曹媛媛，陳 鑫綜述，李 箏審校

0 引 言

戰(zhàn)創(chuàng)傷傷員由于大量失血、暴露于寒冷環(huán)境或維持正常體溫能力下降(休克、中毒或鎮(zhèn)靜麻醉)等原因常伴低體溫的發(fā)生[1]。低體溫是一種戰(zhàn)創(chuàng)傷過程中常見的并發(fā)癥，發(fā)生率在12%～66%[2-3]。此外，戰(zhàn)創(chuàng)傷傷員會(huì)合并失血性休克，加劇組織攝取氧能力下降，機(jī)體產(chǎn)熱減少，導(dǎo)致低體溫[4]。在美軍戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷指南(tactical combat casualty care guidelines，TCCC)及我軍的戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治規(guī)則中均強(qiáng)調(diào)，在脫離火線到達(dá)掩體階段，開始實(shí)施必要的有效保溫、復(fù)溫[5]。本文主要對(duì)戰(zhàn)創(chuàng)傷低體溫的預(yù)防與處理研究進(jìn)展作一綜述。

1 戰(zhàn)創(chuàng)傷低體溫的概念及發(fā)生率

戰(zhàn)創(chuàng)傷低體溫的定義是核心體溫<35 ℃[6]。輕度(34～36 ℃)：傷員感覺不舒適，并存寒戰(zhàn)，氧耗迅速增加，病情急速加劇，甚至可達(dá)危險(xiǎn)狀態(tài)；中度(32～34 ℃)：傷員生理功能下降，若不能在數(shù)小時(shí)內(nèi)進(jìn)行有效的干預(yù)，體溫難以恢復(fù)正常；重度(<32 ℃)：直接危及生命[7]。

TCCC指南中指出，戰(zhàn)創(chuàng)傷性低體溫發(fā)生率高，嚴(yán)重影響傷員的生存率，傷員發(fā)生中、重度低體溫，病死率增加3倍，甚至在院前急救之前即可發(fā)生。一項(xiàng)大樣本研究對(duì)美國(guó)國(guó)家創(chuàng)傷資料庫(National Trauma Date Bank, NTDB)2004年包含的400多個(gè)創(chuàng)傷中心的1.1億例傷員資料進(jìn)行了分析，并探討了溫度與死亡率、創(chuàng)傷評(píng)分(injury severity score, ISS)、格拉斯哥昏迷指數(shù)的評(píng)估及醫(yī)院治療效果的關(guān)系[8]。其中11026例傷員體溫<35 ℃，802例<32 ℃。對(duì)核心溫度與死亡率的關(guān)系進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，低于35 ℃時(shí)死亡率為25.5%，32 ℃時(shí)死亡率達(dá)39.0%，即溫度越低，死亡率越高。

2 戰(zhàn)創(chuàng)傷低體溫的原因

戰(zhàn)創(chuàng)傷導(dǎo)致的低體溫是多種原因作用的結(jié)果，其中最主要的原因是戰(zhàn)創(chuàng)傷失血性休克，由于失血、失液，組織攜氧能力下降，機(jī)體產(chǎn)熱不足而造成[9],休克中的傷員不能有效地產(chǎn)生體熱，所以要盡量減少其暴露在自然環(huán)境中的時(shí)間。同時(shí)，衣服潮濕和直升機(jī)后送會(huì)增加身體熱量的損失，應(yīng)該更換衣服，盡快將傷員轉(zhuǎn)移到保溫的地方。還要注意日間和夜間的溫度變化、海拔、風(fēng)向等。有研究顯示，人體中心體溫下降1℃就會(huì)引起寒戰(zhàn)，耗氧增加，使機(jī)體受到損害而導(dǎo)致不良后果[10]。

3 戰(zhàn)創(chuàng)傷低體溫的預(yù)防急救處理流程

3.1 迅速分類評(píng)估應(yīng)對(duì)傷員迅速分類評(píng)估，準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)，早期識(shí)別，及時(shí)處置，可明顯降低傷員的病死率[11]。評(píng)估傷員，可使用“冷卡”進(jìn)行評(píng)估，確定傷員低體溫嚴(yán)重程度[12]。評(píng)估傷員創(chuàng)傷程度、傷員的狀態(tài)，篩查創(chuàng)傷后低體溫高風(fēng)險(xiǎn)傷員。Wooten等[13]認(rèn)為密切監(jiān)測(cè)傷員體溫對(duì)于戰(zhàn)創(chuàng)傷傷員的體溫測(cè)量與其他生命體征同等重要。醫(yī)務(wù)人員對(duì)戰(zhàn)創(chuàng)傷傷員進(jìn)行分類評(píng)估，密切監(jiān)測(cè)體溫，有利于對(duì)傷員的早期識(shí)別。

3.2 體溫≥36 ℃戰(zhàn)創(chuàng)傷傷員的相關(guān)預(yù)防措施研究發(fā)現(xiàn)戰(zhàn)創(chuàng)傷傷員在抵達(dá)醫(yī)院時(shí)的核心體溫可能是正常，但在進(jìn)行初步評(píng)估期間常有低體溫情況的發(fā)生。因此，醫(yī)務(wù)人員必須積極主動(dòng)，并假設(shè)每個(gè)傷員都會(huì)出現(xiàn)低體溫的情況，首先脫離低溫環(huán)境的傷員可采用自然復(fù)溫。保留傷員體表的防護(hù)裝備，條件允許可更換干燥的衣服。盡快將傷員放在絕緣表面，應(yīng)用加熱裝置、干熱毛毯、雨披襯墊、睡袋或任何干燥物品覆蓋傷員。推薦使用專業(yè)救生毯或低體溫預(yù)防處置包[14]。

3.3 體溫<36 ℃戰(zhàn)創(chuàng)傷傷員的相關(guān)預(yù)防措施在預(yù)防措施的基礎(chǔ)上，增加了相關(guān)的復(fù)溫措施(熱反射殼、HPMK工具包、加熱毯、Blizzard毯等)。如果無可用加熱設(shè)備，可用干毛毯、雨披襯墊、睡袋或任何能保持熱量、保持傷員干燥、使傷員隔絕地面的東西。國(guó)外多項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示，對(duì)抵達(dá)急診時(shí)體溫<36 ℃的創(chuàng)傷傷員應(yīng)盡快使用升溫毯[15]。另外，應(yīng)靈活掌握后送指征，對(duì)危重傷員后送不及時(shí)或不恰當(dāng)?shù)脑缢?，都可能造成不?yīng)有的死亡[16]。

3.4 采用高級(jí)戰(zhàn)創(chuàng)傷生命支持系統(tǒng)預(yù)防低體溫在傷員轉(zhuǎn)運(yùn)至重癥監(jiān)護(hù)室后，測(cè)量傷員的體溫，預(yù)防低體溫的潛在風(fēng)險(xiǎn)，保持傷員內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，促進(jìn)確定性手術(shù)的盡早實(shí)施。如傷員≥36℃體溫正常，可采用被動(dòng)保護(hù)措施羊毛毯，棉被覆蓋等。如傷員體溫<36 ℃，應(yīng)立即啟用主動(dòng)保溫措施，建議使用壓力暖風(fēng)毯[17]。其他措施包括使用輸液加溫設(shè)備，氣道進(jìn)行加溫濕化、吸入暖濕氧氣、CRRT治療等，體溫≥37℃，去除保溫措施。在復(fù)溫過程中，密切觀察復(fù)溫效果，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)傷員體溫，避免熱損傷。多模式體溫管理技術(shù)適用于低體溫傷員的保溫復(fù)溫[18-19]。

3.5 轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室后預(yù)防低體溫的措施手術(shù)床單元提前預(yù)熱，讓傷員躺在手術(shù)床上感覺溫暖舒適并持續(xù)至術(shù)畢，術(shù)中擺放手術(shù)體位應(yīng)注意遮蓋，避免不必要的暴露。同時(shí)應(yīng)注意靜脈入液體會(huì)使體溫迅速降低，因此，靜脈輸液要加溫，溫度至少為37.8 ℃，低體溫傷員則應(yīng)加溫到40.0～42.2 ℃之間。手術(shù)室室溫不宜低于24 ℃[20]。有研究表明，術(shù)中發(fā)生低體溫，如果能盡快恢復(fù)，會(huì)對(duì)傷員的危害降到最低，利于早期康復(fù)[21]。圍手術(shù)期體溫管理至關(guān)重要，有條件者需要全程體溫檢測(cè)[22]。全麻手術(shù)傷員可使用鼻咽溫、肛溫等檢測(cè)，非全麻手術(shù)和復(fù)蘇后傷員，可使用新型無線體溫傳感器測(cè)量腋窩溫度[23]。

3.6 轉(zhuǎn)運(yùn)途中低體溫的預(yù)防措施傷員在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，還需加強(qiáng)途中保溫措施，使用保溫毯加強(qiáng)對(duì)傷員的保溫。同時(shí)，觀察傷員的寒戰(zhàn)次數(shù)、血氧飽和度、轉(zhuǎn)運(yùn)后循環(huán)情況、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間、核心體溫等[24]。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中要確保傷員與擔(dān)架隔離，因?yàn)樯眢w可通過傳導(dǎo)丟失熱量，在轉(zhuǎn)運(yùn)的過程中還要注意頭和腳的保暖，這些部位可丟失身體的大部分熱量。其中標(biāo)準(zhǔn)的羊毛毯在轉(zhuǎn)運(yùn)中最為常見[25]。

4 戰(zhàn)創(chuàng)傷低體溫復(fù)溫技術(shù)的研究進(jìn)展

4.1 被動(dòng)復(fù)溫法被動(dòng)復(fù)溫是為了減少對(duì)流、傳導(dǎo)和輻射的一種方法[26]。被動(dòng)復(fù)溫法常應(yīng)用于輕度低體溫傷員。脫離低溫環(huán)境的低體溫傷員可采取添加毛毯、睡袋、保溫毯和熱反射殼來防止熱量喪失[27]。保溫毯通過保存毯內(nèi)的熱量，使傷員隔絕地面，被動(dòng)地提供熱量。熱反射殼有助于保存即熱毯產(chǎn)生的熱量。熱反射殼由一體式遮光罩和兩側(cè)的尼龍搭扣組成，可露出手臂或腿部，便于醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行靜脈注射和扎止血帶。被動(dòng)式低體溫治療策略可以使傷員不變冷，但本質(zhì)上不會(huì)使傷員變暖。如果沒有可用的加熱設(shè)備，那就用干毯子、雨披襯墊、睡袋或任何能保持熱量、保持傷員干燥、使傷員隔絕地面的東西。

4.2 主動(dòng)復(fù)溫法

4.2.1 主動(dòng)體外復(fù)溫法主動(dòng)體外復(fù)溫法是將外部的熱量轉(zhuǎn)移到機(jī)體的方法。主動(dòng)體外復(fù)溫的方法包括加溫毯、紅外體外燈照射、加溫包裹、溫水浴等。其中加溫毯較為常見[28]。當(dāng)加熱元件暴露在空氣中時(shí)，加熱毯會(huì)被激活，并能在8 h內(nèi)產(chǎn)生高達(dá)104華氏度(40 ℃)的溫度。加熱毯適用于不能自身產(chǎn)熱量的傷員，但不能直接作用于皮膚上，有可能會(huì)導(dǎo)致灼傷。目前，我軍已研發(fā)裝備單兵防寒加熱保暖裝備，提高單兵防寒能力[29]。據(jù)報(bào)道，美軍開發(fā)了低體溫預(yù)防管理工具包，里面包括熱反射殼和4個(gè)化學(xué)熱墊，能夠提供6 h持續(xù)加熱[30]。復(fù)溫后應(yīng)根據(jù)核心體溫重新評(píng)估以確定是否需要其他方法來預(yù)防或治療低體溫。

4.2.2 主動(dòng)核心復(fù)溫法靜脈輸液輸血加溫、體腔沖洗液加溫、吸入氣加溫加濕化、體外循環(huán)復(fù)溫等均是主動(dòng)核心復(fù)溫方法。人工鼻及氣道加熱與濕化也是維持體溫的有效方法，體外循環(huán)復(fù)溫可迅速恢復(fù)傷員的體溫和循環(huán)功能，適用于原發(fā)性、事故性低體溫，尤其是心搏驟停的傷員，但用于重癥戰(zhàn)創(chuàng)傷員須考慮出凝血問題[31]。

5 結(jié) 語

低體溫預(yù)防能夠減少熱量損失帶來的影響以及降低失控性出血造成的死亡風(fēng)險(xiǎn)，因此，低體溫預(yù)防越早，對(duì)出血和休克的影響就越小。當(dāng)前，對(duì)于低溫環(huán)境戰(zhàn)創(chuàng)傷的防治研究較多，但對(duì)戰(zhàn)創(chuàng)傷低體溫的預(yù)防及低體溫的處理問題研究較少，因此，要加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)戰(zhàn)創(chuàng)傷后低體溫的評(píng)估及預(yù)防，制定戰(zhàn)創(chuàng)傷后保溫、復(fù)溫的管理規(guī)范，提高戰(zhàn)創(chuàng)傷救治成功率。