周文超 趙杭燕

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter,PICC）指經(jīng)外周靜脈穿刺置管，使導(dǎo)管遠(yuǎn)端通過(guò)外周靜脈到達(dá)腔靜脈的中心靜脈[1]。PICC具有留置時(shí)間長(zhǎng)、使用方便、感染率低、耐高滲藥物等優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于兒科病房[2]。與此同時(shí)，由于PICC留置時(shí)間較長(zhǎng)、患兒配合度低及護(hù)理人員PICC維護(hù)不當(dāng)?shù)仍?，常?dǎo)致非計(jì)劃性拔管（unpiand extubation,UE）。UE指在患者置管期間，由于患兒自身原因或是由于醫(yī)護(hù)人員不正確的醫(yī)療、護(hù)理操作等導(dǎo)致的拔管時(shí)機(jī)未成熟時(shí)發(fā)生的拔管[3]。小兒PICC發(fā)生UE后，常伴隨感染率增加、住院時(shí)間延長(zhǎng)甚至威脅到患兒的生命安全[4]。因此，對(duì)小兒PICC發(fā)生UE影響因素的識(shí)別并及時(shí)有效進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是保障患兒生命安全，降低感染率、縮短患兒住院時(shí)間的一項(xiàng)重要課題。本文就小兒PICC發(fā)生UE的影響因素、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)等作一綜述，以期為臨床小兒PICC發(fā)生UE的預(yù)防和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作提供理論依據(jù)和實(shí)踐指導(dǎo)。

1 概述

UE概念最早由Coppolo等[5]于1990年提出，指患兒在未經(jīng)過(guò)醫(yī)護(hù)人員同意的情況下將插管拔除。1998年，段攝霞等[6]又在其基礎(chǔ)上提出，除患兒自身外，醫(yī)護(hù)人員的不當(dāng)操作也會(huì)導(dǎo)致UE的發(fā)生。而小兒PICC發(fā)生UE主要包括患兒自身原因?qū)е碌脑谟?jì)劃時(shí)間外發(fā)生的導(dǎo)管脫落以及醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)和非人為因素導(dǎo)致的UE[3]。2019年崔立文[7]通過(guò)研究提出，皮膚過(guò)敏、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管相關(guān)性感染、機(jī)械性靜脈炎、導(dǎo)管脫落5大原因是導(dǎo)致患者PICC發(fā)生UE的核心指標(biāo)，并對(duì)每個(gè)指標(biāo)提出了相應(yīng)的護(hù)理措施，對(duì)臨床實(shí)踐有著重要的指導(dǎo)意義。

2 影響因素

2.1 患兒因素

2.1.1 年齡因素 不同年齡段患兒生長(zhǎng)發(fā)育、護(hù)理依從性差異較大，發(fā)生UE的情況也存在差異。張慧敏等[8]通過(guò)對(duì)1 129例白血病患兒PICC導(dǎo)管破損的回顧性分析，發(fā)現(xiàn)發(fā)生UE的患兒共102例，其中1～3歲患兒發(fā)生UE 42例，占41.2%。管詠梅等[9]對(duì)21例發(fā)生UE患兒進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，1～3歲、3～6歲患兒各占所有UE患兒的28.6%，而7～12歲患兒僅占4.8%。謝潔等[10]研究顯示，胎齡越小，出生體重越低的患兒，發(fā)生UE概率越高。表明年齡是患兒PICC發(fā)生UE的危險(xiǎn)因素。

2.1.2 患兒的意識(shí)狀態(tài) 馬惠芳等[11]采用德爾菲法構(gòu)建了兒科重癥監(jiān)護(hù)室UE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，將意識(shí)狀態(tài)評(píng)估指標(biāo)分為嗜睡、意識(shí)模糊/譫妄、昏睡、煩躁、格拉斯哥（GCS）評(píng)分、兒科臨床鎮(zhèn)靜（RASS）評(píng)分6部分。Fitzgerald等[12]研究指出，持續(xù)鎮(zhèn)靜輸注患兒UE發(fā)生率明顯低于沒有進(jìn)行鎮(zhèn)靜干預(yù)的患兒，并且正確的使用鎮(zhèn)靜量表對(duì)PICC患兒進(jìn)行預(yù)評(píng)估，可以有針對(duì)性的采取干預(yù)措施，從而降低UE發(fā)生率，表明意識(shí)水平是患兒發(fā)生UE的重要影響因素。

2.1.3 置管部位 指南中指出，貴要靜脈因其較粗大且通向中央靜脈的路徑較直的特點(diǎn)，因此選擇此靜脈最佳[13]。而穿刺部位一般選擇在肘下2～3 cm作為進(jìn)針穿刺點(diǎn)。由于患兒群體的特殊性，在手臂上選擇到合適大小靜脈的可能性較低。相對(duì)于成人，小兒PICC穿刺部位相對(duì)不固定。因此，如何正確、合理的選擇穿刺位置是預(yù)防患兒UE發(fā)生的關(guān)鍵。Filippo等[14]通過(guò)比較頭臂靜脈和頸內(nèi)靜脈兩處不同穿刺部位指出，頭臂靜脈具有直徑大、不受呼吸影響等特點(diǎn)，是兒童穿刺最常用的部位。胡艷艷等[15]通過(guò)對(duì)1 167例留置PICC患兒實(shí)施不同穿刺部位的研究，發(fā)現(xiàn)大隱靜脈組、貴要靜脈組、腋靜脈組穿刺患兒UE發(fā)生率明顯低于正中靜脈組、頭靜脈組，而正中靜脈組、頭靜脈組又明顯低于股靜脈組。表明穿刺位置的不同，也是發(fā)生UE的影響因素。

2.1.4 留置導(dǎo)管時(shí)間 PICC導(dǎo)管可以留置7 d～1年，留置時(shí)間越長(zhǎng)，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率也越高，UE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)隨之增加。韓瑩等[16]通過(guò)Nomogram預(yù)測(cè)模型分析，發(fā)現(xiàn)置管時(shí)間越長(zhǎng)的患兒因更易發(fā)生靜脈炎，UE發(fā)生率也越高。姚龍燕等[17]通過(guò)單因素和多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，置管時(shí)間＞15 d是發(fā)生UE的危險(xiǎn)因素（OR=4.487）。表明置管時(shí)間同樣是患兒發(fā)生UE的影響因素。

2.1.5 其他因素 郝敏等[18]通過(guò)對(duì)381例留置PICC患兒調(diào)查發(fā)現(xiàn)，多次進(jìn)行PICC穿刺的患兒更容易發(fā)生UE，可能與多次穿刺會(huì)對(duì)患兒血管造成損傷有關(guān)。韓忠秀等[19]研究顯示，對(duì)PICC材質(zhì)過(guò)敏的患兒留置PICC會(huì)導(dǎo)致機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生，最終導(dǎo)致患兒發(fā)生UE。通過(guò)加強(qiáng)患兒過(guò)敏史的篩查可以有效地預(yù)防UE的發(fā)生。Gulicn等[20]研究顯示，4～10歲兒童有著極強(qiáng)的自我保護(hù)意識(shí)，不希望破壞自己身體的完整性，所以患兒都會(huì)對(duì)留置PICC產(chǎn)生恐懼、緊張等心理，甚至?xí)a(chǎn)生攻擊行為，這些負(fù)面情緒不僅會(huì)影響患兒疾病的治療，同時(shí)也增加了發(fā)生UE的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 醫(yī)護(hù)人員因素

2.2.1 工作經(jīng)驗(yàn)缺乏 由于低年資護(hù)士工作時(shí)間較短，對(duì)護(hù)士PICC的維護(hù)培訓(xùn)、護(hù)理經(jīng)驗(yàn)傳授較少等原因，導(dǎo)致護(hù)士在臨床護(hù)理PICC過(guò)程中缺乏對(duì)UE風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防評(píng)估。陶艷玲等[21]對(duì)護(hù)士實(shí)施失效模式和影響分析（FMEA）管理模式，通過(guò)加強(qiáng)培訓(xùn)、完善培訓(xùn)考核、規(guī)范固定方法、設(shè)置PICC維護(hù)記錄單等方法，提高了護(hù)士PICC相關(guān)知識(shí)與維護(hù)技能優(yōu)秀率，并使PICC患者生UE的發(fā)生率由原來(lái)的11.61%下降至2.86%。黃海星等[22]對(duì)110例高危管道UE研究發(fā)現(xiàn)，在臨床護(hù)理過(guò)程中0～3年工作年限的護(hù)士UE發(fā)生率（38.18%）明顯高于工作3.1～6年工作年限的護(hù)士（19.09%），但6.1～9年工作年限的護(hù)士UE發(fā)生率（21.8%）卻高于3.1～6年工作年限的護(hù)士。在臨床護(hù)理過(guò)程中既要針對(duì)新護(hù)士及工作年限較低的護(hù)士進(jìn)行PICC維護(hù)相關(guān)方面的培訓(xùn)并加強(qiáng)正確的臨床指導(dǎo)，又要加強(qiáng)對(duì)年資較高護(hù)士PICC維護(hù)相關(guān)方面的考察，從而降低UE的發(fā)生率。

2.2.2 固定方式 在臨床護(hù)理PICC過(guò)程中，主要以針對(duì)PICC“飛機(jī)翼”部分來(lái)增加對(duì)導(dǎo)管的固定，臨床中較少采用固定輔助用物或其他新式固定方法來(lái)固定導(dǎo)管。有研究表明，不同的固定方式、使用不同的輔助固定用物均可降低UE的發(fā)生率。范祖燕等[23]比較了傳統(tǒng)只加強(qiáng)PICC固定翼固定法（對(duì)照組）與固定PICC固定翼及固定翼前的一段導(dǎo)管固定法（實(shí)驗(yàn)組），發(fā)現(xiàn)后一種方法可以有效減少PICC導(dǎo)管移位和脫出。陳凌琳等[24]將加壓固定繃帶應(yīng)用于新生兒PICC導(dǎo)管固定中，發(fā)現(xiàn)UE發(fā)生率明顯低于沒有應(yīng)用加壓繃帶的患兒。

2.2.3 管路護(hù)理的規(guī)范性 標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范化的護(hù)理是保障小兒PICC正常、有效使用的前提。郭心雨[25]通過(guò)對(duì)120例留置PICC患兒是否行正確的管路護(hù)理進(jìn)行對(duì)照分析，發(fā)現(xiàn)對(duì)PICC進(jìn)行規(guī)范化的護(hù)理后導(dǎo)管感染、導(dǎo)管脫落、滲血等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率（6.67%）明顯低于對(duì)照組（25.00%）。張穎[26]通過(guò)對(duì)1 600例置管患兒的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化管道護(hù)理前UE發(fā)生率（4.19%）是實(shí)施規(guī)范化管道護(hù)理后（1.59%）的2.63倍。表明通過(guò)加強(qiáng)對(duì)管路的規(guī)范化護(hù)理可以有效預(yù)防患兒PICC后發(fā)生UE。

2.2.4 健康宣教 PICC導(dǎo)管放置的長(zhǎng)短除了依賴護(hù)士的專業(yè)維護(hù)，患兒自我護(hù)理、家屬的協(xié)同護(hù)理也同樣重要。因此，合適的健康宣教方式、有效的健康宣教是預(yù)防患兒發(fā)生UE的重要措施。王煥芳[27]通過(guò)對(duì)54例留置PICC患兒進(jìn)行對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施有效健康宣教患兒的置管周期[（167.2±6.23）d]明顯高于對(duì)照組[（97.4±4.38）d]。張娟等[28]對(duì)98例留置PICC患兒導(dǎo)管脫出原因進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)健康宣教不到位是導(dǎo)致導(dǎo)管脫出的重要原因。對(duì)攜帶PICC導(dǎo)管的患兒，應(yīng)囑其保護(hù)好穿刺部位的皮膚，保持干燥、清潔。置管側(cè)肢體應(yīng)避免抬舉重物，勿在手臂上方扎止血帶、測(cè)血壓。保護(hù)好導(dǎo)管外露的接頭，防止破損；教導(dǎo)患兒及家屬學(xué)會(huì)觀察穿刺部位有無(wú)發(fā)紅、腫脹、分泌物等情況；同時(shí)也要教會(huì)患兒及家屬當(dāng)發(fā)生導(dǎo)管斷裂、移位、敷料脫落等情況時(shí)的處理方法。

2.3 導(dǎo)管因素

2.3.1 PICC導(dǎo)管的型號(hào) Nifong等[29]通過(guò)對(duì)PICC導(dǎo)管型號(hào)與靜脈直徑進(jìn)行理論設(shè)計(jì)與建模發(fā)現(xiàn)，靜脈直徑與導(dǎo)管的比值越低，靜脈血栓的發(fā)生率越高，UE發(fā)生率也隨之增加。而Itkin等[30]通過(guò)研究163例留置PICC患兒，發(fā)現(xiàn)隨著導(dǎo)管直徑的增加，UE發(fā)生率也相應(yīng)降低。因此，在臨床實(shí)施PICC過(guò)程中根據(jù)患兒情況選擇合適的導(dǎo)管型號(hào)是預(yù)防UE發(fā)生的關(guān)鍵。

2.3.2 PICC導(dǎo)管的型號(hào)材質(zhì) 鄭科武[31]通過(guò)logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)質(zhì)硬纖維導(dǎo)管UE發(fā)生率高于軟硅膠導(dǎo)管，質(zhì)硬纖導(dǎo)管上肢深靜脈血栓發(fā)生率（13.5%）是軟硅膠導(dǎo)管（3.9%）的3.5倍。Gomes等[32]對(duì)449個(gè)PICC組成的樣本（其中聚氨酯PICC 246個(gè)和硅膠PICC 203個(gè)）進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)硅膠導(dǎo)管（7.39%）在研究人群中浸潤(rùn)、外滲和破裂的發(fā)生率明顯高于聚氨酯型導(dǎo)管（1.21%），間接導(dǎo)致硅膠導(dǎo)管的UE發(fā)生率更高。表明材質(zhì)也是影響患兒PICC發(fā)生UE的決定因子。

2.3.3 其他因素 當(dāng)PICC導(dǎo)管頭端位置位于上腔靜脈、下腔靜脈或頭臂靜脈時(shí)，稱PICC的位置為中央型（中央PICC）；當(dāng)頭端位于鎖骨下、腋窩、髂總靜脈或髂外靜脈時(shí)，稱PICC位置為中間（中間PICC）；當(dāng)頭端位于更外周的靜脈時(shí)，則稱PICC位置為周圍（外周PICC）。Goldwasser等[33]分析了PICC導(dǎo)管頭端位置與PICC導(dǎo)管留置時(shí)間的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)中央PICC導(dǎo)管留置時(shí)間最長(zhǎng)，周圍PICC則最短[中央為（17.7±14.8）d，中間為（11.4±10.7）d，外周為（5.4±2.5）d]。張小鳳[34]研究發(fā)現(xiàn)PICC穿刺次數(shù)＞2次患兒較≤2次患兒更容易發(fā)生UE。

3 小結(jié)

隨著PICC在小兒臨床治療中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，預(yù)防UE的發(fā)生已成為護(hù)理過(guò)程中最需要關(guān)注和解決的問題。目前我國(guó)對(duì)小兒PICC發(fā)生UE的評(píng)價(jià)指標(biāo)還處于探索階段，缺乏完整的評(píng)估體系。在護(hù)理過(guò)程中可以從患兒自身因素、醫(yī)護(hù)人員因素以及導(dǎo)管因素方面進(jìn)行評(píng)估，采取相應(yīng)的護(hù)理措施，建立相應(yīng)的評(píng)分表。