郭宏剛 李寧 謝興文 顧玉彪 施彥龍 錢(qián)敏 柳博

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730030；2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050；3.西北民族大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730030；4.甘肅省第二人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730030)

近年來(lái)，隨著中國(guó)老齡化進(jìn)程的迅速發(fā)展，OP的發(fā)病率逐年增加。有數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)成年人OP患病率約為7%，50歲以上的婦女發(fā)病率為50.1%，預(yù)計(jì)2020—2050年這個(gè)階段我國(guó)患有OP和骨量減少的人數(shù)將會(huì)達(dá)到2.87億和5.33億人次[1]。現(xiàn)階段OP的治療主要以骨吸收抑制劑、骨形成促進(jìn)劑和骨代謝調(diào)節(jié)藥物為主，西藥在治療OP方面取得可觀療效的同時(shí)存在一定的副作用，如這些藥物增加了心血管疾病、泌尿系統(tǒng)以及消化系統(tǒng)疾病的發(fā)生率，而且此類(lèi)藥物高昂的費(fèi)用無(wú)疑增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

右歸丸出自明代醫(yī)家張景岳的《景岳全書(shū)》，原方由熟地黃、附子、肉桂、山藥、山茱萸、菟絲子、鹿角膠、枸杞子、當(dāng)歸、鹽杜仲10味中藥構(gòu)成，臨床廣泛用于腎陽(yáng)不足，命門(mén)火衰為主的各種病癥[2]。本文綜述了右歸丸近年來(lái)治療OP的研究進(jìn)展。

1 右歸丸及加減方防治OP的實(shí)驗(yàn)研究

1.1誘導(dǎo)BMSCs向成骨細(xì)胞分化 骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞源自骨組織，在某些條件誘導(dǎo)下可分化為不同的細(xì)胞，如成骨細(xì)胞(osteoblast，OB)、軟骨細(xì)胞、肌細(xì)胞等[3]。有研究表明[4]，OP患者BMSCs的分化存在不平衡，具體表現(xiàn)為向OB分化能力減弱，向成脂分化能力增強(qiáng)，偏于成脂方向分化，導(dǎo)致骨髓中脂肪組織堆積，骨的形成降低，這是OP形成的主要原因之一。周芳馨等[5]研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)調(diào)控轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β、骨形態(tài)發(fā)生蛋白-7、骨鈣素的蛋白水平，右歸丸含藥血清促進(jìn)了BMSCs向OB的增殖分化，使OB增多，骨組織含量增加并有效控制OP。楊峰等[6]通過(guò)細(xì)胞實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)右歸丸可干預(yù)BMSCs成脂過(guò)程中PPARγ和CEBPα基因的表達(dá)，抑制BMSCs向脂肪形成方向的增殖和分化，防止骨髓脂肪化，從而達(dá)到預(yù)防和治療OP的目的。張玉卓等[7]研究發(fā)現(xiàn)右歸丸可在一定程度促進(jìn)大鼠BMSCs的增殖和成骨分化，這是通過(guò)上調(diào)BMP2和Runx2的蛋白表達(dá)來(lái)實(shí)現(xiàn)的，且右歸丸還可抑制破骨細(xì)胞(osteoclast，OC)的形成和成脂分化。徐巖等[8]通過(guò)研究證實(shí)，右歸丸含藥血清可使細(xì)胞內(nèi)堿性磷酸酶ALP的活性提高，并加快鈣化結(jié)節(jié)的形成，它還可減少脂滴形成，使細(xì)胞中甘油三酯的含量降低，由此可見(jiàn)右歸丸含藥血清對(duì)BMSCs的分化調(diào)控中具有兩重性，一方面促進(jìn)BMSCs的向OB分化，另一方面抑制BMSCs的成脂分化，從而改善骨轉(zhuǎn)化，達(dá)到防治OP的目的。

1.2促進(jìn)成骨細(xì)胞的形成 OB是骨骼形成過(guò)程中重要的功能性細(xì)胞，參與骨基質(zhì)的合成，分泌和礦化。秦夢(mèng)等[9]對(duì)大鼠灌胃制備右歸丸含藥血清，觀察右歸丸對(duì)體外培養(yǎng)的OB骨硬化蛋白(Sclerostin)及β連環(huán)蛋白(β-catenin)表達(dá)的影響，結(jié)果證實(shí)右歸丸含藥血清對(duì)OB具有顯著的促增殖作用，還可增加β-catenin蛋白的表達(dá)，有效促進(jìn)成骨，防治OP的發(fā)生。章建華等[10]使用從OP腎陽(yáng)虛獲得的右歸丸含藥血清干預(yù)OB，發(fā)現(xiàn)右歸丸含藥血清可顯著促進(jìn)OB增殖，該過(guò)程被認(rèn)為是激活OB ERK1/2、Wnt/β-catenin信號(hào)通路相關(guān)因子β-catenin、ERK1、ERK2 mRNA及蛋白表達(dá)來(lái)實(shí)現(xiàn)的。李玲慧等[11]將成年大鼠分為三組，連續(xù)灌胃3 d制備含藥血清，以含藥血清干預(yù)OB，結(jié)果顯示右歸丸組OB的增殖率明顯提高，右歸丸可顯著增加OB中Ⅰ型膠原蛋白的表達(dá)量，并能促進(jìn)OB增殖及分化，右歸丸可有效的防治OP。

1.3對(duì)鈣、磷代謝的影響 骨的無(wú)機(jī)質(zhì)主要成分為羥基磷灰石結(jié)晶，它是一種由鈣和磷形成的中性鹽，骨骼中礦物含量與骨骼的強(qiáng)度有關(guān)，礦物含量增多，骨骼強(qiáng)度也隨變強(qiáng)，Ca和P維持著骨骼的強(qiáng)度，Ca和P丟失嚴(yán)重，不可避免地會(huì)導(dǎo)致骨骼微結(jié)構(gòu)的變化，骨骼脆性的增加，并最終發(fā)展為OP。有報(bào)道稱(chēng)鈣的攝入量會(huì)增加骨密度，而磷攝入量的增加與鈣攝入量的減少會(huì)導(dǎo)致OP的發(fā)生[12]。李健鵬等[13]研究發(fā)現(xiàn)右歸丸能顯著改善去卵巢模型大鼠血清中Ca、P代謝，增加血清中Ca、P水平及BGP含量，促進(jìn)骨礦化，抑制骨密度下降及抗酒石酸酸性磷酸酶的含量，同時(shí)認(rèn)為，可能是通過(guò)對(duì)Ca、P代謝及BGP、TRAP的調(diào)節(jié)而升高了去卵巢OP模型大鼠的骨密度和骨強(qiáng)度來(lái)發(fā)揮防治OP的目的。

1.4對(duì)骨質(zhì)疏松相關(guān)基因及通路的影響 Runx2是OB分化和骨骼發(fā)育的重要轉(zhuǎn)錄因子，它能促進(jìn)OB的早期分化、軟骨細(xì)胞成熟、OC的分化等，在骨骼形成發(fā)育的過(guò)程中起著重要作用[14]。COLI是骨結(jié)構(gòu)形成過(guò)程中最基本的基質(zhì)蛋白質(zhì)，也是RUNX2下游的一個(gè)成骨基因。張?zhí)黻坏萚15]研究發(fā)現(xiàn)連續(xù)用右歸丸12 w后去卵巢大鼠股骨骨髓Runx2、COLI基因與蛋白的表達(dá)顯著提高，骨的形成加快，由此證明右歸丸可起到預(yù)防OP的作用。姜坤等[16]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，對(duì)去卵巢的OP模型大鼠應(yīng)用右歸丸12 w后，大鼠股骨中蛋白激酶A(Protein kinase A，PKA)和CREB(環(huán)磷腺苷效應(yīng)元件結(jié)合蛋白)蛋白表達(dá)水平均明顯上調(diào)，表明右歸丸可提高大鼠股骨中PKA和CREB蛋白水平，通過(guò)PKA/CREB信號(hào)通路調(diào)節(jié)骨細(xì)胞基因，提高骨密度，起到治療OP的目的。孫月嬌等[17]通過(guò)研究證實(shí)，右歸丸含藥血清能有效的促進(jìn)BMSCs向OB分化，同時(shí)證實(shí)右歸丸含藥血清是通過(guò)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1調(diào)節(jié)Smad2/3信號(hào)通路這一過(guò)程來(lái)促進(jìn)BMSCs向OB方向分化，加速骨形成，從而達(dá)到防治OP的目的。

2 右歸丸及加減方治療OP的臨床研究

代亮等[18]將60例老年OP患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組(右歸丸組)和對(duì)照組(西藥組)每組各30例，連續(xù)治療30 d后，對(duì)比治療前后VAS評(píng)分、骨密度值及不良反應(yīng)，結(jié)果顯示右歸丸治療OP效果與西藥相當(dāng)，且無(wú)明顯不良反應(yīng)，右歸丸在臨床上可代替西藥來(lái)治療OP。顧全[19]在臨床中對(duì)60名肝腎虧虛型OP的患者隨機(jī)分為治療組(右歸丸加減方)和對(duì)照組(珍牡腎骨膠囊)各30例，治療2 m后觀察兩組治療肝腎虧虛型OP的臨床療效，結(jié)果顯示治療組總有效率(73.33%)高于對(duì)照組(56.66%)，右歸丸加減方治療肝腎虧虛型OP效果明顯。梁?jiǎn)⒚鞯萚20]將60例腎虛型OP患者分為治療組30例(右歸丸加減方)和對(duì)照組30例(骨化三醇膠丸)，治療3個(gè)月后觀察兩組治療前、后的臨床癥狀積分變化與骨密度，發(fā)現(xiàn)右歸丸加減方治療腎虛型OP療效顯著，并且能增加OP患者骨礦含量。華剛等[21]在臨床上觀察右歸丸加減方治療OP的患者的療效，結(jié)果總有效率高達(dá)98.78%，得出右歸丸加減方在OP的治療方面具有確切的療效，值得廣泛應(yīng)用。

3 右歸丸聯(lián)合其他抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療OP的臨床研究

曹俊青等[22]運(yùn)用右歸丸聯(lián)合阿侖膦酸鈉組對(duì)治療組32例患者連續(xù)治療1 y，與對(duì)照組32例(單純阿侖膦酸鈉組)比較，治療組能明顯改善腰背部的疼痛及骨密度，且在緩解疲勞和治療療效方面優(yōu)于單純對(duì)照組，由此得出右歸丸通過(guò)增加骨密度來(lái)防治腎陽(yáng)虛型婦女絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(PMOP)。熊自強(qiáng)[23]運(yùn)用右歸丸聯(lián)合西藥對(duì)觀察組83例患者連續(xù)治療3個(gè)月，與對(duì)照組83例(單純西藥)比較，右歸丸聯(lián)合西藥可提高臨床療效，改善骨代謝，減少脆性骨折發(fā)生的可能性，相比單純的西藥治療原發(fā)性O(shè)P而言右歸丸聯(lián)合西藥更具有優(yōu)勢(shì)。

4 右歸丸方解及方中單味藥對(duì)OP的治療作用

本方由熟地黃、山藥、山茱萸、枸杞子、鹿角膠、杜仲、肉桂、菟絲子、當(dāng)歸、制附子10味中草藥組成，方中重用辛甘大熱的附子、肉桂以補(bǔ)腎陽(yáng)，甘溫的鹿角膠以補(bǔ)養(yǎng)肝腎三藥共用為君，甘溫的熟地黃滋補(bǔ)腎陰、填精益髓，酸澀的山茱萸補(bǔ)益肝腎、收斂固澀，甘平的枸杞子、山藥以滋養(yǎng)腎之陰是為臣，甘溫菟絲子、杜仲以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，再配以甘溫的當(dāng)歸以補(bǔ)肝腎精血共為佐藥，縱覽臣藥勢(shì)必于“陰中求陽(yáng)”之義，全方重在溫腎陽(yáng)為主，兼固調(diào)陰陽(yáng)、安肝脾腎三臟。盛莉等[24]進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，熟地水煎液能夠調(diào)節(jié)ALP、BGP、尿脫氧吡啶啉、Ca、P等生化指標(biāo)，抑制骨吸收，減少骨量的丟失，來(lái)改善OP。賈朝娟等[25]發(fā)現(xiàn)山藥水煎劑能促進(jìn)OB、骨髓基質(zhì)細(xì)胞(MSC)骨保護(hù)素(OPG)蛋白表達(dá)，而抑制細(xì)胞核因子-κB受體活化因子配基(RANKL)的表達(dá)從而達(dá)到抑制骨吸收的目的，表明山藥水煎劑能有效防治PMOP。李紹爍等[26]表示山茱萸總甙通過(guò)調(diào)節(jié)使骨組織瞬時(shí)性受體電位通道(TRP)家族中TRPV6、TRPV5基因表達(dá)率提高，導(dǎo)致骨形成中成骨活性增強(qiáng)，骨代謝向成骨方向進(jìn)展，骨密度增加，起到防治OP的作用。劉舵等[27]研究發(fā)現(xiàn)枸杞子乙酸乙酯提取物組可增加大鼠的股骨骨小梁厚度、骨小梁數(shù)目，使得骨密度和骨體積比增加，并且發(fā)現(xiàn)骨小梁間隔及骨表面積比降低，證實(shí)枸杞子乙酸乙酯提取物具有抗OP的作用。郭曉東[28]研究發(fā)現(xiàn)菟絲子黃酮能顯著提高大鼠骨質(zhì)量指數(shù)、骨密度及血清Ca、ALP水平，降低股骨中Bax蛋白表達(dá)水平而提高Bcl-2、OPG蛋白表達(dá)水平，由此推斷菟絲子黃酮可能是通過(guò)抑制OB的凋亡，發(fā)揮骨保護(hù)作用來(lái)防治OP。趙亮等[29]將60只雄性SD大鼠隨機(jī)分為六組，連續(xù)給藥12 w后檢測(cè)大鼠血清ALP、血清骨鈣素、TRACP等生化指標(biāo)和骨密度，發(fā)現(xiàn)鹽炙杜仲能夠調(diào)控血清骨代謝水平，抑制骨吸收，增加骨密度，促進(jìn)OB分化，加速骨形成，從而防治OP。鄭樹(shù)[30]將60只Wistar雌性大鼠隨機(jī)分為5組，藥物干預(yù)70 d后檢測(cè)腰椎骨密度(BMC)、骨礦物含量(BMG)及BGP、ALP等生化指標(biāo)，結(jié)果顯示當(dāng)歸多糖干預(yù)組大鼠的BGP、ALP的含量降低，BMG、BMC明顯的上升，同時(shí)發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸多糖組可增粗骨小梁、縮小骨髓腔及增多骨縱紋，使骨強(qiáng)度增加達(dá)到抗OP的療效。王平等[31]通過(guò)細(xì)胞實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)鹿角多肽可明顯增加大鼠BMSCs的ALP值，促進(jìn)BMSCs的增殖及向OB分化，加快骨形成來(lái)有效地預(yù)防OP。郝文秀等[32]為觀察桂皮醛液(CA)對(duì)OB增殖、ALP活性及BMP-2 mRNA表達(dá)的影響，用不同濃度CA作用于小鼠顱頂前骨細(xì)胞亞克隆14，結(jié)果顯示低濃度CA可提高OB的ALP活性，促進(jìn)成骨和BMP-2 mRNA表達(dá)，其機(jī)制可能是通過(guò)上調(diào)BMP-2基因表達(dá)。

5 展望

綜上所述，右歸丸在OP的臨床治療應(yīng)用廣泛，大量的臨床研究和實(shí)驗(yàn)研究表明右歸丸在治療OP方面療效顯著，但右歸丸的研究多以細(xì)胞、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)為主，缺乏多中心、大樣本的臨床對(duì)照研究，右歸丸治療OP機(jī)制尚不能完全闡釋?zhuān)l(fā)揮作用的有效成分不明確，難以明確具體的作用靶點(diǎn)，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)可重復(fù)性較差。因此在今后的臨床研究中應(yīng)開(kāi)展大樣本隨機(jī)雙盲對(duì)照實(shí)驗(yàn)，爭(zhēng)取做出中心點(diǎn)豐富、樣本量較大的，并且具有創(chuàng)新性、前瞻性的相關(guān)研究。應(yīng)用基因組學(xué)、蛋白組學(xué)等新技術(shù)加強(qiáng)基礎(chǔ)研究和實(shí)驗(yàn)研究，進(jìn)一步探索右歸丸對(duì)OP多靶點(diǎn)機(jī)制的研究思路和方法，為右歸丸治療OP及臨床推廣提供有力依據(jù)。