楊培（天津市武清區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，天津 301700）

運(yùn)用體外沖擊波碎石機(jī)治療尿路結(jié)石早在1980年得到臨床試用，因?yàn)榀熜э@著、操作便捷且對(duì)患者機(jī)體造成損傷小，所以體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）在治療尿路結(jié)石病癥得到廣泛應(yīng)用［1］。但隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，針對(duì)尿路結(jié)石也提出了更多有效術(shù)式，如經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)、輸尿管鏡碎石取石術(shù)，都能獲取較好療效。雖ESWL使用率在泌尿外科中逐漸下降，但迄今為止，此類(lèi)方法區(qū)別于其他外科手術(shù)治療，仍然具有非侵入性且安全有效的臨床優(yōu)勢(shì)，在臨床仍然得到廣泛應(yīng)用?；诖?，本次研究現(xiàn)總結(jié)性綜述ESWL治療尿路結(jié)石的機(jī)制、方法、并發(fā)癥及應(yīng)用前景，為臨床優(yōu)選ESWL提供參考。

1 ESWL應(yīng)用機(jī)制及設(shè)備

ESWL是利用設(shè)備所產(chǎn)生的的沖擊波經(jīng)水囊和人體軟組織傳播后，能量直接作用到結(jié)石處，之后形成的直接性機(jī)械應(yīng)力及空化效應(yīng)能有效擊碎結(jié)石，是此類(lèi)技術(shù)的主要應(yīng)用機(jī)制［2］?，F(xiàn)階段碎石機(jī)種類(lèi)較多，液電、電磁、壓電等模式都是常用設(shè)備類(lèi)型。其中，液電式設(shè)備在碎石方面具有聚焦范圍大，能靈活變化機(jī)器孔徑和調(diào)整峰值壓力的優(yōu)勢(shì)；壓電式設(shè)備中的沖擊波發(fā)生器，發(fā)生器孔徑較大，且設(shè)備可用時(shí)間較長(zhǎng)，實(shí)用性較高；電磁式設(shè)備應(yīng)用優(yōu)勢(shì)在前兩者之間，不僅壓強(qiáng)大，碎石效果顯著，發(fā)生器使用壽命長(zhǎng)，可以減少患者組織損傷。隨著臨床碎石機(jī)設(shè)備的持續(xù)研發(fā)，有報(bào)道指出雙波源碎石可以產(chǎn)生新的蝶形碎石焦點(diǎn)區(qū)，提高患者碎石效果，在保障組織功能安全前提下能減少?zèng)_擊波使用次數(shù)和縮減時(shí)間，且結(jié)石排凈率（SFR）較單波源碎石機(jī)更高［3］。

2 提高ESWL療效的原則

ESWL是臨床治療腎及輸尿管結(jié)石患者的首選方案，但禁止孕婦、出血傾向未糾正、輸尿管狹窄及解剖變異等患者使用，有報(bào)道指出，直徑不超過(guò)2 cm的非下盞腎結(jié)石和直徑低于1 cm的輸尿管結(jié)石可適用[4]。但尿路結(jié)石患者使用ESWL治療的不足之處在于結(jié)石SFR低，且需多次進(jìn)行碎石，導(dǎo)致近年來(lái)此類(lèi)方法在臨床的使用率有所下降，所以，關(guān)于提高ESWL碎石效率及SFR的具體準(zhǔn)則，本文先通過(guò)以下幾點(diǎn)總結(jié)來(lái)分析出提高ESWL療效的相關(guān)辦法，如下。

2.1 碎石次數(shù)及碎石頻率 目前，臨床尚未有報(bào)道明確規(guī)定單次ESWL次數(shù)，但是有臨床實(shí)驗(yàn)表示次數(shù)、操作者經(jīng)驗(yàn)、沖擊波能量、碎石機(jī)設(shè)備有一定相關(guān)性，研究認(rèn)為腎結(jié)石單次治療次數(shù)最好不超過(guò)2 000次，輸尿管結(jié)石則是在3 000次內(nèi)，但是也不是很確切的說(shuō)在確保安全治療下，沖擊波次數(shù)越多就能強(qiáng)化碎石效果[5]。最近一次相關(guān)報(bào)道中，結(jié)果提示在相同頻率下，單次治療7 000次沖擊波的治療組，無(wú)石率顯著高于常規(guī)組（3 500次），碎石平均能量、總能量比常規(guī)組要高，但兩組并發(fā)癥比較無(wú)明顯差異，最終得出結(jié)論，認(rèn)為碎石能量會(huì)隨沖擊波次數(shù)的增加而提升，進(jìn)而提高ESWL的無(wú)石率［6］。與此同時(shí)，臨床還強(qiáng)調(diào)針對(duì)肥胖患者，考慮到其腎周脂肪及皮下脂肪較多，若沖擊波能量不足很可能會(huì)對(duì)碎石效果造成影響，達(dá)不到預(yù)期治療效果，可以基于安全保證前提下增加沖擊波次數(shù)和能量，盡可能防止沖擊波能量衰減過(guò)度影響效果。但對(duì)在腰背部處的輸尿管上段結(jié)石，碎石時(shí)需應(yīng)當(dāng)將碎石次數(shù)控制到最小，避免沖擊波經(jīng)腎臟入路因能量過(guò)大而損傷腎臟功能。通常來(lái)說(shuō)，腎結(jié)石患者行ESWL治療后，第二次ESWL時(shí)的間隔時(shí)間需超過(guò)10天，輸尿管結(jié)石行ESWL重復(fù)治療時(shí)，期間間隔時(shí)間可適當(dāng)縮減，但為改善預(yù)后，減少并發(fā)癥造成的負(fù)面影響，特別是輸尿管狹窄者ESWL治療次數(shù)最好不超過(guò)3次［7］。

2.2 優(yōu)質(zhì)耦合劑 有報(bào)道表示，患者行ESWL治療，合適的超聲耦合劑能將超聲探頭與患者皮膚更加貼合，可以幫助沖擊波順利導(dǎo)入患者體內(nèi)碎石處，且配合高質(zhì)量超聲耦合劑應(yīng)用可避免水囊內(nèi)氣泡殘留［8］，因此碎石部位需緊密貼合水囊，減少能量損失?，F(xiàn)代碎石機(jī)對(duì)耦合劑的要求就是低黏度，再聯(lián)合光耦合監(jiān)控設(shè)備應(yīng)用來(lái)觀察耦合劑使用情況，便于后續(xù)調(diào)整。

2.3 結(jié)石定位及跟蹤 保證ESWL碎石成功的關(guān)鍵是術(shù)中能精準(zhǔn)定位結(jié)石位置，X線和超聲都是輔助體外碎石機(jī)的常用影像技術(shù)，超聲檢測(cè)具有定位準(zhǔn)確、操作無(wú)輻射的優(yōu)勢(shì)，陰性結(jié)石定位準(zhǔn)確率較X線高，但輸尿管中段結(jié)石不可使用超聲，會(huì)受患者腸腔氣體影響而降低定位準(zhǔn)確度。X線具有定位容易、損傷小優(yōu)勢(shì)，但操作攜帶輻射弊端會(huì)降低檢測(cè)安全性，且技術(shù)無(wú)法定位陰性結(jié)石，通常需借助其他影像技術(shù)加以輔助來(lái)定位。所以，患者行ESWL治療時(shí)，需根據(jù)其具體情況來(lái)科學(xué)選擇影像定位技術(shù)，確保能實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者結(jié)石碎裂情況，及時(shí)調(diào)整焦點(diǎn)，充分發(fā)揮出沖擊波的沖擊效應(yīng)［9］。此外，對(duì)于患者行ES?WL時(shí)如何選擇體位，應(yīng)綜合評(píng)估其實(shí)際情況和結(jié)石位置來(lái)進(jìn)行調(diào)整，如仰臥位或俯臥位適用于腎結(jié)石及輸尿管上段區(qū)域的結(jié)石患者體位擺放，但還是需根據(jù)其實(shí)際情況和保證碎石效力來(lái)進(jìn)行選擇，避免肋骨、腰大肌等組織造成的遮擋現(xiàn)象或腸腔氣體或腸內(nèi)容物而影響碎石效果。此外，俯臥位適用于部分下段輸尿管結(jié)石及所有輸尿管中段以上結(jié)石患者。

2.4 ESWL后如何促進(jìn)結(jié)石排出 ESWL后結(jié)石碎塊會(huì)導(dǎo)致患者誘發(fā)一系列不適癥狀，包括腎絞痛、石街、感染、梗阻等，有甚者還出現(xiàn)殘石再生長(zhǎng)問(wèn)題，所以，盡快排除結(jié)石碎塊是降低其復(fù)發(fā)率和改善癥狀的關(guān)鍵所在?，F(xiàn)階段，傳統(tǒng)排石手段包括健康運(yùn)動(dòng)、多飲水、溶石療法、中醫(yī)藥口服西藥治療，對(duì)促進(jìn)結(jié)石順利排出均有一定應(yīng)用價(jià)值［10］。體外物理振動(dòng)排石（EPVL）是通過(guò)利用主副振動(dòng)裝置產(chǎn)生的簡(jiǎn)諧波，對(duì)泌尿系統(tǒng)的天然通道進(jìn)行刺激，促使結(jié)石在強(qiáng)大推力下經(jīng)通道排出體外，期間可調(diào)整臥床角度來(lái)改變結(jié)石位置，讓結(jié)石可以主動(dòng)排出[11]。

3 ESWL并發(fā)癥

3.1 腎周血腫 ESWL常見(jiàn)并發(fā)癥較多，如輸尿管石街、尿路感染、腎損傷、腎絞痛、血尿等，其中，腎周血腫是腎損傷中最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，在ESWL并發(fā)癥嚴(yán)重程度評(píng)估中占據(jù)榜首，但是發(fā)生率極低，一般都是低于1%［12］。腎周血腫主要是以出血和腎功能障礙作臨床表現(xiàn)，患者近期癥狀表現(xiàn)中可以出現(xiàn)血尿、腎功能不全等。對(duì)于診斷病情，患者行ESWL后進(jìn)行腎臟CT或MR檢查，若發(fā)現(xiàn)其腎臟體積擴(kuò)大明顯和腎周血腫、腎內(nèi)出出血等現(xiàn)象，即可確診。腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石患者大多是因腎包膜大血管破裂而出現(xiàn)腎包膜下血腫問(wèn)題，究其原因，患者的呼吸運(yùn)動(dòng)會(huì)讓沖擊波焦點(diǎn)出現(xiàn)偏離，導(dǎo)致結(jié)石轉(zhuǎn)至腎臟而引發(fā)組織損傷。腎小球率過(guò)濾下降、炎癥、缺血、腎臟纖維化都是ESWL所致腎血管損傷常見(jiàn)遠(yuǎn)期不良反應(yīng)，通常情況下都是因患者機(jī)體情況所致，多見(jiàn)于合并高血壓、糖尿病、肥胖等患者，因此，臨床表示需在ESWL前對(duì)此類(lèi)情況患者先進(jìn)行篩查，并考慮是否與沖擊波頻率、碎石機(jī)種類(lèi)、沖擊波次數(shù)、電壓等設(shè)備因素有關(guān)聯(lián)，可根據(jù)具體情況適當(dāng)調(diào)整碎石頻率，減輕功能損傷［13］。腎損傷患者經(jīng)臥床休息后，大部分都自愈，選擇性腎動(dòng)脈栓塞來(lái)控制出血問(wèn)題一般只有極少數(shù)患者需進(jìn)行二次手術(shù)。如果患者有嚴(yán)重腎破裂問(wèn)題，可建議其切除部分腎組織或全切組織來(lái)控制病情，合并嚴(yán)重尿外滲癥狀需做好尿液充分引流、抗感染和積極解除梗阻等治療措施。

3.2 尿路感染 ESWL后菌尿、敗血癥的發(fā)生率分別在7.7%～23.5%、1%～2.7%范圍區(qū)間，而菌血癥發(fā)生率則是達(dá)到14%，究其原因，都是在結(jié)石破碎后所釋放的細(xì)菌經(jīng)血液流動(dòng)后造成尿路感染。當(dāng)患者出現(xiàn)尿路梗阻又不能得到及時(shí)治療時(shí)，會(huì)提高患者膿毒血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者還可能引發(fā)感染性休克，危及生命［14］。因此，臨床表示患者行ESWL之前需對(duì)其感染危險(xiǎn)因素做好充分評(píng)估工作，包括行尿細(xì)菌培養(yǎng)、既往病史了解、結(jié)石形態(tài)查看等措施進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，對(duì)存在細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)者可以提前應(yīng)用適當(dāng)抗生素做好抗感染措施，一般來(lái)說(shuō)，臨床根據(jù)經(jīng)驗(yàn)建議在ESWL前1 h給予廣譜抗生素，可以有效降低患者感染風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于感染風(fēng)險(xiǎn)較大者，可先置入雙J管再行治療，可避免梗阻，自身攜帶腎造瘺管者需先應(yīng)使用抗生素行靜脈注射再行ESWL，若患者可見(jiàn)嚴(yán)重尿路感染，且必須進(jìn)行ESWL，可以先采取尿液引流、充分減壓和抗生素治療（至少兩周），積極治療其感染問(wèn)題的同時(shí)確保ESWL順利進(jìn)行。

3.3 輸尿管石街 患者結(jié)石碎片在輸尿管堆積是致使其誘發(fā)輸尿管石街的主要原因，會(huì)擴(kuò)大結(jié)石體積，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致尿路完全梗阻，引發(fā)腎后性腎衰。此類(lèi)癥狀患者，有一部分自述有腎絞痛、下尿路刺激癥狀出現(xiàn)，但有20%左右患者表示無(wú)明顯表現(xiàn)，因此也會(huì)對(duì)其病情早期診療工作造成負(fù)面影響。此類(lèi)并發(fā)癥發(fā)作機(jī)制較為復(fù)雜，包括患者結(jié)石碎塊較大、重復(fù)ESWL時(shí)間間隔短、尿路梗阻及腎功不全等，都是致使其形成石街的主要原因。因此，臨床表示對(duì)ES?WL治療大結(jié)石容易出現(xiàn)梗阻，所以需要置入雙J管后在行ESWL，且分期碎石方法更能保障碎石效果。如果輸尿管石街患者發(fā)生腎積水或尿路感染，行ES?WL前必須配合雙J管內(nèi)置或腎穿刺造瘺以及抗感染治療來(lái)恢復(fù)機(jī)體正常生理環(huán)境，再行治療。通常情況下輸尿管石街重復(fù)行ESWL后殘留結(jié)石都能有效清除干凈［15］。

3.4 腎絞痛尿路 狹窄患者排出結(jié)石碎塊是常見(jiàn)劇烈絞痛感，可以先使用非甾體類(lèi)抗炎止痛藥治療，相對(duì)于阿片類(lèi)止疼藥物能更好緩解患者腎絞痛，且藥物副作用小，安全性較高。

綜上所述，ESWL治療尿路結(jié)石作為臨床首選方案，雖仍有一定不足之處（如需反復(fù)碎石、SFR低于外科），但是嚴(yán)格掌握治療適應(yīng)證和應(yīng)用高科技術(shù)研發(fā)后的新一代先進(jìn)碎石機(jī)，能有效彌補(bǔ)操作不足之處，同時(shí)做好并發(fā)癥防控工作，更能進(jìn)一步提高EWSL成功率及安全性，增加ESWL適用范圍和提高患者整體療效，僅供參考。