浙江中醫(yī)藥大學(xué)(杭州，30053) 張一鳴 莊小凡 孟意琳 葉 發(fā) 張永華

隨著社會發(fā)展，生活壓力劇增，情志因素在脾胃病的病程中占據(jù)了更加重要的地位。當(dāng)代醫(yī)家在辨證論治脾胃病時(shí)卻未能重視情志因素，導(dǎo)致治療效果時(shí)時(shí)差強(qiáng)人意?！靶紊窈弦弧笔侵嗅t(yī)整體觀念的靈魂，也是辨證論治的基礎(chǔ)，割裂“形”與“神”統(tǒng)一的關(guān)系有悖中醫(yī)基本原則，因此辨治脾胃病時(shí)應(yīng)當(dāng)注意對情志因素的辨識和把控。張永華教授是首批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才之一，中華中醫(yī)藥學(xué)會心身病分會常務(wù)委員，中國睡眠研究會中醫(yī)專業(yè)委員會副主委，浙江省名中醫(yī)。通過對其30余年臨床治療情志病、脾胃病的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，張永華教授在診治情志相關(guān)性脾胃病時(shí)采用以情志辨識為特點(diǎn)的情志辨證體系進(jìn)行辨證論治，臨床效果顯著?，F(xiàn)將張永華教授運(yùn)用情志辨證體系辨治情志相關(guān)性脾胃病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)于下，以饗同道。

脾胃與情志因素密切相關(guān)

1.脾藏意，在志為思

《靈樞·本神》言“脾藏營，營舍意”。 “意”為脾臟所藏，具有記憶、注意、思考、推測、分析等功能[1]?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》言“在志為思”?！八肌敝杆紤]、憂思，是“意”的外在表現(xiàn)，且能夠反向調(diào)節(jié)脾胃生理活動[2]。“思”本是脾臟對外界環(huán)境刺激的正常應(yīng)答，但如思慮太過則影響脾胃的生理功能。《素問·舉痛論》言“思則氣結(jié)”。脾胃乃氣機(jī)斡旋之樞紐，如果思慮過度勞傷脾胃之氣，使氣機(jī)郁結(jié)于中焦，脾胃失其健運(yùn)，就會導(dǎo)致脾胃病的發(fā)生。由于“思”是決定五志七情的起點(diǎn)和終點(diǎn)[3]，即情志皆由“思”而生，終復(fù)歸于“思”。故非獨(dú)思慮、憂思，凡情志過極最終皆可影響脾胃生理功能，正如《脾胃論》中所云：“凡怒、忿、悲、思、恐懼，皆損元?dú)狻！盵4]古籍資料中不乏情志異常導(dǎo)致脾胃病的記載。如《三因極一病證方論》中就有因情志致瀉的記載，“喜則散，怒則激，憂則聚，驚則動，臟氣隔絕，精神奪散，以致溏泄”[5]。張景岳在《景岳全書》中亦有因“七情憂郁，竭其中氣”[6]1127- 1133而作反胃病的記載。

2.肝氣易郁，橫犯脾胃

肝屬木，主疏泄氣機(jī)，性喜條達(dá)而惡抑郁；脾屬土，主運(yùn)化。《血證論·臟腑病機(jī)論》曰：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木以疏泄之?！盵7]脾胃運(yùn)化之功有賴肝氣之疏泄。肝脾共主中焦氣機(jī)[8]，假如肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，必乘犯脾土，肇脾胃不得升降、斡旋氣機(jī)，運(yùn)化失常而病。《柳州醫(yī)話》言“七情之病,必由肝起”[9]，肝與情志關(guān)系之密切可見一斑，即肝易因情志拂郁而失其條達(dá)之性。因情志拂郁，肝氣不舒，脾胃缺乏肝氣疏泄，升降失司，久郁不散。關(guān)于肝郁及脾的記載古籍中比比皆是。如《類證治裁·痞滿》言“暴怒傷肝，氣逆而痞”[10]，說明暴怒損傷肝氣，肝氣郁結(jié)橫逆犯脾胃乃作胃痛、痞滿等癥?！毒霸廊珪分幸嘤小皻饽孀鲊I”的記載，并闡明“多因郁怒，致動肝氣，胃受肝邪，所以作嘔”[6]1143- 1145。

綜上所述，情志因素既可因肝郁而犯脾胃，又可直接影響脾胃功能。故情志不調(diào)與脾胃疾病密切相關(guān)之理昭彰，在辨證論治脾胃疾病時(shí)不應(yīng)將其忽視。

運(yùn)用情志辨證診療脾胃病

1.核心病機(jī)

張永華教授認(rèn)為，氣郁、痰阻、火熱相互膠著是情志相關(guān)性脾胃病的核心病機(jī)?！夺t(yī)碥》言：“至于七情，除喜則氣舒緩?fù)?，其憂思悲怒，皆能令氣郁結(jié)?！盵11]《張氏醫(yī)通》言：“五志不伸，往往生痰聚飲。”[12]《素問玄機(jī)原病式》云：“凡五志所傷皆熱也。”[13]由上述古籍文獻(xiàn)記載可知，情志致病病機(jī)確與氣郁、痰阻、火熱緊密相關(guān)。脾胃是氣機(jī)升降的樞紐，肝主疏泄氣機(jī)，兩者共同協(xié)調(diào)中焦氣機(jī)。臟腑氣機(jī)均以條達(dá)為要，若遇情志內(nèi)傷，肝失其疏泄，脾胃失其健運(yùn)，則中焦氣機(jī)升降不分，郁滯在中而化生諸病。脾主運(yùn)化精微津液，若脾胃運(yùn)化不利，津液運(yùn)行失調(diào)，停于中焦則聚濕生痰。痰阻中焦則氣機(jī)郁滯更甚，乃至郁而化火，甚則傷陰耗血。葉天士《臨證指南醫(yī)案》載：“郁則氣滯，氣滯久必化熱，熱郁則津液耗而不流，升降之機(jī)失度，初傷氣分，久延血分。”[14]可見，氣郁亦可先化火熱，而后煉液為痰，再耗傷陰血。實(shí)際上，氣郁、痰阻、火熱并無明顯先后之序，常常夾雜而見，三者交相纏綿，終致脾胃久病難愈。

2.辨治要點(diǎn)

張永華教授提出以“郁”“慮”“煩”“驚”四大核心情志癥狀對情志相關(guān)性脾胃病進(jìn)行辨證?！额惤?jīng)》言：“形者神之體，神者形之用。”[15]即形、神是統(tǒng)一的整體，形是神的物質(zhì)基礎(chǔ)，神是形的主宰。而情志是神的外在表現(xiàn)，是對機(jī)體狀態(tài)的展現(xiàn)。所以，情志失調(diào)既是病因，同時(shí)也是軀體疾病病機(jī)的直觀展現(xiàn)。對此，《靈樞·本神》就已有明訓(xùn)，其曰：“脾憂愁不解則傷意，意傷則悗亂，四肢不舉，毛悴色夭?！敝赋鰬n愁傷脾，脾神失養(yǎng)可出現(xiàn)疑慮、煩悶等“悗亂”的情志表現(xiàn)。《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義》亦言：“脾陽不足則思慮短少，脾陰不足則記憶多忘?！盵16]也指出脾臟損傷出現(xiàn)“思慮短少”的情志表現(xiàn)。將臟腑病機(jī)與情志表現(xiàn)相聯(lián)系，對于認(rèn)識疾病病機(jī)具有指導(dǎo)意義。故對于情志相關(guān)性脾胃病采用情志癥狀辨識的方法，能夠有效找出病機(jī)核心，使辨證論治有的放矢。有鑒于此，張永華教授提出了“郁”“慮”“煩”“驚”四大情志癥狀作為情志相關(guān)性脾胃病的辨治綱目。

“郁”，即郁郁寡歡型。此類型主要病機(jī)為中焦氣機(jī)郁滯，肝脾不和，兼見釀生痰濕、痰氣。情志特征包括情緒低落、悶悶不樂，平素自感難以開心，遇事悲觀，興趣降低，不喜交談，喜嘆息。脾胃方面癥狀可見胃脘痞悶，甚則胃痛，連及胸脅，或痛處游走，食欲下降，腹脹矢氣，痛而后泄，大便先干后軟或黏膩。治療法當(dāng)以疏肝調(diào)脾、調(diào)暢氣機(jī)為則。方藥以柴胡類方為主，可選逍遙散、柴胡疏肝散、溫膽湯合四逆散等。

“慮”，即多思善慮型。此類型主要病機(jī)為脾胃氣機(jī)升降失司，痰濕內(nèi)蘊(yùn)中焦，痰氣交阻，脾意被困，故而多思多慮。情志特征包括性格多疑、遇事糾結(jié)、完美主義、思維混亂。脾胃方面癥狀可見胃脘痞悶、嘔惡時(shí)作，噯氣吞酸，喉中有異物感，口膩口淡，魄門重著，大便黏滯或溏泄。治療法當(dāng)以理氣解郁、降逆化痰為則。方藥以半夏類方為主，可選溫膽湯、半夏厚樸湯、半夏瀉心湯等。

“煩”，即心煩急躁型。此類型病機(jī)主要以中焦氣機(jī)郁滯，肝胃化火，熱擾心神為主。情志特征包括遇事易激動、心煩易怒、表情急躁、言語急促。脾胃方面癥狀可見胃脘嘈雜，肋脅灼痛，噯腐吞酸，嘔惡劇烈，消谷善饑，口干喜飲，口苦，大便干結(jié)或下痢赤白、里急后重。治療法當(dāng)以理氣開郁、清熱降火為則，方藥以黃連類方為主，可選龍膽瀉肝湯、丹梔逍遙散、黃連溫膽湯等?！毒霸廊珪份d：“煩者，擾擾而煩，躁者，煩劇而躁，合言之則煩躁皆熱也?！盵6]1101- 1103雖然煩躁皆屬于熱，但仍有虛實(shí)之別?？筛鶕?jù)怒氣發(fā)作與否，結(jié)合舌脈，仔細(xì)分辨虛實(shí)。煩而發(fā)怒為實(shí)火，宜清熱敗火為主；煩而不怒為虛火，系肝胃久郁傷陰，陰虛陽浮，上擾心神，當(dāng)注意滋陰清熱，可酌選滋水清肝飲、一貫煎、沙參麥冬湯等。

“驚”，即驚悸不安型。情志特征包括膽小易驚，心悸怔忡，心神不安，恐懼害怕?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗费裕骸爸T病胕腫疼酸驚駭，皆屬于火。”驚悸不安有屬于火熱內(nèi)盛，痰火擾心，心神不寧者，此類病人多胃脘痞滿，口苦口膩，大便干結(jié)黏滯，宜黃連溫膽湯等清熱化痰。驚悸亦有病機(jī)為心脾兩虛，心神失養(yǎng)者，此類病人多感胃脘隱痛，食少納差，口淡乏味等癥，治當(dāng)補(bǔ)氣益血、健脾養(yǎng)心，方可選歸脾丸。

此外，睡眠情況也是辨治脾胃病應(yīng)關(guān)注的一項(xiàng)重要內(nèi)容。《素問·逆調(diào)論》言：“胃不和則臥不安?！睆堄廊A教授認(rèn)為，“臥不安”亦“胃不和”，即許多脾胃癥狀往往與睡眠障礙相關(guān)，若睡眠情況好轉(zhuǎn)，則脾胃癥狀也能夠得到緩解。這是因?yàn)樗咔闆r也是對人體“神”狀態(tài)的重要反映。正如《景岳全書》所言：“蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐。”[6]1450基于中醫(yī)“形神合一”原則，許多脾胃病患者雖未見明顯情志異常，但伴隨出現(xiàn)不寐、寐淺、夢多等癥狀時(shí)，說明臟腑已引起神不安，應(yīng)考慮情志相關(guān)性脾胃病。除脾胃癥狀外，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)觀察詢問患者情志方面的表現(xiàn)，采用情志辨證理論進(jìn)行辨證，形神同治。

臨證應(yīng)用舉隅

案一：李某，女，40歲，企業(yè)高管，2018年10月3日初診?；颊叻磸?fù)胃脘痞滿2年余。既往胃腸鏡檢查無異常情況。就診時(shí)觀察，患者性格急躁，就診期間反復(fù)查看手機(jī)，使用手機(jī)安排工作?，F(xiàn)癥見多思多慮，心煩急躁，胃脘痞滿伴隨食欲不振，甚至惡心欲嘔，近期明顯消瘦，偶有反酸，入睡困難，夜眠4小時(shí)左右，日間精神不佳，痛經(jīng)，月經(jīng)不規(guī)律，大便偏干。舌紅，苔薄黃膩，脈弦細(xì)。診斷：胃痛(多思善慮型兼心煩急躁型)，治予丹梔逍遙散合黃連溫膽湯加減，處方：半夏10 g，炒枳殼10 g，陳皮10 g，竹茹10 g，黃連6 g，梔子10 g，丹皮10 g，黃芩12 g，柴胡10 g，生白芍15 g，香附10 g，當(dāng)歸10 g，木香10 g，酸棗仁15 g，生甘草5 g。14劑，水煎服，日1 劑，分下午2時(shí)、晚上8時(shí)各服1次。另囑勿進(jìn)食生冷油膩之品，睡前作呼吸放松訓(xùn)練，平日保持和緩心境。

二診：患者胃脘痞脹好轉(zhuǎn)，夜寐較前改善，自訴近期情緒愉悅。原方減黃芩、梔子，其余同前。囑患者不適隨診。

按：患者以反復(fù)胃脘痞脹為主訴，夜間睡眠欠佳，以多思多慮、心煩急躁為主要情志癥狀，屬情志相關(guān)性脾胃病中“多思善慮型兼心煩急躁”型，治予黃連溫膽湯合丹梔逍遙散以清熱化痰、疏肝理氣。張永華教授強(qiáng)調(diào)，治療時(shí)應(yīng)注意顧護(hù)脾胃，遣方用藥不可過用苦寒之品，應(yīng)根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整。故患者心煩急躁明顯減輕后，遂減黃芩、梔子等苦寒之品，以防敗胃。

案二：李某，男，67歲，退休工人。4個多月前因乏力、臉色晦暗外院就醫(yī)，查B超提示為肝硬化，并發(fā)現(xiàn)6 cm肝臟腫塊，伴有腹水，后肝臟CT診斷為肝癌，當(dāng)時(shí)甲胎蛋白(AFP)為83 μg/L，遂行肝癌切除術(shù)。手術(shù)后半月找中醫(yī)調(diào)理，以健脾補(bǔ)氣、化瘀解毒為主，效果不明顯。后輾轉(zhuǎn)就診于張永華教授處，主訴為胃痞、納差。就診時(shí)需家屬攙扶，體重較手術(shù)前下降12 kg，只能進(jìn)食稀飯。視表情，滿臉愁容；問個性，多思善慮?；颊攉@悉為肝癌，認(rèn)為是絕癥，情緒非常悲觀。問情志睡眠，患者近來整天默默不語，容易激怒，入睡困難，寐后易醒。精神不振，食納較差，形體漸瘦，大便溏稀，夜寐不安，查AFP 98 μg/L。舌暗紅，苔膩，脈細(xì)弦滑。治予小柴胡湯合黃連溫膽湯加龍膽草、遠(yuǎn)志、龍齒、菖蒲。囑患者家屬在家時(shí)合理疏導(dǎo)患者情緒，傾聽患者講話，輔助調(diào)暢患者情志。

7天后復(fù)診，睡眠、情緒均得到改善，食欲好轉(zhuǎn)。原方加減并繼續(xù)鼓勵支持患者。

原方出入調(diào)理近2個月，患者情緒大有改善，睡眠基本正常。體重增加四五kg，腹水消失，AFP降至28 μg/L?；颊咝判拇笤觯辉兕檻]肝癌復(fù)發(fā)。

按：該患者雖為肝癌、肝硬化腹水，但以胃痞、納差為主訴，情志核心癥狀煩、郁、慮以及不寐均具，可以情志辨證體系辨治脾胃病的思路治療，予以理氣、清熱、化痰等治法。張永華教授指出，情志調(diào)攝同樣是治療情志相關(guān)性脾胃病的重要環(huán)節(jié)。很多醫(yī)家習(xí)慣將情志因素均歸結(jié)為肝郁氣滯，因而僅給予疏肝解郁和言語疏導(dǎo)。但實(shí)際上，不同的情志有其獨(dú)特的病機(jī)，應(yīng)通過情志辨識有針對性地予以清熱瀉火、祛濕化痰、理氣開郁等不同治法，達(dá)到精準(zhǔn)調(diào)節(jié)的目的。對患者合理適度的心理疏導(dǎo)可改善患者預(yù)后情況，有利于疾病康復(fù)。

總之，情志因素貫穿于脾胃病全程，既影響其發(fā)病和進(jìn)展，也影響其康復(fù)和預(yù)后。在診治情志相關(guān)性脾胃病時(shí)，早期階段應(yīng)注意對情志的誘發(fā)病因進(jìn)行辨識，辨明屬于何種情志所引起；在發(fā)展階段應(yīng)對患者情志狀態(tài)進(jìn)行辨識，以掌握患者的病機(jī)變化；而在康復(fù)階段應(yīng)該重視對患者情志的調(diào)攝，使患者心境保持平和愉悅，這對改善疾病的預(yù)后以及減少復(fù)發(fā)有著重要意義。