肖漢,唐成欣,車艾蘭

(遼陽市中心醫(yī)院 a.乳腺科，b.普外科，遼寧 遼陽 111000)

根治性手術(shù)是乳腺癌重要的治療手段，其可大范圍清除病灶，達(dá)到理想的治療效果[1],但根治性手術(shù)失敗的案例也較多[2]。由于部分乳腺癌患者在術(shù)前已出現(xiàn)全身性轉(zhuǎn)移灶，且轉(zhuǎn)移灶具有分散和微小的特點(diǎn)，即使全部切除乳房也可能無法徹底清除病灶。一味地?cái)U(kuò)大手術(shù)切除范圍，不僅無法有效清除轉(zhuǎn)移灶，還會(huì)增加患者局部創(chuàng)傷。隨著研究的深入,乳腺癌的診治逐漸向微創(chuàng)化方向發(fā)展，力求在有效治療的基礎(chǔ)上減少患者創(chuàng)傷并達(dá)到更高的美學(xué)要求。近年來越來越多的研究者嘗試使用微創(chuàng)方法(腔鏡下手術(shù)、消融術(shù)等)治療早期乳腺癌[3]。相較于傳統(tǒng)手術(shù)，微創(chuàng)治療具有精準(zhǔn)、并發(fā)癥少、美學(xué)效果好等特點(diǎn)，更符合現(xiàn)階段外科治療理念[4]。微創(chuàng)手術(shù)治療早期乳腺癌可減少淋巴管、腋窩血管或神經(jīng)損傷，避免常規(guī)手術(shù)對(duì)腫瘤的擠壓，降低治療的創(chuàng)傷性。但微創(chuàng)手術(shù)對(duì)患者的要求較高，存在一定的應(yīng)用局限性。消融治療是采用局部加熱或冷凍的方式殺死腫瘤細(xì)胞，通過破壞乳腺癌原位病灶，達(dá)到治療的目的[5]。消融技術(shù)在乳腺癌治療方面的應(yīng)用還不成熟，存在一定的局限性，如腫瘤細(xì)胞殘留、預(yù)后評(píng)估困難。現(xiàn)對(duì)早期乳腺癌微創(chuàng)治療的最新研究和應(yīng)用情況進(jìn)行綜述，以為乳腺癌微創(chuàng)治療提供參考。

1 微創(chuàng)切除手術(shù)

隨著臨床診斷技術(shù)的進(jìn)步與診斷準(zhǔn)確性的提升，早期乳腺癌的檢出率大大提高，這也使早期乳腺癌的治療方式有了更多的選擇，部分患者不必局限于乳腺癌根治術(shù)。微創(chuàng)切除手術(shù)對(duì)早期乳腺癌患者有確切的治療效果，且創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少。研究顯示，保乳手術(shù)與輔助治療聯(lián)合治療早期乳腺癌能達(dá)到與傳統(tǒng)改良根治術(shù)相當(dāng)?shù)男Ч瓤s小手術(shù)范圍，減小手術(shù)對(duì)人體的創(chuàng)傷，又能利用自體或假體植入使患者獲得更滿意的乳房外形[6]。而腔鏡輔助、機(jī)器人輔助等輔助治療手段的出現(xiàn)，使微創(chuàng)切除治療的準(zhǔn)確性得到更進(jìn)一步提升，而創(chuàng)傷性更進(jìn)一步降低。

1.1腔鏡下微創(chuàng)手術(shù) 近年來腔鏡下手術(shù)開始應(yīng)用于早期乳腺癌患者的治療，包括常見的腔鏡下保乳術(shù)和前哨淋巴結(jié)活檢、皮下乳房切除術(shù)等。在腔鏡的輔助下，手術(shù)切除的精準(zhǔn)度和效果得到提升，通過精準(zhǔn)切除腺體邊緣，減少了腫瘤細(xì)胞殘留[7]；且腔鏡下手術(shù)切口較小、損傷少，安全性得到提升，降低了感染、愈合不良等并發(fā)癥的發(fā)生率[8]。總體來說，腔鏡下手術(shù)提升了乳腺癌微創(chuàng)治療的效果，使保留乳房成為可能。但腔鏡下手術(shù)術(shù)中操作(如溶脂)可能會(huì)增加癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，從而影響預(yù)后，因而需要嚴(yán)格篩選手術(shù)適應(yīng)證[9]。

腔鏡下保乳術(shù)可保留乳房，保證乳房的正常形體功能，改善患者術(shù)后的心理狀態(tài)、提高生活質(zhì)量[10]。相較改良根治術(shù)，保乳手術(shù)能在乳腔鏡的輔助下避免大范圍切除乳房皮瓣和肌肉，減少了手術(shù)創(chuàng)傷[11]，能達(dá)到與改良乳腺癌根治術(shù)相當(dāng)?shù)男Ч?，且保證了乳房的完整，提升術(shù)后美觀度，這對(duì)患者心理狀態(tài)的調(diào)節(jié)具有積極作用，利于恢復(fù)[12]。早期乳腺癌患者癌細(xì)胞間的連接松散，易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。研究表明，切緣陽性與術(shù)后復(fù)發(fā)有較大的關(guān)聯(lián)，手術(shù)切緣陰性是乳腺癌保乳術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一，而切緣陽性會(huì)增加腫瘤細(xì)胞殘留的風(fēng)險(xiǎn)[13]。因此，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注切除病灶安全距離，保證腫瘤切緣無浸潤(rùn)。雖然國(guó)外腔鏡下保乳術(shù)已廣泛用于乳腺癌患者的治療，但在國(guó)內(nèi)選擇腔鏡下保乳術(shù)治療的患者仍較少。

隨著精準(zhǔn)治療理念的發(fā)展，新輔助化療也開始應(yīng)用于乳腺癌的治療，對(duì)于無法直接實(shí)施腔鏡下保乳術(shù)治療的乳腺癌患者，新輔助化療增加了保乳術(shù)的可能性。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，早期乳腺癌的新輔助化療可使保乳手術(shù)更加可行，且較術(shù)后相同的化療更有可能根除微轉(zhuǎn)移性疾病[14]。國(guó)內(nèi)已有較多聯(lián)合新輔助化療與保乳術(shù)治療乳腺癌的研究。呂夕東等[15]的研究比較了新輔助化療聯(lián)合保乳術(shù)、改良根治術(shù)治療早期乳腺癌的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)新輔助化療聯(lián)合保乳術(shù)治療的總有效率為86.11%(62/72)，高于改良根治術(shù)的75.00%(54/72)，且新輔助化療聯(lián)合保乳術(shù)可降低并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量?？梢姡?lián)合新輔助化療可能成為腔鏡下保乳術(shù)進(jìn)一步研究和發(fā)展的方向。

除乳房手術(shù)外，腋窩淋巴結(jié)清掃也是治療乳腺癌的重要手段。清除腋窩淋巴結(jié)可阻斷與腫瘤引流相關(guān)的淋巴管和靜脈，提升乳房手術(shù)的效果。使用乳腔鏡進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃時(shí)手術(shù)視野清晰，并可減少對(duì)組織的損傷，實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)治療[16]。乳腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃除輔助作用外，還可減少并發(fā)癥的發(fā)生，并保證手術(shù)治療的安全性[17]。湯錫鋒等[18]研究表明，相較傳統(tǒng)的腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，聯(lián)合乳腔鏡能增加淋巴結(jié)清掃數(shù)目，減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生。作為淋巴回流中最先被侵犯的淋巴結(jié)，前哨淋巴結(jié)的狀態(tài)對(duì)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)有提示作用。前哨淋巴結(jié)活檢能有效預(yù)測(cè)前哨淋巴結(jié)狀態(tài)，避免不必要的腋窩淋巴結(jié)清掃，減少并發(fā)癥(如上肢淋巴水腫)的發(fā)生。研究證實(shí)，乳腺癌患者乳腔鏡下行前哨淋巴結(jié)活檢及腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)可行性較好[19]。

1.2機(jī)器人輔助技術(shù)下微創(chuàng)手術(shù) 腔鏡技術(shù)后，機(jī)器人技術(shù)開始應(yīng)用于早期乳腺癌患者的微創(chuàng)治療，如乳房腺體切除、淋巴結(jié)清掃、乳房重建等。機(jī)器人輔助技術(shù)是目前最先進(jìn)的微創(chuàng)輔助技術(shù)，相較腔鏡，其視野更為清晰，操作更為精細(xì)和靈活[20]。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)是一種內(nèi)鏡手術(shù)器械控制系統(tǒng)，具有模擬控制器、術(shù)中熒光顯影等功能。目前達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)已開始應(yīng)用于心血管外科、婦科以及腫瘤科等科室相應(yīng)疾病的輔助治療[21]。通過熒光成像技術(shù)，機(jī)器人輔助能有效定位腫瘤，甚至能顯示手術(shù)切口中殘留的腫瘤細(xì)胞，提高有效切除率；熒光成像技術(shù)還能追蹤前哨淋巴細(xì)胞，快速、安全地反映淋巴狀態(tài)，提升治療效果[22]。機(jī)器人輔助技術(shù)精準(zhǔn)的機(jī)械角度和靈活的機(jī)械關(guān)節(jié)保證了安全、精準(zhǔn)的手術(shù)操作。已有研究分享了達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下乳腺癌手術(shù)成功的案例，在達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下，1例乳腺癌患者順利完成了保乳手術(shù)和前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，且術(shù)后切口愈合良好，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥[23]。有研究應(yīng)用達(dá)芬奇機(jī)器人輔助行乳房填充重建術(shù)，體現(xiàn)了機(jī)器人輔助用于乳腺癌微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)[24]。除達(dá)芬奇機(jī)器人外，納米機(jī)器人微創(chuàng)治療腫瘤也正在研究中，納米機(jī)器人由中國(guó)和美國(guó)科學(xué)家團(tuán)隊(duì)研發(fā)，具有DNA編程技術(shù)，能阻斷腫瘤的血流供應(yīng)，縮小癌灶，有望成為乳腺癌的新型微創(chuàng)治療方法[25]。目前機(jī)器人輔助技術(shù)尚處于起步階段，在乳腺癌微創(chuàng)治療中的應(yīng)用并不廣泛，且機(jī)器人輔助技術(shù)費(fèi)用高昂，這也導(dǎo)致其應(yīng)用存在局限性。目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于達(dá)芬奇機(jī)器人在乳腺癌微創(chuàng)治療中的輔助作用的研究較少，未來應(yīng)繼續(xù)探索機(jī)器人輔助技術(shù)，尋找機(jī)器人輔助技術(shù)下微創(chuàng)手術(shù)用于早期乳腺癌的規(guī)律和優(yōu)勢(shì)，以期為乳腺癌患者的治療提供更大的便利。

2 消融治療

消融也是治療乳腺癌的常用手段，消融治療包括射頻消融、冷凍消融、微波消融、高能聚焦超聲消融、激光消融等?？筛鶕?jù)腫瘤患者的病理結(jié)果選擇合適的治療手段，如早期乳腺癌大多以手術(shù)治療為首選。部分腫瘤患者確診時(shí)身體狀況較差，無法耐受手術(shù)治療或本人抗拒手術(shù)治療，可考慮局部消融治療，以規(guī)避手術(shù)治療帶來的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，部分消融治療也可聯(lián)合手術(shù)切除治療，起輔助治療的作用，利于提升治療效果，并有助于防止腫瘤復(fù)發(fā)。消融治療是在影像學(xué)技術(shù)引導(dǎo)下，將消融針插入腫瘤局部，通過消融針的冷消融或熱消融，冷凍或灼燒腫瘤細(xì)胞使之壞死，破壞腫瘤組織，從而達(dá)到治療的目的[26]。消融治療對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小，有望成為一種安全的手術(shù)替代方案。消融治療一般需聯(lián)合化療，目前對(duì)于聯(lián)合藥物的選擇和劑量的設(shè)定尚無定論[27]，仍需進(jìn)一步研究。此外，消融治療在能否完全殺滅腫瘤細(xì)胞方面受到質(zhì)疑，且對(duì)于治療后腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)方面也存在困難，未來可就以上方面進(jìn)行深入研究。

2.1射頻消融 射頻消融是目前比較常用的消融方式，其基于腫瘤熱療學(xué)，即通過局部高溫殺死腫瘤細(xì)胞。射頻消融創(chuàng)傷性較小，主要用于早期乳腺癌的治療。通過影像學(xué)檢查和治療前活檢確定病灶范圍后，射頻消融利用熱能的傳導(dǎo)發(fā)揮治療作用[28]。相較于正常細(xì)胞，乳腺癌細(xì)胞對(duì)熱更敏感，射頻消融通過電流局部加熱產(chǎn)生熱能，破壞腫瘤細(xì)胞的骨架蛋白，影響細(xì)胞膜的流動(dòng)，從而破壞腫瘤的結(jié)構(gòu)和復(fù)制過程，進(jìn)而殺死腫瘤細(xì)胞[29]。研究表明，射頻消融聯(lián)合化療能夠提高乳腺癌肝轉(zhuǎn)移患者的生存率，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)患者恢復(fù)[30]。García-Tejedor等[31]的研究證實(shí)，射頻消融能有效控制乳腺癌局部腫瘤，較腫瘤切除術(shù)更易獲得無瘤邊緣，且不易造成術(shù)后感染，提升了手術(shù)安全性。但就目前的技術(shù)而言，射頻消融無法破壞全部的腫瘤細(xì)胞。一方面，影像學(xué)檢查無法完全精準(zhǔn)地判定病灶的位置和范圍，細(xì)小的偏差也可能造成腫瘤細(xì)胞殘留，尤其是不易被檢出的深部或遠(yuǎn)部病變細(xì)胞[32]；另一方面，射頻消融破壞病灶組織后，不利于后續(xù)檢查獲取組織學(xué)信息[33]。故射頻消融在早期乳腺癌的治療中仍具有一定的局限性。目前我國(guó)射頻消融在早期乳腺癌中的應(yīng)用仍處于初步研究階段，缺乏射頻消融與改良乳腺根治術(shù)等治療方法的對(duì)照研究，對(duì)于其能否提高患者的生存率或降低復(fù)發(fā)率尚無定論，后續(xù)應(yīng)對(duì)此進(jìn)行深入研究，以期取得突破性進(jìn)展。

2.2冷凍消融術(shù) 冷凍消融也是一種微創(chuàng)治療方式，已應(yīng)用于乳腺癌的治療。冷凍消融利用深低溫對(duì)局部組織進(jìn)行冷凍，使細(xì)胞溫度快速下降到0 ℃以下，致使細(xì)胞內(nèi)外形成冰晶，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞脫水、破裂，從而破壞細(xì)胞結(jié)構(gòu)。冷凍消融通過可控地破壞和消融相關(guān)組織，達(dá)到手術(shù)切除的目的[34]。水作為細(xì)胞的重要組成部分起著溶劑的作用，冷凍消融冰凍癌細(xì)胞復(fù)溫后細(xì)胞內(nèi)水的流動(dòng)受到限制，癌細(xì)胞內(nèi)水雖恢復(fù)液態(tài)，但已壞死，降低了癌細(xì)胞生長(zhǎng)、增殖的風(fēng)險(xiǎn)，可達(dá)到消融治療的目的[35]。冷凍不但能破壞癌組織，使病灶凝固性壞死，繼而脫落，從而發(fā)揮治療作用，而且復(fù)溫后殘余腫瘤組織產(chǎn)生的免疫物質(zhì)也能抑制腫瘤生長(zhǎng)[36]。冷凍消融的創(chuàng)傷性較小，既能降低乳腺癌的復(fù)發(fā)率，又能減輕手術(shù)給患者帶來的社會(huì)心理負(fù)擔(dān)。Ward等[37]研究表明，超聲引導(dǎo)下乳腺冷凍消融只需局部麻醉，便可在極冷的情況下殺死目標(biāo)組織，具有確切的治療效果，且耗時(shí)一般不超過45 min。Hou等[38]研究表明，在乳腺癌的治療中，聯(lián)合應(yīng)用冷凍消融可增強(qiáng)抗癌藥物的可控性，并增加抗癌藥物的釋放，克服癌癥干細(xì)胞的耐藥現(xiàn)象，并顯著提高乳腺癌的整體治療效果。冷凍消融雖然可以殺死癌細(xì)胞，但具有一定的局限性，其只能治療局部腫瘤，而不是區(qū)域性地消滅腫瘤，部分患者的腫瘤無法根治或達(dá)到臨床治愈，冷凍消融需要配合手術(shù)治療或化療、靶向治療[39]。

2.3微波消融 微波消融是現(xiàn)代熱療技術(shù)發(fā)展的產(chǎn)物之一，目前已應(yīng)用于多種惡性腫瘤(如甲狀腺癌、肺癌、乳腺癌)的治療。微波消融通過水分子振動(dòng)產(chǎn)生熱量，從而破壞與殺滅含水量較多的腫瘤細(xì)胞，其對(duì)含水量較少的腺體組織和脂肪組織的損傷性較小，能在一定程度上增加消融范圍，從而達(dá)到對(duì)實(shí)體腫瘤較高的治療效果[40]。微波消融術(shù)的傳導(dǎo)性高，能在短時(shí)間內(nèi)升高溫度并達(dá)到一定的消融溫度，與其他熱消融技術(shù)(如射頻消融術(shù))相比，微波消融術(shù)耗時(shí)較短，且微波消融術(shù)受熱沉效應(yīng)的影響不大，具有止血性強(qiáng)、損傷性小等優(yōu)勢(shì)[41]。目前，已有研究分析了微波消融術(shù)治療乳腺癌的效果。李小虎等[42]研究發(fā)現(xiàn)，微波消融術(shù)聯(lián)合表柔比星治療能抑制乳腺癌細(xì)胞增殖并誘導(dǎo)其凋亡，從而抑制癌灶的生長(zhǎng)與轉(zhuǎn)移，達(dá)到一定的治療效果。黃紅莉等[43]將微波消融用于乳腺癌患者發(fā)現(xiàn)，微波消融術(shù)能提高乳腺癌患者的免疫功能，改善近期療效，延長(zhǎng)患者生存期?？梢?，微波消融可提高早期乳腺癌患者的治療效果，同時(shí)創(chuàng)傷性較小，但微波消融在早期乳腺癌患者中的應(yīng)用仍處于探索階段，相關(guān)研究較少，仍需進(jìn)一步探索。

3 小 結(jié)

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，隨著診治技術(shù)的發(fā)展，早期乳腺癌的檢出率逐漸提高。改良乳腺癌手術(shù)是目前治療乳腺癌的主要手段，但部分早期乳腺癌患者無須全部切除乳房組織，微創(chuàng)治療的發(fā)展為早期乳腺癌保留乳房提供了可能。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，乳腺癌治療逐漸實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)、精準(zhǔn)化、個(gè)體化。更為先進(jìn)的機(jī)器人輔助技術(shù)也開始用于乳腺癌的微創(chuàng)治療，但目前尚處于研究階段。早期乳腺癌的微創(chuàng)消融治療方法包括射頻消融、冷凍消融等。目前臨床已有關(guān)于消融治療早期乳腺癌的案例和相關(guān)研究，證實(shí)消融治療的可行性，但仍有較多問題尚未得到解決，后續(xù)應(yīng)進(jìn)一步探究，以減少應(yīng)用局限性。隨著基礎(chǔ)理論的深化和技術(shù)的研發(fā)、完善，早期乳腺癌的微創(chuàng)治療將不斷向更高的標(biāo)準(zhǔn)發(fā)展，以達(dá)到治療效果更好、創(chuàng)傷更小的目標(biāo)。