xué)生的辨病辨證、鑒別診斷過(guò)程，能觀察到學(xué)生與患者溝通能力、解決問(wèn)題的綜合能力，從而了解到學(xué)生的臨床思維建立程度。實(shí)習(xí)中期考核，側(cè)重了解學(xué)生的組織紀(jì)律、思想動(dòng)態(tài)及學(xué)生評(píng)教情況，帶教老師能及時(shí)糾正學(xué)生的偏差，指導(dǎo)實(shí)習(xí)心態(tài)，同時(shí)調(diào)整后續(xù)帶教重點(diǎn)，完善不足之處。

2.3 改革帶教模式，試行“一帶一負(fù)責(zé)制” 由于中醫(yī)學(xué)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)屬性，在中醫(yī)藥人才培養(yǎng)中一直強(qiáng)調(diào)教學(xué)的實(shí)踐性，注重在臨床教學(xué)中培養(yǎng)從醫(yī)者的中醫(yī)辨證思維能力，因此中醫(yī)藥師承教育是獨(dú)具特色、符合中醫(yī)藥人才成長(zhǎng)和學(xué)術(shù)傳承規(guī)律的教育模式，是中醫(yī)藥人才培養(yǎng)的重要途徑。國(guó)家中醫(yī)藥管理局2018年發(fā)布的《關(guān)于深化中醫(yī)藥師承教育的指導(dǎo)意見(jiàn)》中指出：“構(gòu)建師承教育與院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育有機(jī)結(jié)合，貫穿中醫(yī)藥人才發(fā)展全過(guò)程的中醫(yī)藥師承教育體系，到2025年……基本實(shí)現(xiàn)師承教育常態(tài)化和制度化”。

基于師承教育的優(yōu)點(diǎn)，在非直屬附屬醫(yī)院的本科帶教期間，采用“一帶一負(fù)責(zé)制”的帶教模式，即帶教老師和實(shí)習(xí)生雙向選擇形成組合。實(shí)習(xí)生在正常參加科室輪轉(zhuǎn)的同時(shí)，定期向指導(dǎo)老師匯報(bào)實(shí)習(xí)心得，老師從醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、臨床實(shí)踐與技能、理論知識(shí)的強(qiáng)化方面對(duì)學(xué)生進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)，并對(duì)實(shí)習(xí)生的最終考核及實(shí)習(xí)滿意度負(fù)責(zé)。這種“一對(duì)一”“師帶徒”的反饋、負(fù)責(zé)機(jī)制，重視師生的合作關(guān)系，既能明確帶教責(zé)任，強(qiáng)化教學(xué)意識(shí)，激勵(lì)帶教老師花時(shí)間和精力指導(dǎo)實(shí)習(xí)生理論問(wèn)題和操作技能，避免了只帶不教的現(xiàn)象；也有利于實(shí)習(xí)生的個(gè)性化提高，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考的能力，有益于學(xué)生心理健康，使他們能堅(jiān)定專業(yè)目標(biāo)并高效完成臨床成長(zhǎng)。

近年來(lái)通過(guò)對(duì)在我院實(shí)習(xí)的部分學(xué)生試用“一帶一負(fù)責(zé)制”的帶教模式，筆者發(fā)現(xiàn)這種模式下帶教師生雙方評(píng)價(jià)均較高，學(xué)生的積極性、自學(xué)能力、臨床參與情況均較好，實(shí)踐已初見(jiàn)成效。在之后的工作中，我們將會(huì)繼續(xù)應(yīng)用“一帶一負(fù)責(zé)制”帶教并展開(kāi)對(duì)照研究，總結(jié)優(yōu)勢(shì)所在，并結(jié)合更好的教學(xué)方法，以培養(yǎng)出高素質(zhì)帶教隊(duì)伍。