王雪松

作者單位： 100035 北京積水潭醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科, E-mail: drwangxs1973@163.com

髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在髖關(guān)節(jié)及其周圍疾患的治療中具有損傷小和恢復(fù)快的顯著優(yōu)勢，當(dāng)前在國際上已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用。20世紀(jì)30年代，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)最早在德國和日本被應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)疾病的治療，但當(dāng)時(shí)只有零星病例。20世紀(jì)80年代，牽引技術(shù)的應(yīng)用使髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技術(shù)得到很大發(fā)展。目前髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)日趨成熟，歐美發(fā)達(dá)國家在該領(lǐng)域處于世界領(lǐng)先水平，亞洲國家髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展也非常迅速。近年來，髖部相關(guān)疾病治療中的髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在中國同樣得到迅猛的發(fā)展。最近一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示，中國的髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技術(shù)自2007年開始進(jìn)入快速發(fā)展階段，最初僅應(yīng)用于相對簡單的關(guān)節(jié)清理、游離體取出和臀肌松解，目前已廣泛應(yīng)用于股骨髖臼撞擊征(femoroacetabular impingement,FAI)、髖臼盂唇損傷、臨界型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、彈響髖、股骨頭壞死、復(fù)雜的髖關(guān)節(jié)滑膜炎和骨樣骨瘤等疾患的診療[1]。在此針對髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在中國的發(fā)展現(xiàn)狀和前景進(jìn)行總結(jié)。

一、髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的應(yīng)用范圍更加廣泛

近年來，隨著髖部疾病診療水平的提高和手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)也得到快速發(fā)展,已被廣泛應(yīng)用于造成髖部疼痛的髖關(guān)節(jié)內(nèi)病變和髖關(guān)節(jié)周圍疾患的治療之中。中國髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)量大幅度增加。以北京積水潭醫(yī)院為例，2007年僅開展了10例髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，而2016年以后每年髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)均超過200例。據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)運(yùn)動(dòng)醫(yī)療分會(huì)脊柱髖關(guān)節(jié)學(xué)組的不完全統(tǒng)計(jì)結(jié)果，2007年中國開展髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)不超過100例，而當(dāng)前年手術(shù)量已超過5 000例。

髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的應(yīng)用范圍從最初簡單的關(guān)節(jié)清理和游離體取出擴(kuò)大到當(dāng)前的髖臼盂唇損傷、FAI以及髖關(guān)節(jié)臨界型發(fā)育不良等的治療當(dāng)中。以北京積水潭醫(yī)院為例，2007年開展首例髖臼盂唇修補(bǔ)手術(shù)，當(dāng)前髖臼盂唇修補(bǔ)甚至重建手術(shù)已成為髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的常規(guī)應(yīng)用之一。有學(xué)者采用髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療臨界型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，獲得了良好的中長期隨訪結(jié)果[2]。髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)還被應(yīng)用于治療盂唇鈣化性炎癥以及骨樣骨瘤的切除，也取得了良好的療效[3-4]。有醫(yī)生采用髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療強(qiáng)直性脊柱炎早期髖部病變，中期隨訪結(jié)果良好[5]。

能夠成規(guī)模開展髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)從2007年北京和上海的兩三家已增加到現(xiàn)在的20多個(gè)地區(qū)多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在廣東、山東、天津、四川乃至新疆等省、市、自治區(qū)，年均髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)量均超過50例。

二、髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的診療手段更加精確

近年來，髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技術(shù)被廣泛應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)內(nèi)疾患的治療。以往對髖部疼痛來源的判斷僅依靠體格檢查和影像學(xué)檢查。而最近，許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用關(guān)節(jié)內(nèi)診斷性注射來對髖關(guān)節(jié)內(nèi)和髖關(guān)節(jié)周圍疾患進(jìn)行鑒別診斷，同時(shí)采用超聲引導(dǎo)，使診斷更加精確[6]。

以往髖關(guān)節(jié)手術(shù)入路需要通過反復(fù)透視來確定。由于髖部肌肉豐富，手術(shù)入路行程較長，難以準(zhǔn)確地進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)。最近，有學(xué)者應(yīng)用超聲引導(dǎo)協(xié)助建立髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)入路，使操作更加準(zhǔn)確，可避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[7]。

對于FAI的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，以往采用X線像和術(shù)中透視的方法來對髖臼和股骨的增生進(jìn)行評(píng)估，但往往由于定位不夠準(zhǔn)確以及無法在術(shù)中對需要切除的骨質(zhì)進(jìn)行定量評(píng)估，術(shù)后可能出現(xiàn)增生切除不完全的情況，從而造成殘余撞擊。當(dāng)前，許多學(xué)者采用三維CT對髖臼和股骨的增生進(jìn)行更加精細(xì)的評(píng)估，能夠在術(shù)前對病變位置和需要切除的骨量進(jìn)行精確的判斷，從而使髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技術(shù)更加精確[8-9]。還有醫(yī)生開始嘗試應(yīng)用導(dǎo)航系統(tǒng)和三維打印技術(shù)對FAI患者髖臼和股骨的增生進(jìn)行評(píng)估，對髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)進(jìn)行術(shù)中指導(dǎo)，能夠提高療效，避免殘余撞擊。

三、髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技術(shù)與國際先進(jìn)水平更加接近

從2007年開始，部分中國醫(yī)生去國外進(jìn)修學(xué)習(xí)先進(jìn)的髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技術(shù)，回國后即著手開展臨床應(yīng)用。15年來，中國醫(yī)生通過舉辦各種學(xué)術(shù)活動(dòng)與國際髖關(guān)節(jié)鏡專家進(jìn)行了很多交流，在國際期刊上發(fā)表的髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)臨床應(yīng)用相關(guān)論文數(shù)量逐年增多，尤其在最近兩年相關(guān)領(lǐng)域原創(chuàng)論著數(shù)量顯著增加。2018年首屆亞洲髖關(guān)節(jié)鏡和保髖學(xué)會(huì)年會(huì)在上海成功舉辦，多位中國醫(yī)生受邀在會(huì)議上發(fā)言。中國髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的快速發(fā)展在國際上獲得了充分的認(rèn)可和良好的反響。隨后，2021年和2022年亞洲髖關(guān)節(jié)鏡和保髖學(xué)會(huì)年會(huì)相繼在日本和韓國以線下與線上結(jié)合的方式成功舉辦，多位中國醫(yī)生在大會(huì)上發(fā)言并主持會(huì)議，中國髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)團(tuán)隊(duì)發(fā)出了強(qiáng)有力的聲音。

四、髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技術(shù)出現(xiàn)很多創(chuàng)新

髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技術(shù)近年來得到長足發(fā)展。隨著髖臼盂唇修補(bǔ)技術(shù)的成熟，許多中國醫(yī)生開始嘗試通過髖關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行髖臼盂唇重建手術(shù)來治療無法修復(fù)的盂唇損傷。髖關(guān)節(jié)囊的切開，以往的常規(guī)方法是連通髖關(guān)節(jié)鏡的兩個(gè)入路形成關(guān)節(jié)囊的橫行切口，對前方髖關(guān)節(jié)囊的穩(wěn)定性破壞較大。目前有醫(yī)生開始采用縱向切開的方法來擴(kuò)大髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的視野，這樣可以避免橫向切開關(guān)節(jié)囊造成關(guān)節(jié)囊缺損從而影響髖關(guān)節(jié)前方穩(wěn)定性，并且使股骨頭頸接合部病變的顯露也更加充分[10]。

隨著人們對髖關(guān)節(jié)囊在維持髖關(guān)節(jié)前方穩(wěn)定中的重要性的認(rèn)識(shí)逐漸加深，更多醫(yī)生熟練地掌握了關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊修補(bǔ)技術(shù)。

對FAI合并外源性彈響髖患者，以往的治療方法難以兼顧關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外病變的處理。而目前，有醫(yī)生采用仰臥位改良技術(shù)對這一類患者關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外病變同時(shí)進(jìn)行治療，取得了良好的臨床療效[11]。

五、髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技術(shù)和術(shù)后康復(fù)治療更加專業(yè)化

隨著髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技術(shù)在中國的廣泛開展，不僅普通人和運(yùn)動(dòng)愛好者患者得到了有效的治療和良好的康復(fù)，越來越多的職業(yè)運(yùn)動(dòng)員也選擇在國內(nèi)進(jìn)行髖部疾病的治療。專業(yè)運(yùn)動(dòng)員對治療效果要求更高，不但需要解決病痛，還需要重返賽場，恢復(fù)之前的競技水平。因此，這類患者的治療需要更加專業(yè)化的外科與康復(fù)團(tuán)隊(duì)的配合。國家體育總局支持的國家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃科技冬奧專項(xiàng)科研項(xiàng)目將髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)專家和康復(fù)醫(yī)生進(jìn)行良好的整合，通過手術(shù)醫(yī)生和康復(fù)治療團(tuán)隊(duì)的良好合作，多位國家隊(duì)運(yùn)動(dòng)員得以重返賽場，取得優(yōu)異成績，圓滿實(shí)現(xiàn)了北京冬奧會(huì)國家代表團(tuán)奪取金牌的目標(biāo)。

由于髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快和治療精準(zhǔn)等顯著優(yōu)勢，許多以往需要行開放手術(shù)治療的病例現(xiàn)在可以采用關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療，如廣泛過度覆蓋的FAI、年輕患者的臨界型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良以及股骨頭壞死的輔助治療等。髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技術(shù)的適應(yīng)證將更加廣泛。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，可將髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)與三維打印技術(shù)、人工智能以及導(dǎo)航系統(tǒng)相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)術(shù)中對病變的精確定位與定量，使疾病的治療效果得到進(jìn)一步提升。

總之，在越來越多醫(yī)生的共同努力下，髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在中國已得到迅猛發(fā)展，其應(yīng)用日趨廣泛和成熟，同時(shí)不斷出現(xiàn)技術(shù)改良和創(chuàng)新，未來將有更大的發(fā)展?jié)摿涂臻g。