曹新妹

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心，上海 200030）

隨著生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的深入，人的整體性、社會性越來越被關(guān)注。護理作為一項以人為服務(wù)對象的工作，要求相關(guān)工作人員不僅需具備良好的專業(yè)知識，還要掌握一定的心理學(xué)知識和技能，以幫助患者更好地改善身心痛苦、緩解負性情緒。在此背景下，敘事護理應(yīng)運而生。敘述護理是科學(xué)與人文在護理領(lǐng)域的調(diào)和，用以對經(jīng)受疾病傷痛的患者進行關(guān)懷，是實現(xiàn)整體護理的獨特方法[1-2]。實際上，早在20 世紀90年代，敘事的方法已被運用到護理領(lǐng)域，但早期相關(guān)研究報道極少。目前，敘事護理相關(guān)研究在國外已有較多開展，而在國內(nèi)尚處于剛起步階段，且未能向更深層次和更大范圍擴展。敘事護理具有較強的實用性，對臨床護理工作有實質(zhì)性的指導(dǎo)意義，是心理學(xué)在臨床護理工作中的具體應(yīng)用。以下對敘事護理的臨床應(yīng)用方法及核心技術(shù)進行介紹梳理，旨在為更好地服務(wù)于患者、提高護理工作質(zhì)量提供參考。

1 敘事護理概述

1.1 敘事護理的定義對于敘事護理，目前尚無統(tǒng)一的定義。Boykin 將敘事護理定義為“一種組織、挖掘和揭示護理實踐知識，恢復(fù)護理藝術(shù)性的手段”[3]。Aloi[4]將敘事護理定義為“利用敘事手段幫助患者拋棄過去的生活故事情節(jié)，并建造新的、有積極意義故事的一種護理干預(yù)方法”。近年來，國內(nèi)外學(xué)者開始嘗試從臨床干預(yù)角度對敘事護理的概念進行界定。姜安麗[5]教授認為，敘事即講故事，敘事護理即將講故事的方法用于護理領(lǐng)域，是有敘事能力的護士通過傾聽患者疾苦境遇的敘述，見證、理解、體驗并回應(yīng)其敘述的護理實踐。另有報道認為，敘事護理是敘事醫(yī)學(xué)和護理學(xué)的結(jié)合，并在護理教學(xué)和實踐應(yīng)用中取得了較好效果[6-7]。綜合國內(nèi)外學(xué)者的觀點，敘事護理就是護理人員通過患者對其疾病故事的講述，應(yīng)用自身已掌握的敘事理論知識和技能（如傾聽、吸收、解釋、回應(yīng)），幫助患者實現(xiàn)生活、疾病故事意義的重構(gòu)，從而為其提供人性化的照護。且國內(nèi)外學(xué)者一致認為，敘事護理是一種有效的臨床干預(yù)方法，對改善患者病情，創(chuàng)建和諧、溫馨的護患關(guān)系大有益處。同時，敘事護理強調(diào)個人的經(jīng)歷和感受，對敘述者和傾聽者都會產(chǎn)生積極的意義。

1.2 敘事護理的起源與發(fā)展敘事護理是敘事醫(yī)學(xué)的重要組成部分，是后現(xiàn)代心理學(xué)中的一種治療方法。敘事治療起源于20 世紀80年代。其兩位創(chuàng)始人是澳大利亞臨床心理學(xué)家Michael White 和新西蘭的David Epston。兩人在實施家庭治療時發(fā)現(xiàn)，使用講故事等隱蔽的治療方式往往可取得較好的效果，并將這種治療方法命名為敘事治療，并于19世紀80年代提出了相關(guān)理論。1990年，兩人的代表作《故事、知識、權(quán)力——敘事治療的力量》在北美發(fā)行，此書系統(tǒng)闡述了有關(guān)敘事治療的觀點和方法。隨之，敘事治療在北美、南美、非洲、亞洲、英國、歐洲等很多地區(qū)和國家得到發(fā)展和推廣應(yīng)用。2001年，美國哥倫比亞大學(xué)的Rita Charon教授正式提出了“敘事醫(yī)學(xué)”的概念，并指出其本質(zhì)是“一種人性化的、有效的醫(yī)療實踐模式”[8]。同時，其提出敘事醫(yī)學(xué)的三階段理論，認為敘事治療的實施包括3 個階段：關(guān)注（完全投入地傾聽患者敘事并觀察）、表征（醫(yī)務(wù)人員通過寫作對患者疾病敘事進行反思）及親和（采用富有同理心的姿態(tài)面對患者遭遇，滿足患者需求）[9]。敘事治療與臨床護理是相通的，敘事護理的模式與方法本質(zhì)上也是人性化的、有效的護理實踐活動。

2 敘事護理的核心技術(shù)

敘事護理是通過講故事的方式進行干預(yù)，具體實施過程包括五大核心技術(shù)：外化、解構(gòu)、改寫、外部見證人及治療文件[10]。

2.1 外化傳統(tǒng)觀點認為，問題是個體內(nèi)在品質(zhì)的一種外在表現(xiàn)。敘事護理的觀點提倡尊重人的獨立性，將原本貼有標簽的人進行還原，把問題和人分離開。如將問題與人視作一體，則會增加改變的難度。問題被外化之后，人的內(nèi)在本質(zhì)會被重新看見與認可，進而有能力和能量去反省解決自己的問題。如：對于一個抑郁的患者，護士使用外化式的提問為“這個‘抑郁’是什么時候來到你身邊的？”；而非外化式的提問則會是“你從什么時候開始抑郁的？”。通過外化式提問，可以將“抑郁”擬人化，讓患者感覺到“抑郁”不是自身的問題，自己只是在面對“抑郁”這個問題；讓患者覺得自己是有主動權(quán)和力量去與問題進行抗爭的。外化技術(shù)的流程和可操作性框架包括問題命名、詢問影響、評估影響和論證評估4個步驟。

2.2 解構(gòu)解構(gòu)是一個過程，通過一系列的問話探索問題或行為背后的社會文化原因，探索問題的來龍去脈。其具體過程包括解構(gòu)、承認、重新定位及尋找價值觀。人們對某個問題的看法往往受主流文化的影響，解構(gòu)就是避免用常規(guī)的方式去看待相關(guān)問題，而要看到屬于個體的獨特性；要對事物抱有好奇的態(tài)度，嘗試從患者的視角思考問題，關(guān)注問題之外人的整體性。換言之，解構(gòu)就是看到患者沒有表達的那些內(nèi)容，并幫助其從絕望當中看到希望。如《敘事護理》[10]一書中所例舉的丁丁的故事。丁丁（化名）是一個患有1 型糖尿病的8 歲女童。她知道這個病是家族遺傳疾病，是一輩子都治不好的，于是她非常絕望，所以她要及時行樂，經(jīng)常多吃一口飯，多偷吃一顆糖果，少打一針等。護士了解到患兒的相關(guān)行為與其疾病家族史及自我認知有關(guān)，則會對她這種貌似拿自己生命不當回事的行為多一份理解、多一份尊重，少一份抱怨和苛責(zé)。同時，護士的理解也可能影響患兒與其父母的關(guān)系。護士通過實施敘事護理，成功幫助丁丁意識到自己是有能力控制血糖的，幫助其建立新的自我認同，看到希望。

2.3 改寫改寫是一個長時間的曲折過程，且一定會在行為藍圖和認同藍圖之間來回穿梭。行為藍圖是人的行為；認同藍圖則是對相應(yīng)行為產(chǎn)生的看法。在探索過程中，首先要去發(fā)現(xiàn)例外事件，發(fā)現(xiàn)患者敘事故事中的那些“閃光點”，引導(dǎo)患者把過去產(chǎn)生的自我認同感遷移到現(xiàn)在或者未來，形成新的自我認同，幫助患者發(fā)現(xiàn)自己的優(yōu)勢和長處，重新構(gòu)建一個積極的故事。具體實施過程中，護士要鼓勵患者先講出自己的生命故事（主軸），并從中找到例外（支線故事），再引導(dǎo)其進行改寫，豐富支線故事。即幫助患者從不同的角度重新編排和詮釋自己的人生和經(jīng)歷，并形成一個積極的、新的故事。例如針對一個逃學(xué)的孩子，護士通過詢問“你（在逃學(xué)期間）是怎么照顧自己的？”讓孩子意識到，原來在“逃學(xué)”的故事中，自己也是那么不容易，還學(xué)到了如何照顧自己，進而使“逃學(xué)”這個故事得到新的詮釋，讓孩子發(fā)現(xiàn)自己身上寶貴的地方。帶著這份新的意義和力量，干預(yù)對象的自我認同會發(fā)生相應(yīng)的變化，能夠?qū)ふ业诫[藏在消極自我認同中的積極部分，進而能夠更好地面對生活中的問題。改寫就是要發(fā)現(xiàn)一些與主線故事旋律不一致的“例外事件”，即支線故事；并引導(dǎo)干預(yù)對象不斷豐富這些支線故事，使相關(guān)行為不斷得到強化，并慢慢替代主線故事。

2.4 外部見證人每個人的成長與改變，往往需要一些外力因素的見證和促進。一個新的自我的界定，如果得不到其所在意人（如家人、同學(xué)、同事、領(lǐng)導(dǎo)、朋友等）的支持，那么這個自我認同仍是很脆弱的。所以，敘事護理干預(yù)過程中，應(yīng)通過一些方法讓患者的相關(guān)改變能被他人，特別是其在意的人了解到；即幫助患者與他人建立生活關(guān)聯(lián)，以得到他人的提醒、支持和肯定。外部見證人的反饋往往會強化患者的改變行為。再以上述丁丁的故事為例，護理過程中，護士可以針對丁丁的正向行為和積極改變給予獎勵。如每做出有效改變就發(fā)給她一個獎勵貼紙，滿幾個貼紙后可以換得一個她喜歡的物品或文具。這樣，丁丁的每一點進步就會得到病區(qū)護士及家人的見證，成為促進她改變的動力。

2.5 治療文件治療文件作為一種支撐性文件，多用于增強干預(yù)效果，具有幫助患者重塑自我認同的作用。傳統(tǒng)的治療文件包括獎狀、證書、信件等。隨著信息技術(shù)的不斷深入，微信、短信、電子郵件等也被創(chuàng)造性地作為治療文件使用。具體實施過程中，護士可借助某種獎勵或工具強化患者的信念。治療文件可以被保留分析，且通過護患之間相關(guān)文件的往來反饋，可以幫助患者進行自我梳理和具象表達。

3 敘事護理的實施注意事項

敘事護理具體實施中，5 項核心技術(shù)并非需要同時運用。且敘事護理的實施要求護士具備相應(yīng)的能力和素質(zhì)。實施者如對敘事的目標認識不足，認為要通過敘事護理改變患者，則會在具體實施過程遇到較大阻力。敘事護理的核心觀點是：人不等同于疾病，每個人都是應(yīng)對自身疾病的專家，是自己生命的作者，疾病不會百分之百地操縱人。實施者需認識到敘事的目標是幫助患者尋找生命的力量，而不是跟著任務(wù)走。護士作為患者的陪伴者，不應(yīng)以改變患者為目的，而應(yīng)更加關(guān)注和強調(diào)對患者生命的了解和感動。敘事護理技術(shù)的學(xué)習(xí)和掌握雖重要，但更重要的是帶著尊重、謙卑、好奇的敘事護理精神去陪伴患者及其伴家屬，幫助他們自然而然地建構(gòu)出屬于自己的、積極的人生故事。

4 小結(jié)

敘事護理派生于敘事醫(yī)學(xué)，是一個新的人文護理實踐領(lǐng)域。本文簡要闡述了敘事護理在臨床應(yīng)用的5項核心技術(shù)，旨在幫助臨床護理人員理解和領(lǐng)會敘事護理理念，并在實際工作中能以患者的需求和需要為導(dǎo)向，幫助其積極面對相關(guān)問題。