徐禮治，劉瑞文

（1.江蘇省昆山市第二人民醫(yī)院肝膽外科，江蘇昆山215300；2.江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院肝膽外科，江蘇昆山215300）

膽管損傷（bile duct injury，BDI）常見(jiàn)于腹部創(chuàng)傷、膽囊手術(shù)、肝臟切除以及肝臟移植時(shí)發(fā)生，也可見(jiàn)于經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangio‐pancreatography，ERCP） 操作時(shí)意外發(fā)生[1]。膽管橫斷伴缺損的發(fā)生率很低但后果極為嚴(yán)重，手術(shù)修復(fù)難度高，術(shù)后并發(fā)癥多而復(fù)雜。選擇何種修復(fù)方式，既要根據(jù)損傷的具體情況也要根據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)來(lái)決策[2]。2013年1月—2020年12月江蘇省昆山市第二人民醫(yī)院肝膽外科行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）時(shí)意外發(fā)生膽管橫斷（完全離斷和大部分離斷）伴缺損2 例，術(shù)中分別利用肝圓韌帶進(jìn)行前側(cè)壁修復(fù)和膽管對(duì)端吻合，臨床效果滿意，報(bào)道如下。

1 病例報(bào)告

患者1 女，36 歲。因膽囊結(jié)石行LC，術(shù)中見(jiàn)膽囊三角處冰凍樣粘連，膽囊切除后見(jiàn)肝十二指腸韌帶創(chuàng)面近肝門處不斷地有金黃色膽汁溢出，中轉(zhuǎn)開腹探查發(fā)現(xiàn)肝門匯合平面以下的肝膽管前側(cè)壁已被切除（切除周徑約2/3），缺損長(zhǎng)度3.5 cm，膽管后壁完整，遠(yuǎn)端正常膽管直徑約4 mm，肝動(dòng)脈及門靜脈未損傷。考慮缺損較長(zhǎng)，強(qiáng)行對(duì)端吻合張力大，效果不佳，膽管后壁完整，可采用肝圓韌帶替代修補(bǔ)。手術(shù)方法：切斷近腹壁側(cè)肝圓韌帶，將臍靜脈腔隙縱行剖開形成帶血供蒂瓣，裁剪修整成管狀并覆蓋膽管缺損部位（面積略大于缺損面），使用6‐0 可吸收線連續(xù)縫合，將10 F T 管長(zhǎng)臂剪裁成Y 形，經(jīng)近端修復(fù)部位，置左右肝管內(nèi)，再將T 管修剪成0.5 cm 左右以利于術(shù)后拔除?；颊咝g(shù)后無(wú)膽汁漏，帶T 管出院。術(shù)后2 個(gè)月后開始進(jìn)行間斷夾管直至完全夾閉T 管，術(shù)后4 個(gè)月出現(xiàn)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、L‐γ-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶（r‐GT）、膽紅素升高，開放T 管見(jiàn)引流膽汁出現(xiàn)黏稠、絮狀沉積，超細(xì)膽道鏡下沖洗T 管，輔以保肝藥物治療，恢復(fù)正常。術(shù)后12 個(gè)月造影證實(shí)膽管無(wú)狹窄、通暢，拔管。術(shù)后60 個(gè)月隨訪未見(jiàn)異常。

患者2 女，52 歲。因膽囊結(jié)石伴萎縮性膽囊炎行LC，膽囊切除后見(jiàn)肝門區(qū)有金黃色膽汁溢出，中轉(zhuǎn)開腹探查發(fā)現(xiàn)自膽囊膽管匯合處至肝門區(qū)膽管缺損，復(fù)檢膽囊標(biāo)本，見(jiàn)膽囊頸垂直方向有一長(zhǎng)約2 cm、直徑約3 mm 螺旋管道組織，膽囊管缺如，分析為手術(shù)誤將膽總管視為膽囊管切斷。兩斷端組織健康，術(shù)中立即行膽管端端吻合。手術(shù)方法：游離肝周韌帶，下拉肝臟，行Kocher 切口游離十二指腸降部和胰頭部使膽管下端上移，肝門橫溝的前緣切開，修整斷端，6‐0 可吸收線間斷縫合肝膽管后壁，將8 F T 管裁剪及放置同患者1，間斷縫合前壁?；颊咝g(shù)后無(wú)膽汁漏，帶T 管出院。術(shù)后2 周T 管引流量、r‐GT 持續(xù)性增高，術(shù)后5 周時(shí)T 管引流量高達(dá)1 000 mL/d，r‐GT 964 U/L，膽紅素正常，考慮此時(shí)T 管竇道已形成，膽汁漏風(fēng)險(xiǎn)較低，術(shù)后6 周開始進(jìn)行間斷夾管訓(xùn)練以被動(dòng)性擴(kuò)張肝膽管，并逐步延長(zhǎng)夾管時(shí)間，直至完全夾閉（早期有膽汁沿T 管竇道溢出，夾閉時(shí)間適當(dāng)縮短），r‐GT 逐漸恢復(fù)正常，定期沖洗T 管（兩周），術(shù)后7 個(gè)月造影證實(shí)膽管通暢，吻合口近端有輕度擴(kuò)張，拔除T 管，隨訪12 個(gè)月無(wú)狹窄。

2 討論

術(shù)中及時(shí)診斷及合理的外科處理是治療BDI的關(guān)鍵[1,3]。小的膽管損傷內(nèi)鏡下治療即可痊愈[4]，而膽管橫斷缺損的重建則要復(fù)雜困難得多，經(jīng)典的修復(fù)為膽腸重建，適合各種類型特別是其他修復(fù)方式難以企及的高位BDI[5]，總體效果滿意。由于膽腸吻合只起到恢復(fù)膽汁引流作用，不能替代Oddi 括約肌功能，術(shù)后并發(fā)癥以反流性膽管炎和吻合口狹窄常見(jiàn)。利用帶血管蒂的組織瓣膜（膽囊瓣膜、胃瓣膜、及臍靜脈瓣等）進(jìn)行修復(fù)多是建立在膽管后壁延續(xù)性的基礎(chǔ)上，對(duì)恢復(fù)生理通道，特別是抗反流具有重要意義，手術(shù)近期并發(fā)癥發(fā)生率低，遠(yuǎn)期愈合優(yōu)良[6-7]。由于修復(fù)材料來(lái)源于自體異位組織，長(zhǎng)期在膽汁中浸泡，短期內(nèi)活檢檢查雖未見(jiàn)潰瘍及纖維化，更長(zhǎng)時(shí)間則無(wú)法觀察[8]。此外，轉(zhuǎn)移組織瓣膜修復(fù)也受到制約，要求膽管后壁延續(xù)、血供良好[3,8]。膽管對(duì)端吻合（end‐to‐end anastomosis，EEA） 是最符合生理的修復(fù)方式，早期報(bào)道術(shù)后狹窄復(fù)發(fā)率高，這一方法幾乎遭摒棄，原因可能在于沒(méi)有很好控制局部炎癥、膽道修復(fù)技術(shù)不成熟以及病例選擇不恰當(dāng)?shù)萚9]。近些年來(lái)因無(wú)損傷縫合材料、顯微外科技術(shù)在肝移植中的應(yīng)用重新被提起[10]。缺損越少時(shí)EEA 后預(yù)后越好，但對(duì)于缺損的最大限度目前缺乏統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。一般認(rèn)為，缺損小于2.0 cm 可以通過(guò)游離肝周韌帶、肝門解剖下降以及胰十二指腸上提技術(shù)來(lái)“補(bǔ)缺”。但LC 術(shù)中發(fā)生的膽管橫斷損傷伴缺損大多位于膽囊管膽管匯合平面以上、缺損長(zhǎng)度往往較大、修復(fù)時(shí)的客觀條件不具備等因素（合并血管損傷、延時(shí)修復(fù)時(shí)斷端組織瘢痕粘連、炎癥等）都限制了EEA 應(yīng)用。目前EEA 的文獻(xiàn)報(bào)道都屬于“碎片化式的”，缺少前瞻性研究，循證級(jí)別不高，需要持續(xù)深入系統(tǒng)地研究。

BDI 修復(fù)后是否必須放置T 管及留置時(shí)長(zhǎng)目前仍存在較大爭(zhēng)議[10]。支持者認(rèn)為留置T 管至少要持續(xù)6～12 個(gè)月，放置T 管不僅可以起到支撐引流作用，還可對(duì)抗瘢痕攣縮，待瘢痕形成穩(wěn)定后再拔除。EEA 放置T 管的目的是進(jìn)行有效減壓，預(yù)防膽汁漏，并為隨后的造影檢查及膽道鏡檢查治療提供通道。如本文EEA 術(shù)后5 周遠(yuǎn)端膽管近乎完全梗阻（膽汁引流量達(dá)1 000 mL/d），其原因可能與EEA 吻合口張力較大，T 管短臂一側(cè)的膽管被動(dòng)拉長(zhǎng)變細(xì)、膽管肌纖維發(fā)生病理性改變導(dǎo)致管壁痙攣、水腫，因而放置T 管實(shí)屬必要。但長(zhǎng)時(shí)間T 管留置使得膽管壁有明顯纖維瘢痕增生，且往往在管壁上有大量色素性結(jié)石附著[11]。利用帶蒂血管瓣膜修復(fù)時(shí)，膽管處于無(wú)張力狀態(tài)，帶蒂瓣膜面積略大于缺損部分，修補(bǔ)后吻合口張力均勻適中，只要局部無(wú)炎癥、膽管組織健康是可以不放置T 管的[12]，只有在修復(fù)不確切、吻合口張力大的情況下才需要放置T 管。常規(guī)放置引流的時(shí)間一般小于3 個(gè)月，但多數(shù)專家主張留置T 管時(shí)間取決于吻合膽管的狀態(tài)（高位膽管吻合、膽管過(guò)細(xì)、膽管存在炎癥），術(shù)后膽道引流的時(shí)間一般在6～12 個(gè)月左右[10,13]。由于本團(tuán)隊(duì)早期進(jìn)行瓣膜修復(fù)時(shí)經(jīng)驗(yàn)尚不夠豐富，因而留置T 管較長(zhǎng)。事實(shí)上T 管引流時(shí)間從修復(fù)術(shù)后1～2 個(gè)月到6～12月甚至更長(zhǎng)，似乎都達(dá)到了預(yù)期效果[11-12,15]。

總之，膽管橫斷損傷伴缺損應(yīng)努力避免，一旦確診應(yīng)選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)、個(gè)體化的修復(fù)方式，由豐富經(jīng)驗(yàn)的膽道外科醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。