楊 琦 指導：陳曉雯

高尿酸血癥（Hyperuricemia，HUA）為痛風的病前狀態(tài)，是指因嘌呤代謝障礙引起血尿酸異常，超過420 μmol/L 的一種代謝綜合征[1]。近年來，隨著社會經(jīng)濟的飛速發(fā)展，居民飲食結構的轉變，HUA 患者的數(shù)量逐年增加，并且發(fā)病人群有逐漸年輕化的趨勢[2]。HUA 已成為影響居民健康的重要疾患之一。對于HUA的治療，現(xiàn)代醫(yī)學主要選用抑制尿酸生成或促進尿酸排泄的藥物，治療手段較為單一，且降尿酸藥物存在較多的不良反應[3]，使其應用范圍受到了局限。而中醫(yī)藥在HUA 的治療上從整體出發(fā)，結合患者體質、證候、病情輕重，進行綜合調理，具有療效好、安全性較高等優(yōu)勢。

陳曉雯教授（以下簡稱“陳師”）為江淮名醫(yī)、安徽省名中醫(yī)，臨證治療內分泌系統(tǒng)疾病經(jīng)驗豐富，遠宗仲景，近法新安諸家，承古萌新，不拘一法，對高尿酸血癥的治療見解獨到，效如桴鼓?，F(xiàn)將陳師從絡病入手論治HUA的經(jīng)驗總結如下。

1 絡病學說的內涵

《黃帝內經(jīng)》首次提出“絡”的概念，開絡病之先河，為后世絡脈疾病的論治打下基礎?！秱摗诽岢觥敖j脈不通”可導致疾病的發(fā)生，“絡病證治”已有基本的框架。葉天士《臨證指南醫(yī)案》在內科雜病的證治中，引入“絡病”概念，結合“經(jīng)年宿病，病必在絡”詳述絡病的臨床意義及用藥原則，并經(jīng)后世繼承發(fā)展，絡病學說逐漸完善[4]。陳師指出，“絡者，徑也”，人體絡脈循行上下，逐級細分，散布全身，為經(jīng)脈別出之網(wǎng)絡，氣血精液輸布之橋梁，全身臟腑筋肉溝通之樞紐，可貫通臟腑肌表，參與津血互滲互化，保證經(jīng)氣周流不休。同時，絡脈溝通內外，為邪氣侵襲的要道。若外來邪氣侵犯絡脈，由氣及血，由表入里，由淺入深，或久病體虛，痰、濕、瘀、毒停留結聚，皆可傷及絡脈導致絡脈瘀滯，痹阻不通，從而導致絡病的發(fā)生。其病機變化以血行不利而致絡脈瘀阻、感受外邪而致絡脈絀急、氣機升降失職而致絡氣郁滯、氣血阻絕而致絡脈瘀塞、痰瘀稽留而致絡息成積、氣血陰陽虧虛而致絡虛不榮最為常見[5]，與現(xiàn)代神經(jīng)內分泌免疫調節(jié)功能失調、肢端動脈痙攣、血管內皮功能障礙、血管內膜增厚、管腔狹窄及微循環(huán)障礙等現(xiàn)代生物醫(yī)學內容息息相關。

2 從絡病理論認識高尿酸血癥

“高尿酸血癥”病名在傳統(tǒng)醫(yī)籍中并無明確記載，但根據(jù)其常見的臨床特點，歷代醫(yī)家多將其歸于“尿濁”“熱痹”“痛風”等范疇，現(xiàn)代亦有醫(yī)家稱其為“濁瘀痹”“膏濁”“血濁”[6]。陳師認為，高尿酸血癥的形成有內傷、外感兩大類原因，外感主要為六淫之邪客絡，而內傷主要為嗜食肥甘傷及脾胃、七情內傷阻滯氣機。絡脈聯(lián)系臟腑內外，若其人稟賦素虛，后天不足，則先天固攝失常、脾胃運行失司、三焦通調失職，進而水道不利，津液內停化生痰濕之邪，濕性黏膩重著，易阻滯絡脈氣機，導致絡氣郁滯，而氣滯不能行血，瘀血內停，則會加重絡脈之壅塞。日久痰濁、瘀血化毒生熱，深入關節(jié)、筋骨，甚則影響臟腑而形成正虛邪實、虛實夾雜之證。陳師結合多年的臨床經(jīng)驗，認為HUA 的病因以濕邪為主，臨證多有兼證，并從“久病入絡”出發(fā)，總結HUA的病機主要為絡脈不通和絡虛不榮。

2.1 絡脈不通《臨證指南醫(yī)案》曰：“外邪留著，氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡?！蓖庑叭虢j，血道為邪所困，氣血運行不暢，瘀血、痰濁阻絡，閉塞不通。HUA病因多為嗜食肥甘，或五志過極、勞逸失常等，致脾腎失司，清濁代謝失常，氣血津液失調，留滯于絡脈之中，病理因素多為痰濕、瘀血、氣滯，日久則化生濁毒。絡脈不通為HUA發(fā)病的關鍵。研究[7]證實，尿酸鹽晶體長期于血管壁沉積，引起炎癥反應，繼而直接損傷血管內膜，最終激活血小板和凝血系統(tǒng)，與絡病學中病理因素瘀血、痰濕等阻滯絡脈相似。

2.2 絡虛不榮《素問·評熱病論》言：“邪之所湊，其氣必虛。”指出“虛”為百病所生之基礎。陳師指出，絡脈為氣血津液通行之橋梁，亦為內外之邪貫通的場所，凡外感六淫、勞逸失度、七情內傷、飲食失節(jié)等因素作用于人體，均可引起絡中氣血陰陽的不足，成為HUA發(fā)病的基礎。絡脈具有調節(jié)人體氣血陰陽、貫通內外的功能。若絡脈空虛，則通行不暢，輸布失常，氣血津液滯留絡脈，日久結聚絡脈而發(fā)病。同時，若其人脾腎素虛，氣血陰陽虧損則無以濡養(yǎng)絡脈，且四肢百骸、臟腑經(jīng)絡失去濡潤，也易致使瘀血、痰濕、氣滯等病理因素留滯絡脈而發(fā)為HUA?，F(xiàn)代研究[8]表明，HUA可促進低密度脂蛋白膽固醇的氧化，引起內皮功能障礙，增加斑塊的不穩(wěn)定性，與從絡病學角度所認識的HUA的病機不謀而合，辨治時應予重視。

3 臨床治療

3.1 通絡泄?jié)釣榛痉椒悗熃Y合絡脈的生理特點，提出絡脈“以通為用”，在HUA 的治療中當補其虛，通其利。HUA 患者平素嗜食肥甘厚味傷及中土，升清降濁功能失司，久則影響腎蒸騰氣化作用，水谷不歸正化，水泛為痰，流于絡脈為病。HUA 的治療當以通絡泄?jié)釣榛痉椒?，并結合患者的標本虛實，輔以清熱、健脾、益腎、化瘀之法。

HUA早期通常無明顯癥狀，或僅有神疲乏力等不適，多為體檢時發(fā)現(xiàn)尿酸值異常升高。此時以濕熱蘊結證為主。治療用藥當從濕邪入手，清熱祛濕，通絡泄?jié)?，臨床以白茅根、虎杖、冬瓜子等清利之品，佐以益氣健脾之品，如白術、黃芪、茯苓、薏苡仁等，使祛邪而不傷正。若HUA患者長期未予重視，濕熱、痰濁閉阻氣機耗傷正氣，脾弱腎虛，絡脈血氣虧虛，推動無力，邪氣纏綿日久不去。此時病理基礎為脾腎兩虛、濁毒瘀滯，極易發(fā)展成為痹證。治療當以通補之法，固本培元，升清降濁，使絡脈通暢。臨床從其根本入手，以健脾之品如白術、黃芪、太子參益氣扶正，升發(fā)脾胃清氣，先天不足者以女貞子、生地、仙茅益腎填精，并輔以川芎、丹參、益母草等活血通絡之品。

3.2 苓玉清絡飲為基礎方在臨床治療中，陳師常予自擬方苓玉清絡飲加減，療效顯著。苓玉清絡飲由土茯苓、玉米須、炒白術、白茅根、綿萆薢、薏苡仁、丹參七味藥組成。方中土茯苓利水滲濕，清化濕熱，《本草正義》稱其“能入絡，搜剔濕熱之蘊毒”；玉米須甘淡性平，祛濕泄?jié)?，二者相須為君，清絡泄?jié)嵋詴硽鈾C。白茅根、綿萆薢引濕熱之邪從小便而去，使邪有出路；薏苡仁健脾滲濕；炒白術益氣升清，四藥合用為臣，升清降濁、通調上下。丹參化瘀通絡，推陳出新，為佐藥。全方攻補兼施，升清降濁，通達絡脈。兼肢體困重、口中黏膩、體型肥胖者，加荷葉、虎杖、竹茹祛濕化痰；兼肢體關節(jié)不利、時有刺痛者，加川芎、雞血藤活血祛瘀；兼腰膝酸軟、畏寒肢冷者，加杜仲、牛膝溫補腎陽。治療當分清主次，隨證加減。

臨床研究表明，苓玉清絡飲能有效降低HUA 患者的血UA 及TC 水平，抑制炎性因子釋放，改善微循環(huán)，對HUA患者心血管系統(tǒng)起到保護作用[9]?，F(xiàn)代藥理學研究進一步證實，土茯苓可抑制腎小球對尿酸的重吸收，下調機體的尿酸水平，同時增強機體抗氧化能力，對肝腎起到保護作用[10]；玉米須提取物可促進機體尿酸排泄，下調炎癥因子的表達從而起到抗炎的作用[11]；白茅根、萆薢在調節(jié)脂代謝、抗炎、抗氧化及免疫調節(jié)方面均具有良好的藥理活性[12-13]；薏苡仁有效成分能夠抗炎鎮(zhèn)痛，調節(jié)糖脂代謝，提高機體免疫[14]；白術有調節(jié)腸道菌群、清除自由基、抗氧化、抗血小板活化和聚集等方面的作用[15]；丹參不僅能促進機體尿酸排泄，還可以通過改善微循環(huán)、抑制血管內皮細胞凋亡而保護心血管系統(tǒng)[16]。

4 驗案舉隅

呂某，男，43歲，2021年1月15日初診。主訴：體檢發(fā)現(xiàn)血尿酸升高3 月余?，F(xiàn)病史：患者體型肥胖，平素作息無度，以酒為漿，嗜食肥甘，尤喜食海鮮及動物內臟，近期血尿酸為513 μmol/L。曾于當?shù)蒯t(yī)院就診，服用別嘌呤藥物后面部出現(xiàn)紅疹伴瘙癢，停藥后疹退，甚為苦惱。遂至陳師門診求診。辰下：偶感神疲乏力，時感肢體重著，肢體關節(jié)無明顯紅腫疼痛，納寐一般，大便黏膩不爽，小便調。舌淡紅質胖，苔白，脈細滑。西醫(yī)診斷：高尿酸血癥。中醫(yī)診斷：血濁，辨為脾虛濕盛證。治當健脾除濕，清絡泄?jié)帷Ｌ幏剑河枳詳M方苓玉清絡飲加減，藥用：姜竹茹15 g，玉米須20 g，茯苓15 g，白茅根20 g，枸杞15 g，丹參10 g，綿萆薢15 g，冬瓜子20 g，川芎9 g，槐花10 g，益母草15 g，煅牡蠣20 g，茵陳15 g，木瓜20 g，酒大黃10 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。囑患者忌食海鮮、牛羊肉、動物內臟，保持低嘌呤飲食，避免酒精飲料，多飲水促進尿酸排泄。

2021 年1 月22 日二診：神疲乏力、肢體困重較前明顯好轉，無肢體關節(jié)腫脹疼痛，近期時有大便秘結，小便調。守上方去益母草，加六月雪10 g。4 劑。醫(yī)囑同前。

2021 年1 月26 日三診：精神明顯好轉，未見明顯不適。舌淡苔薄白，脈弦細。復查血尿酸，結果為410 μmol/L。守上方去大黃。繼服14 劑鞏固療效。醫(yī)囑同前。

按脾主運化，居中央而灌四旁。患者以妄為常，平素嗜食肥甘厚味，傷及中土，脾運化失常，痰濁毒邪內生，濕熱濁毒瘀結血道，日久不得清泄而入絡，流注于下肢關節(jié)，經(jīng)絡不通而發(fā)為HUA。陳師將病、證、體質相結合，擬用經(jīng)驗方苓玉清絡飲加減。方中姜竹茹清化熱痰，祛濕濁之邪；茯苓利水滲濕，健脾而濕邪自化；玉米須、冬瓜子、木瓜味甘、淡，性平，可利尿消腫，清肝利膽；白茅根利尿祛濕；綿萆薢利下焦?jié)駸幔坏?、川芎活血消腫；槐花涼血止血；益母草歸心、肝、膀胱經(jīng)，活血祛瘀，利尿消腫；酒大黃清熱瀉火，活血祛瘀。全方圍繞清絡泄?jié)?，使?jié)駸嶂盎驈男”隳巳?，或從大便而解，從而使絡脈通暢。二診去益母草，加六月雪使清化濕熱之力更強。三診去酒大黃防其苦寒傷及脾胃。

5 小結

相關研究[17]表明，隨著人們飲食習慣的改變，尤其是高嘌呤食物的攝入增加，高尿酸血癥人群數(shù)量逐年攀升，且與HUA 相關的諸多疾病如代謝綜合征、2型糖尿病、痛風亦嚴重影響著患者的生活質量。因此，控制高尿酸血癥的發(fā)生、發(fā)展就顯得尤為重要。面對西醫(yī)藥在HUA 治療上的諸多局限，中醫(yī)藥從整體入手，療效明確。臨床明辨其基本病因、發(fā)病機制，依據(jù)“絡病學說”進行治療，既可改善患者的臨床癥狀及其生化指標，還可培元固本，兼顧其他臟器，為HUA提供了新的治療方法與思路。