蔡春沉，王肅，谷優(yōu)優(yōu)（天津市第五中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，天津 300450）

糖尿病是臨床常見(jiàn)的慢性疾病，目前尚不能治愈，故臨床以控制血糖水平、改善患者生存質(zhì)量為主要治療目的。作為糖尿病的嚴(yán)重慢性并發(fā)癥，糖尿病腎?。―KD）發(fā)病率較高，臨床治療難度較大，是導(dǎo)致終末期腎病、慢性腎衰竭的重要原因［1］。DKD主要是因?yàn)樘谴x紊亂引發(fā)的尿蛋白含量升高、腎小球硬化，起病通常較為隱匿，隨著病情的發(fā)展可導(dǎo)致腎小球、腎小管功能異常，進(jìn)而出現(xiàn)血壓升高、蛋白尿、水腫、乏力等臨床癥狀。目前臨床對(duì)DKD暫無(wú)有效治愈方式，只能通過(guò)藥物控制病情，提高患者生存質(zhì)量。中醫(yī)、西醫(yī)在DKD治療上均取得一定成效，對(duì)此，文章先對(duì)DKD發(fā)病機(jī)制進(jìn)行簡(jiǎn)要分析，之后分別討論中醫(yī)、西醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病的現(xiàn)狀，期望能為臨床工作者提供有價(jià)值參考。

1 DKD發(fā)病機(jī)制

1.1 西醫(yī)對(duì)DKD的認(rèn)知 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，DKD的發(fā)生與機(jī)體糖代謝異常、腎小球過(guò)濾屏障異常、血流動(dòng)力學(xué)改變、氧化應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)與遺傳因素有關(guān)，在上述因素相互作用下，可導(dǎo)致腎小球系膜基質(zhì)增加、基底膜增厚，導(dǎo)致腎小球硬化［2］。

1.2 中醫(yī)對(duì)DKD的認(rèn)知（1）病理病機(jī)：中醫(yī)認(rèn)為［3］，DKD屬于“水腫”、“消渴”范疇，表實(shí)本虛為該病主要病機(jī)，是腎中真氣虧虛、五臟虛弱、情志失調(diào)等因素共同作用的結(jié)果，濕毒、痰淤是該病病理產(chǎn)物，早期多表現(xiàn)為陰虛燥熱，病情發(fā)展至晚期后則表現(xiàn)為氣陰兩虛。（2）辨證分型：中醫(yī)根據(jù)DKD患者不同臨床表現(xiàn)將DKD分為氣陰虧損型、陽(yáng)虛水泛型、陰虛內(nèi)熱型、腑實(shí)關(guān)格型以及痰濁夾淤型。

2 西醫(yī)治療現(xiàn)狀

2.1 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑是臨床治療DKD的常用藥物，是長(zhǎng)效縮血管藥，具有刺激醛固酮分泌、促進(jìn)鈉重吸收雙重的作用，能在一定程度上控制患者病情。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑的主要代表性藥物有氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦，均對(duì)靶器官有較強(qiáng)保護(hù)作用，能抑制腎臟對(duì)水和鈉的重復(fù)吸收，有較好利尿作用［4］。但是氯沙坦使用后容易導(dǎo)致血鉀水平升高，且單一使用該類(lèi)藥物停藥后病情較易復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)期療效不理想。

2.2 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑同樣是臨床治療DKD的常用藥物，能減少緩激肽的降解和血管緊張素，有效擴(kuò)張血管，使腎血流量增加，抑制低密度脂蛋白氧化，減輕鈉水潴留，同時(shí)還能減輕腎血管阻力，延緩DKD患者疾病進(jìn)展，常見(jiàn)藥物有卡托普利、依那普利等。雖然血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑能經(jīng)肝腎雙通道排泄，但是長(zhǎng)期使用會(huì)引起皮疹等不良反應(yīng)，臨床用藥需對(duì)患者耐受性進(jìn)行綜合考慮［5］。

2.3 鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑 達(dá)格列凈、恩格列凈等藥物為鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑的代表性藥物，能有效減輕胰島素抵抗情況，減少尿蛋白等臨床癥狀，延緩病情進(jìn)展。另外，有研究指出［6］，達(dá)格列凈能減輕DKD患者體重，維持血壓水平穩(wěn)定，有效抑制促炎因子的生成，其降糖機(jī)制不依賴(lài)于胰島素，能抑制腎小管對(duì)葡萄糖的吸收，讓過(guò)多的葡萄糖通過(guò)尿液排出，達(dá)到降低血糖水平的目的。

2.4 內(nèi)皮素受體拮抗劑 內(nèi)皮素-1屬于血管收縮劑，能參與腎的水鹽代謝調(diào)節(jié)，并將患者體內(nèi)內(nèi)皮質(zhì)受體激活，導(dǎo)致腎氧化應(yīng)激反應(yīng)，造成腎損傷，而內(nèi)皮質(zhì)受體拮抗劑能對(duì)內(nèi)皮質(zhì)受體起有效拮抗作用，減輕腎纖維化和機(jī)體炎癥反應(yīng)。阿曲生坦和波生坦均為內(nèi)皮素受體拮抗劑，均具有顯著抗蛋白尿作用，但波生坦使用后可引起肝損傷、血紅蛋白水平降低，不適用于肝功能不全患者。

2.5 抗氧化劑 抗氧化劑能有效降低DKD患者糖化血紅蛋白水平，甲基巴多索隆作為一種抗氧化基因轉(zhuǎn)錄因子活化劑，能提高DKD患者腎小球?yàn)V過(guò)率，并可有效降低DKD患者進(jìn)展至終末期腎病的風(fēng)險(xiǎn)［7］。但是，甲基巴多索隆會(huì)使患者心率加速、血壓升高、體重異常下降，用藥期間不良心腦血管事件發(fā)生率較高，臨床推廣受限。

2.6 維生素D類(lèi) 似物維生素D類(lèi)似物能調(diào)節(jié)DKD患者的代謝途徑，通過(guò)與維生素D受體結(jié)合，激活維生素D反應(yīng)通路，從而減輕因糖代謝異常導(dǎo)致的腎功能損傷。帕立骨化醇屬于維生素D類(lèi)似物，在付明月［8］研究中，利用帕立骨化醇對(duì)DKD患者開(kāi)展治療，治療12周后患者蛋白尿顯著減少，并且能改善腎功能相關(guān)指標(biāo)水平，抑制腎素分泌，下調(diào)腎小球基底膜，但在治療期間需對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并對(duì)其實(shí)行個(gè)體化劑量調(diào)整，以避免藥物使用過(guò)量導(dǎo)致的血清鈣水平升高。

2.7 二肽基肽酶抑制劑 二肽基肽酶抑制劑能降低患者血糖水平，減輕腎小球硬化程度，并能對(duì)胰島β細(xì)胞發(fā)揮有效保護(hù)作用，主要包括西格列汀、利格列汀、沙格列汀等。二肽基肽酶抑制劑作用機(jī)制為通過(guò)促進(jìn)腸道分泌腸促胰島素，提高活性腸促胰島素水平，增加胰島素的釋放，有效控制空腹血糖以及餐后血糖水平，但使用后會(huì)出現(xiàn)較多不良反應(yīng)，包括上呼吸道感染、血管性水腫、出血性胰腺炎，不利于患者康復(fù)。

3 中醫(yī)治療現(xiàn)狀

3.1 單味中藥及其提取物治療 （1）黃芪：黃芪具有益衛(wèi)固表、健脾補(bǔ)氣、利尿消腫等功效，現(xiàn)代藥理學(xué)指出，黃芪能降低血清胰島素水平，調(diào)節(jié)胰島素分泌，減輕胰島素抵抗，提高胰腺細(xì)胞敏感性，進(jìn)而改善患者尿代謝中尿素水平。在韓盼盼［9］研究中，應(yīng)用黃芪顆粒對(duì)65例DKD患者展開(kāi)治療，患者24 h尿蛋白得到顯著改善，血清炎性因子水平得到有效控制。（2）葛根素：葛根素是從葛根中提取的有效成分，能修復(fù)腎組織損傷，改善腎組織結(jié)構(gòu)，并且可控制患者空腹血糖水平和血肌酐，延緩病情進(jìn)展。

3.2 復(fù)方治療（1）養(yǎng)陰益氣活血湯：養(yǎng)陰益氣活血湯藥方基本組成為太子參、玄參、丹參、石斛、玉竹、枸杞、桃仁、佛手、黃芪、砂仁，其中枸杞、玉竹能生津養(yǎng)陰；黃芪可發(fā)揮健脾益氣功效；砂仁、佛手能活血化瘀；太子參、丹參能調(diào)節(jié)氣血；將諸藥制成湯劑后能達(dá)到疏通微循環(huán)、活血行氣的效果。在劉剛［10］研究中，給予DKD患者養(yǎng)陰益氣活血湯治療后，患者尿蛋白等臨床癥狀得到有效控制。（2）柳占富［11］對(duì)DKD患者應(yīng)用大柴胡湯加減治療6個(gè)月，臨床總有效率較高，患者臨床癥狀得到有效控制，方中包含半夏、川芎、黃芩、柴胡、枳實(shí)、大黃，根據(jù)患者癥狀表現(xiàn)對(duì)藥方進(jìn)行調(diào)整，其中氣虛者加大棗、黨參；血瘀者加紅花、桃仁；水腫者加用車(chē)前子、澤蘭；蛋白尿則加白果、芡實(shí)。諸藥可共奏去除郁熱、扶正固本效果，且該方能進(jìn)行加減，較為靈活，實(shí)用性較強(qiáng)，適用范圍較廣。

3.3 中成藥治療 金水寶膠囊：蟲(chóng)草菌粉為金水寶膠囊主要成分,對(duì)于精氣不足、肺腎兩虛、肝硬化、慢性腎功能不全等均有良好治療效果[12]。而且，金水寶膠囊可清除自由基，抑制血小板聚集,并能對(duì)腎小管進(jìn)行保護(hù)，改善腎臟血流情況,達(dá)到理想臨床治療效果。

4 中西醫(yī)結(jié)合治療

4.1 降糖精顆粒 聯(lián)合厄貝沙坦在薛莉［13］研究中，給予54名DKD患者在口服厄貝沙坦片的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用降糖精顆粒。治療8周后，患者臨床癥狀、腎功能均得到顯著改善，并且該研究結(jié)果顯示，中西醫(yī)結(jié)合治療療效優(yōu)于單獨(dú)使用厄貝沙坦片治療，且聯(lián)合用藥能抑制腎纖維化。

4.2 黃芪消渴方 聯(lián)合纈沙坦黃芪消渴方能生津止渴、益氣養(yǎng)陰，而纈沙坦是血管緊張素II受體拮抗劑,是臨床治療DKD的常用藥物。黃芪消渴方由女貞子、天花粉、益母草、黨參、黃芪、丹參等多種有效中藥組成，方中黃芪為君藥，具有生津益衛(wèi)、消腫利尿的作用;黨參為臣藥,具有健脾益氣、生津養(yǎng)陰的作用；天花粉具有清熱瀉火、生津止渴的作用；女貞子具有滋補(bǔ)肝腎效果；益母草則能清熱解毒、利尿養(yǎng)經(jīng)效果，諸藥合用,共奏生津止渴、益氣養(yǎng)陰之功效。陳森林［14］聯(lián)合應(yīng)用黃芪消渴方和纈沙坦，可有效減輕DKD患者機(jī)體的炎癥反應(yīng)，從而改善患者腎功能，降低中醫(yī)證候評(píng)分。另外，現(xiàn)代藥理研究表明［15］，黃芪能減輕腎內(nèi)氧自由基的氧化損傷，并且具有抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)作用。

5 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，中醫(yī)、西醫(yī)對(duì)于DKD的治療方法較多，療效和預(yù)后效果均有所不同，西藥雖然能在一定程度上降低患者血糖水平，但不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較大，遠(yuǎn)期療效不佳，而中藥治療DKD效果顯著，能有效保護(hù)患者腎功能水平，控制蛋白尿，延緩疾病進(jìn)展，且無(wú)毒副作用，安全有效，臨床應(yīng)加大對(duì)中藥作用機(jī)制的研究，切實(shí)發(fā)揮中藥在DKD上的治療優(yōu)勢(shì)。此外，值得注意的是糖尿病腎病患者在治療期間需要遵守低鹽低脂糖尿病飲食原則，避免高蛋白、高糖分飲食，多食富含維生素的食物，同時(shí)調(diào)整作息，糾正不良生活習(xí)慣，鞏固藥物治療效果。