曾根慧，肖偉，朱羽，余巨明

患者，男，62歲，因“失眠伴睡眠異常行為10個月”于2021年5月5日入院。2020年7月患者無明顯誘因出現(xiàn)失眠，自覺睡眠不深，睡醒后覺疲乏無力，患者家屬訴其夜間睡眠時異常行為，如說話、雙手揮舞等，剛?cè)胨瘯r明顯，睡眠后期伴有明顯鼾聲。2021年1月患者出現(xiàn)發(fā)作性頭部及下頜不自主運(yùn)動，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭顱CT檢查未見異常，漢密爾頓焦慮及抑郁量表提示中度焦慮抑郁，予以抗焦慮抑郁治療，治療期間逐漸出現(xiàn)行走不穩(wěn)，間歇性吞咽困難、咽部異物感、流涎，伴記憶力、計算力減退，繼續(xù)服藥3個月癥狀未見改善。5月5日夜間患者無明顯誘因突發(fā)意識障礙，急診入院血?dú)夥治鍪綪aO252.6 mmHg，PaCO260.8 mmHg，予以氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣及抗感染治療，生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入我科?；颊呒韧w健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等病史。查體：神清，理解力、記憶力、計算力減退；四肢肌力5級、肌張力正常；雙側(cè)輪替試驗(yàn)稍差，步基寬，閉目難立征陽性，雙側(cè)病理征均未引出，腦膜刺激征(-)，余查體均無異常。完善各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查、頭顱CT及MR均未見明顯異常，腦電圖示輕—中度異常，住院期間患者仍存在睡眠行為異常，結(jié)合漢密爾頓焦慮及抑郁量表提示中度焦慮抑郁，予以氟哌噻噸美利曲辛對癥治療。5月17日凌晨患者再次突發(fā)意識障礙，血?dú)夥治鍪綪aO258.4 mmHg，PaCO267.2 mmHg，氧飽和度65%，予以氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸。5月23日完善腰椎穿刺：腦脊液壓力102 mmH2O，腦脊液常規(guī)、生化、涂片、培養(yǎng)均正常；自身免疫性腦炎相關(guān)抗體檢查示IgLON5抗體IgG陽性(腦脊液1∶100，血清1∶1 000)。診斷為抗IgLON5抗體陽性的自身免疫性腦炎，給予甲潑尼龍500 mg并逐漸減量至120 mg，后改為口服醋酸潑尼松片80 mg、每天1次，嗎替麥考酚酯0.5 g、每天2次，癥狀好轉(zhuǎn)出院。出院6個月后回訪，患者睡眠障礙明顯改善，能正常生活及工作。

討 論抗IgLON家族蛋白5(IgLON5)腦病是一種極為罕見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫性疾病，由Sabater等[1]在2014年首次報道，其臨床癥狀具有發(fā)作隱匿、進(jìn)展緩慢和類似其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病的特點(diǎn)。疾病標(biāo)志是存在IgLON5抗體，與HLA等位基因DQB1*05:01和DRB1*10:01有明顯的關(guān)聯(lián)[2]。該病表現(xiàn)為神經(jīng)退行性疾病病理特征，包括磷酸化tau沉積和神經(jīng)元丟失[3]，兼具神經(jīng)免疫病和神經(jīng)變性病的特點(diǎn)，認(rèn)為是連接神經(jīng)免疫病與神經(jīng)變性病的橋梁。

抗IgLON5抗體腦病發(fā)病率約為1/15萬，男女發(fā)病率相當(dāng)，一般中老年起病，中位發(fā)病年齡約60歲，從癥狀出現(xiàn)到診斷的平均時間為12個月[4-5]。Gaig等[2]確定了4種主要的綜合征：睡眠障礙、球部綜合征、進(jìn)行性核上麻痹樣綜合征及可能與舞蹈癥相關(guān)的認(rèn)知障礙。獨(dú)特的睡眠障礙是抗IgLON5腦病最突出特征，其特點(diǎn)是伴有頻繁發(fā)聲及運(yùn)動的異常睡眠啟動、快速眼動睡眠行為障礙、喘鳴和阻塞性呼吸暫停[6-7]，目前認(rèn)為這種睡眠障礙是該疾病所獨(dú)有的。目前尚無臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，血清和/或腦脊液抗IgLON5抗體陽性是確診的主要依據(jù)。

本例患者為老年男性，慢性病程，主訴睡眠障礙伴夜間睡眠行為異常，睡眠期間頻繁發(fā)聲及動作，伴隨睡眠后期的明顯鼾聲。此外患者伴有運(yùn)動障礙、球部癥狀及輕度認(rèn)知障礙，但以上伴隨癥狀較輕微被臨床所忽視，短時間內(nèi)多次呼吸衰竭才引起臨床重視。進(jìn)一步完善腦脊液檢查發(fā)現(xiàn)IgLON5抗體IgG陽性，并行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測發(fā)現(xiàn)非快眼動期和快眼動期睡眠行為異常及睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，伴頻繁發(fā)作的睡眠呼吸暫停和喘鳴，符合抗IgLON5抗體的睡眠障礙特征[2，6]，故臨床診斷抗IgLON5抗體腦病。

目前該病治療多采用免疫療法，近1/2患者對免疫治療有反應(yīng)，且聯(lián)合治療較單一治療效果好，更有可能實(shí)現(xiàn)持續(xù)作用[8-9]。本例患者使用皮質(zhì)類固醇激素及嗎替麥考酚酯聯(lián)合治療，6個月后隨訪，其癥狀改善明顯，治療有效。

總之，抗IgLON5抗體腦病癥狀多樣，可能以不同的組合及嚴(yán)重程度出現(xiàn)導(dǎo)致不同的臨床表型。臨床上對于中老年慢性起病、以特殊睡眠障礙為突出表現(xiàn)的患者要注意評估睡眠問題并檢測抗IgLON5抗體，早期診斷及治療有助于癥狀改善。