顏曉霞，俞 艷綜述，姜淑云,李 陽審校

0 引 言

拇外翻(hallux valgus, HV)是指足部拇趾偏離中線，向外偏斜位移異常增大引起足趾疼痛和腫脹的疾病，常伴有第一跖趾關(guān)節(jié)半脫位、拇囊炎和前足橫弓降低甚至塌陷等臨床表現(xiàn)[1]。拇外翻患病率20%～50%，男女比例為1∶9～15[2]，在18～65歲女性中，患病率達(dá)23%；65歲以上女性患病率達(dá)35%[3]。兒童拇外翻的患病率為2%～36%[4]，有部分患者發(fā)展為拇囊炎。研究表明40%～50%成人拇囊炎患者，在兒童時(shí)期已出現(xiàn)第一跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)異常[5]。

現(xiàn)有對(duì)拇外翻的研究聚焦于靜止?fàn)顟B(tài)下局部關(guān)節(jié)畸形以及手術(shù)治療，對(duì)足部肌群功能以及異常動(dòng)態(tài)步行功能研究不足，康復(fù)方案及療效也存在爭議。近年來運(yùn)用三維運(yùn)動(dòng)解析技術(shù)和超聲成像技術(shù)分析下肢異常力線和肌力失衡，定量評(píng)估步行功能和肌肉功能。本文總結(jié)拇外翻的臨床評(píng)估和康復(fù)現(xiàn)狀，為拇外翻康復(fù)治療方案的選擇提供依據(jù)。

1 拇外翻診斷與病因

1.1 拇外翻診斷在X線正位片檢查中，拇外翻角度(hallux valgus angle, HVA)正常范圍為10°～15°，第一、二跖骨間角(1-2 intermetatarsal angel, IMA)為3°～8°。當(dāng)HVA>15°或伴有IMA>9°，可診斷為拇外翻[1,6]。臨床上主要根據(jù)HVA進(jìn)行分級(jí)[7]：①輕度拇外翻：15°40°。

新生兒HVA幾乎為0°[8]，10歲以內(nèi)有拇外翻趨勢但HVA小于15°的兒童，HVA也將每年增加1.5°，臨床上可由此預(yù)測青少年拇外翻角度的進(jìn)展。兒童拇外翻患者中，多先表現(xiàn)為IMA增加明顯，表明跖骨原始內(nèi)翻是拇外翻發(fā)生因素[9]。青春期后HVA增加約4.5°[10]，11歲以及大于11歲女孩拇指外翻角度顯著增加[11]。

1.2 拇外翻病因

1.2.1 先天因素在遺傳學(xué)研究中，拇外翻為常染色體顯性遺傳病，遺傳因素引起的拇外翻發(fā)病一般晚于30歲，無遺傳史發(fā)病在30歲之前[12]。老年人由于穩(wěn)定足部第一跖列的足內(nèi)肌群功能隨年齡增加而減弱，這將加快拇外翻畸形的進(jìn)展[13]。此外，第一跖骨頭形狀與拇外翻發(fā)病與進(jìn)展相關(guān)：跖骨頭為圓形的第一跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)度增加、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降，是拇外翻發(fā)病的因素[14]；第一跖骨頭為圓形的拇外翻足，HVA進(jìn)展速度較方形和帶嵴方形更快[15]。

1.2.2 異常受力不合理的穿鞋習(xí)慣是誘發(fā)拇外翻的因素之一[12]，足跟較高的鞋使足底最大壓力隨身體重心前移，足部拇指矢狀面壓力增加[16],拇趾背屈角度增加，后足抬高導(dǎo)致跖筋膜縮短，同時(shí)籽骨向遠(yuǎn)端發(fā)生相對(duì)位移，增加籽骨脫位的風(fēng)險(xiǎn)[17]?！胺创┬敝委焹和銉?nèi)偏步態(tài)時(shí)，第一腳趾或第二腳趾為適應(yīng)鞋而發(fā)生拇外翻[18]。此外，某些特殊的舞蹈(如弗拉門戈舞蹈)訓(xùn)練過程中下肢過度活動(dòng)，將增加拇外翻患病率[19-20]。另一方面，肌張力較高的腓腸肌引起跖趾關(guān)節(jié)背屈缺陷，步行過程足跟提前離地，通過傾斜方向的足底腱膜，加重拇外翻畸形[21]。

2 評(píng)估方法

2.1 HVA角度測量

2.1.1 X線檢查正位片X線測量拇外翻角度時(shí)，足和脛腓骨中軸保持垂直位置，測量第一跖骨縱軸和第一近節(jié)趾骨縱軸，即HVA；IMA為第一跖骨縱軸和第二跖骨縱軸的夾角[12],HVA在負(fù)重和非負(fù)重狀態(tài)下變化不明顯，臨床常用非負(fù)重狀態(tài)下HVA[22]。腓側(cè)籽骨位置為腓側(cè)籽骨和第一跖骨相重疊的面積和腓側(cè)籽骨總面積的比值，常用于評(píng)估拇外翻第一跖趾關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)錯(cuò)位[12]。

2.1.2 MRI檢查MRI檢查所測得HVA與負(fù)重狀態(tài)下或者非負(fù)重狀態(tài)下X線檢查所測得HVA高度一致。MRI檢查不僅能夠測量第一跖趾關(guān)節(jié)局部關(guān)節(jié)的畸形角度，還能評(píng)估拇外翻并發(fā)癥如骨髓水腫、囊變、拇囊炎等[23]，MRI定性評(píng)估不僅發(fā)現(xiàn)跖骨軟骨，正中隆起水腫和囊性變、腓骨籽骨贅與拇短屈肌萎縮情況有良好的一致性，也表明拇外翻畸形存在跖骨和趾骨的軟骨破壞損傷、拇趾趾屈肌肌腱病變，可作為拇外翻軟組織紊亂的一種再現(xiàn)方式[24]。

2.2 足底壓力檢查臨床上足印法常用足部掃描儀檢查踝足關(guān)節(jié)畸形的異常足底壓力。研究表明，拇外翻患者靜止站立狀態(tài)下，通過測量足部內(nèi)側(cè)邊緣后足-前足線(足跟中間的足部內(nèi)側(cè)邊緣-第一跖趾關(guān)節(jié)的足部內(nèi)側(cè)邊緣)和前足-拇趾線(第一跖趾關(guān)節(jié)的足部內(nèi)側(cè)邊緣-第一足趾軟組織的足部內(nèi)側(cè)邊緣)所形成角，與影像學(xué)所測得HVA有極高的相關(guān)性[25]，可用于評(píng)估HVA角度，避免輻射，具有簡便安全的優(yōu)勢。步行時(shí)足底穩(wěn)定性與IMA密切相關(guān)，臨床上需要應(yīng)用足底壓力檢查評(píng)估第一跖趾關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定性[26]。

2.3 肌群功能評(píng)估超聲能夠有效評(píng)估足部肌肉神經(jīng)肌肉病理改變，且可視化肌肉萎縮[27]。兒童青少年拇外翻患者常見足內(nèi)肌群功能損傷，通過超聲成像技術(shù)檢測肌電圖參數(shù)和肌力能力，顯示拇展肌和短屈肌功能損傷，畸形早期存在肌肉形態(tài)學(xué)改變[28]。研究表明，拇展肌厚度、寬度和橫截面積與拇外翻角度存在相關(guān)性：在輕、中度拇外翻足中，隨著畸形角度增加，拇展肌厚度、寬度和橫截面積均變小[29]。

2.4 疼痛評(píng)估疼痛在成年拇外翻患者較常見，少部分兒童青少年患者出現(xiàn)疼痛現(xiàn)象。視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)用于拇外翻患者疼痛評(píng)估以及疼痛改善療效評(píng)價(jià)。VAS范圍為0～10分，0分表示無痛感，10分表示極致且無法忍受疼痛[30-31]。

由于拇外翻畸形程度不同，步行時(shí)疼痛部位存在一定差異，但主要疼痛部位為前足。早期由于第一跖趾關(guān)節(jié)半脫位，疼痛發(fā)生在第一跖骨頭；輕、中度拇外翻足，跖骨區(qū)的沖量和支撐時(shí)間集中在第二跖骨和第三跖骨，疼痛部位以第二跖骨和第三跖骨為主[32]。

2.5 步態(tài)分析拇外翻患者異常步態(tài)表現(xiàn)為步速、步幅下降，步寬和支撐相比例與畸形嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，矢狀面上拇趾和后足的運(yùn)動(dòng)范圍均減小[33]。為避免步行時(shí)疼痛，擺動(dòng)相第一跖趾關(guān)節(jié)屈曲角度異常增加，以代償支撐相第一跖趾關(guān)節(jié)屈曲運(yùn)動(dòng)減少[34]。步行過程中足部節(jié)段正常運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)模式改變，支撐相末期前足最大背屈角度和前足相對(duì)中足的活動(dòng)范圍增加[35]。步行時(shí)足底壓力研究表明，拇外翻患者在支撐相末期，腳趾蹬離地面功能下降，當(dāng)行走速度加快時(shí)，異常表現(xiàn)更明顯[36]。

足著地時(shí)，患足足部內(nèi)側(cè)負(fù)荷增加，向足外側(cè)轉(zhuǎn)移延遲，第二、三跖骨負(fù)荷增加，第一跖骨負(fù)重減少，前足支撐時(shí)間縮短、峰力值延遲，下肢依賴后足承重[37]。為減輕支撐相第一拇趾負(fù)荷，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋和腳趾向內(nèi)，膝關(guān)節(jié)外展力矩增加，可能導(dǎo)致內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎[38]。在速度較快的步行中，患者通過增加髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)幅度和做功能力以彌補(bǔ)踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和做功的不足，出現(xiàn)“遠(yuǎn)端到近端再分配”的趨勢[39]；且增加矢狀面上質(zhì)心-壓力中心傾斜角度，減小雙支撐相以保持平衡[40]。重度拇外翻老年人前足和踝關(guān)節(jié)異常運(yùn)動(dòng)，前足和腳趾異常負(fù)荷，步行穩(wěn)定性欠佳，在上下樓梯以及改變前進(jìn)方向時(shí)表現(xiàn)更明顯[7]。

3 康復(fù)治療現(xiàn)狀

拇外翻手術(shù)適應(yīng)證是嚴(yán)重影響步態(tài)和穿鞋困難[41]，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率約10%～55%[31]。由于兒童青少年骨骼生長板未閉合、可塑性強(qiáng)，且早期手術(shù)治療復(fù)發(fā)率高[5]，應(yīng)該保守治療至骨骼發(fā)育成熟，臨床上低于10%患者進(jìn)行手術(shù)治療[42]。根據(jù)澳大利亞臨床治療指南[43]，拇外翻常規(guī)康復(fù)治療包括矯形器、矯正足弓和穿合適鞋類等，青少年拇外翻應(yīng)有運(yùn)動(dòng)處方進(jìn)行干預(yù)。

3.1 矯正關(guān)節(jié)畸形拇外翻矯形器有動(dòng)態(tài)矯形器和夜間靜態(tài)矯形器，穿戴矯形器1個(gè)月HVA減小2°～3°，且動(dòng)態(tài)矯形器能夠增加第一跖趾關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)[44]。研究表明，夜間佩戴靜態(tài)矯形器阻止青少年拇外翻進(jìn)一步進(jìn)展，推遲矯形手術(shù)，應(yīng)作為拇外翻未成年患者的一線治療[4]。拇外翻患者步行時(shí)第一跖趾關(guān)節(jié)在支撐相末期足蹬離地面時(shí)屈伸功能下降，腳趾分離器通過減小HVA[45]，在步行以及跑步過程中改善足弓高度和足部節(jié)段之間的關(guān)節(jié)角度，重新分配足底壓力峰值以及沖量[46]。

3.2 糾正足弓塌陷拇外翻足的內(nèi)側(cè)縱弓高度和第一跖骨旋前錯(cuò)位程度呈負(fù)相關(guān)[47]，忽視結(jié)構(gòu)異常的足弓會(huì)增加拇外翻的復(fù)發(fā)率[48]。由于第一跖骨頭部異常增加的壓力和第一跖列角度偏差呈正相關(guān)，因此，佩戴內(nèi)側(cè)弓矯形器可以改變輕、中度拇外翻足底接觸面積，改善壓力峰值，防止拇外翻畸形進(jìn)一步加重[49]；矯正鞋墊能恢復(fù)站立狀態(tài)和步行狀態(tài)下足中立位姿勢[31]，增強(qiáng)足弓支撐能力，調(diào)整下肢力線，避免膝外翻(“X”型腿)[50]。由于脛骨前肌、脛骨后肌和腓腸肌與足弓結(jié)構(gòu)密切相關(guān)，針對(duì)兼有足弓高度下降的拇外翻患者，踝關(guān)節(jié)跖屈、背屈、內(nèi)翻抗阻訓(xùn)練，能夠增加踝周肌群對(duì)足弓的支持[31]。第一足趾背屈抗阻運(yùn)動(dòng)和足趾抓毛巾訓(xùn)練針對(duì)拇長伸肌、拇長屈肌、拇短屈肌等足內(nèi)肌群的功能鍛煉，每次最大收收縮保持20s，增強(qiáng)肌群功能，明顯改善足弓塌陷[51]。

3.3 緩解肌力失衡拇外翻足在畸形早期拇展肌和拇短屈肌存在功能損傷[28-29]，研究拇展肌表面肌電信號(hào)發(fā)現(xiàn)，拇趾外展訓(xùn)練(toe spread out exercise)能夠改變拇展肌肌電頻率模式[52]，招募運(yùn)動(dòng)單元，激活拇展??；短足訓(xùn)練(short-foot exercise)增加拇展肌橫截面積，有效干預(yù)拇外翻患者萎縮的拇展肌[53]，增強(qiáng)其外展功能，達(dá)到改善拇外翻畸形的效果[54]。生物力學(xué)研究表明，拇外翻與支撐相足跟外翻有密切關(guān)系[55]，脛骨后肌的作用是使踝關(guān)節(jié)跖屈、足內(nèi)翻；拇長屈肌使足跖屈和內(nèi)翻。增加脛骨后肌和拇長屈肌的功能訓(xùn)練，有利于糾正步行過程異常下肢力線，矯正異常步態(tài)模式，改善步行過程中足部拇指相對(duì)于前足外展的趨勢。

此外，在中醫(yī)辨證中，拇外翻為經(jīng)絡(luò)氣血不暢、肌張力失衡，在第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫處圍刺[56]，針刺拇長伸肌、拇長屈肌、拇短屈肌、拇展肌和脛骨前肌，能夠緩解肌力失衡，改善肌肉和筋膜功能，明顯降低HVA[57]。

3.4 緩解疼痛癥狀拇外翻畸形的第一跖趾關(guān)節(jié)機(jī)械感受器因關(guān)節(jié)囊和韌帶的張力增加，囊內(nèi)自由神經(jīng)末梢對(duì)炎癥和機(jī)械變形作出反應(yīng)，引起關(guān)節(jié)疼痛和不穩(wěn)定[58]。針刺通過抑制MCP1/MCP2軸，降低軟骨和滑膜中炎癥因子，減輕疼痛癥狀[59]。臨床上運(yùn)用一定劑量的理療(如局部微波照射、超聲波療法)治療成年人拇外翻，能夠有效消炎止痛[31]。另外，肌內(nèi)效貼和動(dòng)態(tài)拇外翻夾板能夠明顯減輕靜止?fàn)顟B(tài)下、步行以及跑步狀態(tài)下的疼痛癥狀[3, 60]，阻止HVA角度進(jìn)一步增加。

4 討 論

4.1 拇外翻關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能評(píng)估拇外翻評(píng)估主要包括足部結(jié)構(gòu)和步行功能。X線檢查主要用于測量HVA和IMA；而MRI不僅能夠評(píng)估關(guān)節(jié)畸形，還能夠重現(xiàn)足部紊亂的軟組織，評(píng)估患者是否有其他并發(fā)癥；而足印法通過足底壓力掃描儀測量靜止站立狀態(tài)下HVA，安全便捷，且通過步行時(shí)足底壓力測試，評(píng)估足底各區(qū)的壓力峰值、支撐時(shí)間、沖量等異常分布情況。

超聲檢查足內(nèi)肌群，通過分別測量足內(nèi)肌群的橫截面積、寬度以及厚度，與正常值進(jìn)行比較，判斷是否存在功能下降，為畸形早期特別是存在拇外翻趨勢兒童的干預(yù)提供依據(jù)。步態(tài)分析主要通過對(duì)步行過程中的時(shí)空參數(shù)、下肢運(yùn)動(dòng)學(xué)、動(dòng)力學(xué)和肌電活動(dòng)情況等對(duì)步行功能進(jìn)行綜合評(píng)定，評(píng)估其異常生物力線和步行方式，且應(yīng)考慮患者步行狀態(tài)前足是否存在疼痛以及疼痛部位，判斷其下肢步行時(shí)是否存在代償，為臨床康復(fù)方式的選擇提供思路。

4.2 拇外翻的循證康復(fù)治療拇外翻康復(fù)治療包括改善站立狀態(tài)和步行狀態(tài)的異常力線、矯正畸形關(guān)節(jié)和緩解疼痛等，且彼此相互影響。當(dāng)拇外翻患者下肢力線以及關(guān)節(jié)畸形有所改善時(shí)，步行時(shí)足底壓力峰值、支撐時(shí)間以及沖量的分布趨于正常，疼痛得到緩解。在拇外翻畸形早期，第一跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶松弛，傾斜關(guān)節(jié)面使第一跖骨發(fā)生內(nèi)翻位移，在步行過程中產(chǎn)生或者增加拇外翻的趨勢，因此，對(duì)拇外翻或者有拇外翻趨勢患者的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練應(yīng)包括拇趾外展訓(xùn)練，增強(qiáng)其足部拇展肌的外展功能。拇外翻足的第一跖趾關(guān)節(jié)半脫位，跖骨頭內(nèi)側(cè)韌帶止點(diǎn)有骨贅生成，表面容易形成拇囊炎。通過肌內(nèi)效貼、穿戴分趾器或者矯形器，增加第一跖趾關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，改善其關(guān)節(jié)半脫位和僵硬狀態(tài)。站立或者步行時(shí)，第一跖骨區(qū)壓力增高，沖量增大，易形成跖側(cè)軟組織磨損增大，產(chǎn)生疼痛，足部受損和代償性增厚而出現(xiàn)胼胝[16]。第一跖趾關(guān)節(jié)的錯(cuò)位使步行時(shí)足底壓力峰值向第二、三跖骨轉(zhuǎn)移，促使第二、三跖骨疲勞性骨折、疼痛發(fā)生。穿戴足弓矯形鞋墊或者足弓墊，能夠減小步行時(shí)足底第一跖骨頭部的異常受力，減小第一跖列角度偏差程度，進(jìn)而矯正下肢異常力線。

下肢足踝肌群的肌力失衡，也是拇外翻發(fā)生和發(fā)展的因素之一。牽伸小腿后部肌張力異常增高的肌群，主要目的為降低腓腸肌肌張力，改善其步行時(shí)異常足著地以及離地模式。通過運(yùn)動(dòng)療法增強(qiáng)踝周及足內(nèi)肌群的功能，增加其對(duì)足弓的支持能力，減輕足底第一跖趾關(guān)節(jié)的異常受力，改善其步行功能。中醫(yī)針刺有效治療第一跖趾關(guān)節(jié)周圍肌群肌力失衡的狀態(tài)，降低炎癥因子以緩解疼痛。

4.3 兒童青少年拇外翻的臨床干預(yù)隨著兒童青少年拇外翻的患病率逐漸增高，且該人群骨骼肌肉生長發(fā)育速度快，夜間靜態(tài)矯形器作為其一線治療，且應(yīng)定期隨訪，關(guān)注HVA、IMA和足弓等足踝結(jié)構(gòu)功能的變化趨勢。此外，由于遺傳因素在拇外翻的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)，對(duì)有家族病史的兒童青少年拇外翻患者進(jìn)行隨訪。針對(duì)存在拇外翻趨勢但HVA尚未達(dá)到15°的兒童青少年，可根據(jù)拇外翻在青春期普遍發(fā)展規(guī)律進(jìn)行預(yù)測，并且針對(duì)步態(tài)分析結(jié)果中的雙下肢結(jié)構(gòu)和功能不對(duì)稱問題進(jìn)行早期干預(yù)。

考慮骨骼在不同年齡段的生長發(fā)育特征，兒童青少年拇外翻應(yīng)采用保守治療至骨骼發(fā)育成熟。若康復(fù)治療一段時(shí)間后效果不明顯，且拇外翻癥狀嚴(yán)重影響日常步行效率和穿鞋，應(yīng)進(jìn)行外科手術(shù)。常見的手術(shù)類型包括軟組織平衡術(shù)(McBride術(shù)、Sliver術(shù)等)、跖骨截骨術(shù)(近端Wdege截骨術(shù)、Scarf截骨術(shù)、Chevron截骨術(shù)等)和趾骨截骨術(shù)(Akin截骨術(shù))。軟組織平衡術(shù)主要為切除骨贅、松解關(guān)節(jié)囊和拇收肌，軟組織平衡術(shù)結(jié)合截骨術(shù)可降低拇外翻復(fù)發(fā)率[61]。術(shù)后針對(duì)性的康復(fù)治療能夠控制并發(fā)癥的發(fā)生，降低拇外翻復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

4.4 現(xiàn)有研究的局限拇外翻造成異常的下肢力線，若未及時(shí)治療，將引起膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的進(jìn)一步代償性損傷?？祻?fù)治療不僅要矯正關(guān)節(jié)畸形和緩解疼痛，也需平衡肌力、矯正下肢力線，促進(jìn)步行功能的改善。雖然近年來對(duì)引起其發(fā)生、發(fā)展因素和療效的研究取得一些進(jìn)展，以影像學(xué)和足底壓力相關(guān)指標(biāo)為主，臨床上可綜合考慮評(píng)估的目的以及評(píng)估方法的利弊，采取相對(duì)應(yīng)的評(píng)估方式。而第一跖趾關(guān)節(jié)錯(cuò)位，引起足部的各節(jié)段在步態(tài)周期支撐相的異常運(yùn)動(dòng)，與足底壓力又密切相關(guān)[62]。未來可綜合運(yùn)用三維多節(jié)段足部模型運(yùn)動(dòng)解析和足底壓力測試針對(duì)其步態(tài)特征和步行功能進(jìn)一步研究，并用于評(píng)估臨床療效。