郜永斌 張友樂 李文軍 黃東寧

臂叢神經(jīng)損傷后導(dǎo)致的肩關(guān)節(jié)外展功能障礙對(duì)完成日常生活和工作會(huì)帶來嚴(yán)重影響，早期可以通過神經(jīng)修復(fù)或神經(jīng)移位等術(shù)式來進(jìn)行治療;對(duì)于晚期損傷的患者，通過肌腱移位來重建肩外展功能是一種重要的方法。可以將斜方肌上部纖維移位至三角肌來重建肩關(guān)節(jié)外展功能。如使用闊筋膜來延長(zhǎng)斜方肌，將止點(diǎn)移位至三角肌結(jié)節(jié)以增加外展力臂，但因?yàn)轳：壅尺B和闊筋膜的拉伸導(dǎo)致術(shù)后改善并不明顯。還可以把斜方肌止點(diǎn)包括部分肩峰在內(nèi)的骨性止點(diǎn)進(jìn)行移位，將骨性止點(diǎn)用螺釘固定于肱骨近端，但是總體療效仍不甚滿意[1]。本研究在使用闊筋膜延長(zhǎng)斜方肌手術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行了部分改良可明顯改善上肢功能。

資料與方法

一、資料

1.納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：臂叢神經(jīng)上干或上、中干神經(jīng)損傷導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)外展功能障礙患者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①臂叢神經(jīng)損傷后未經(jīng)手術(shù)治療，時(shí)間超過12個(gè)月；②損傷后經(jīng)神經(jīng)修復(fù)或神經(jīng)移位治療，時(shí)間超過18個(gè)月；③術(shù)前肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)嚴(yán)重受限；④無法或不能耐受手術(shù)者；⑤年齡小于14歲者。

2.病例來源：2016年1月至2020年12月在北京積水潭醫(yī)院收治的晚期臂叢神經(jīng)損傷患者17例；所有患者均為男性，平均年齡32.6(18～61)歲；左側(cè)7例，右側(cè)10例。所有患者均使用改良的斜方肌移位術(shù)對(duì)肩關(guān)節(jié)外展功能進(jìn)行重建。

二、方法

1.手術(shù)：經(jīng)鎖骨、肩峰和肩胛岡做U型切口，再沿肩峰向遠(yuǎn)端做縱切口或弧形切口至三角肌止點(diǎn)。顯露斜方肌止點(diǎn)，將包括骨膜在內(nèi)的斜方肌止點(diǎn)進(jìn)行剝離；剝離范圍約4～5 cm。復(fù)位肩關(guān)節(jié)。用異體肌腱(北京科健生物技術(shù)有限公司，國(guó)械注準(zhǔn)20163130735)緊縮加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)囊；異體肌腱肩峰止點(diǎn)通過骨性隧道重建。肱骨止點(diǎn)直接與關(guān)節(jié)囊止點(diǎn)編織縫合。術(shù)中測(cè)試肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定，確保脫位或半脫位狀態(tài)得以糾正。使用2根異體肌腱對(duì)斜方肌止點(diǎn)進(jìn)行延長(zhǎng)。兩異體肌腱分別在在斜方肌前后緣進(jìn)行編織縫合。分別經(jīng)肩關(guān)節(jié)前外側(cè)和后外側(cè)(肌腱通道上需用可吸收縫線與周圍組織進(jìn)行縫合，以免肌腱向前后滑動(dòng))至三角肌止點(diǎn)。在肩關(guān)節(jié)外展110～120°位進(jìn)行編織縫合，張力調(diào)節(jié)至縫合后上肢依靠重力可使肩關(guān)節(jié)處于外展60°位(圖1)。

2.術(shù)后處理：術(shù)后使用外展支架將肩關(guān)節(jié)置于外展120°位4周。4周后開始逐漸減少外展角度；8周時(shí)可去除支具開始功能鍛煉，但夜間繼續(xù)使用外展60°的保護(hù)性支具，直至術(shù)后3個(gè)月。

3.觀察指標(biāo)：記錄手術(shù)前后上肢功能評(píng)定表(disabilities of the arm，shoulder and hand，DASH)評(píng)分及外展功能改善情況。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：所有試驗(yàn)數(shù)據(jù)使用SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)比較患者術(shù)前與術(shù)后功能量化評(píng)分，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

術(shù)后平均隨訪14.2(6～36)個(gè)月。術(shù)前肩關(guān)節(jié)主動(dòng)外展為10～30(20.6±7.5)°；術(shù)后為45～90(72.4±11.3)°；術(shù)后較術(shù)前外展功能改善(51.8±10.3)°(t=-20.724,P<0.001)。

其中10例記錄術(shù)前和術(shù)后的DASH評(píng)分。術(shù)前為83～95(88.1±3.8)分；術(shù)后1年為28～58(40.5±9.7)分；術(shù)后1年DASH評(píng)分較術(shù)前下降(47.6±7.5)分(t=20.187,P<0.001)。

所有患者術(shù)后無感染、神經(jīng)血管損傷或其他并發(fā)癥。1例患者術(shù)后對(duì)療效不滿意，該患者術(shù)前肩關(guān)節(jié)外展為20°，術(shù)后改善為45°，但DASH評(píng)分從術(shù)前的91分降為58分(圖2)。其余患者對(duì)治療效果的主觀評(píng)價(jià)為滿意或非常滿意。

討 論

臂叢神經(jīng)損傷后多數(shù)肩帶周圍肌肉會(huì)出現(xiàn)麻痹。通過肌腱移位來恢復(fù)所有肌肉的功能是一項(xiàng)不可能完成的任務(wù)，因此通過肌腱移位術(shù)來治療臂叢神經(jīng)損傷導(dǎo)致的肩關(guān)節(jié)晚期功能障礙整體療效欠佳。由于三角肌是肩關(guān)節(jié)主要的外展肌，因此很多肌腱移位術(shù)試圖通過恢復(fù)三角肌的功能來對(duì)肩外展功能進(jìn)行重建。上部斜方肌是被廣泛應(yīng)用的動(dòng)力肌之一。由于斜方肌肌腱長(zhǎng)度不足，早期的肌腱移位術(shù)止點(diǎn)位置比較靠近端；在較短的力臂下，斜方肌肌力不足以帶動(dòng)上肢完成外展。盡管改良的Mayer手術(shù)利用闊筋膜對(duì)斜方肌肌腱進(jìn)行了延長(zhǎng)，從而把止點(diǎn)重建于三角肌粗隆，使力臂得到了延長(zhǎng)，但事實(shí)上最終的治療結(jié)果仍然不令人滿意。田光磊等[2]回顧使用改良Mayer手術(shù)治療的20例臂叢神經(jīng)損傷患者發(fā)現(xiàn)，6例肩外展>60°，8例為30～60°，6例<30°；療效并不滿意。他們認(rèn)為與移植的闊筋膜過長(zhǎng)、斜方肌的滑程有限以及肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定有關(guān)。

把斜方肌止點(diǎn)包括部分肩峰在內(nèi)的骨性止點(diǎn)進(jìn)行移位，以避免使用闊筋膜移植，解決肌腱止點(diǎn)松弛失效的問題。而通過對(duì)斜方肌進(jìn)行更大范圍的剝離來增加肌肉的滑程，并將止點(diǎn)固定于肱骨更遠(yuǎn)端以增加力臂[3]。Aziz等[4]報(bào)道了使用該手術(shù)治療臂叢神經(jīng)損傷患者的結(jié)果，肩外展由平均3.5°提高至平均45.4°。Monreal等[5]報(bào)道了10例病例，肩關(guān)節(jié)平均獲得了46.2°外展改善和37.4°的前屈改善。Rühmann等[6]也對(duì)使用該方法和改良手術(shù)治療的臂叢神經(jīng)損傷患者進(jìn)行了回顧性研究，其中前者58例，后者22例；結(jié)果顯示肩關(guān)節(jié)主動(dòng)外展平均增加了6°～34°。該結(jié)果顯示這些手術(shù)對(duì)肩外展功能的改善也比較有限。故推測(cè)與斜方肌力臂較短有關(guān)；而且切除肩峰后失去對(duì)肱骨頭的阻擋，在斜方肌作用下容易出現(xiàn)肱骨頭向近端移位而非外展[7]。

基于這個(gè)原因，本研究對(duì)斜方肌移位的手術(shù)進(jìn)行了改良。首先是用異體肌腱緊縮肩關(guān)節(jié)囊，糾正肩關(guān)節(jié)脫位或半脫位，穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)；然后是剝離斜方肌止點(diǎn)時(shí)只包括骨膜組織，而不做肩峰截骨，使用異體肌腱對(duì)斜方肌進(jìn)行延長(zhǎng)，可將斜方肌止點(diǎn)重建于三角肌粗隆，在保證外展肌力臂的情況下，保留肩峰對(duì)肱骨頭的阻擋作用，使移位的斜方肌作用力充分用于使肩關(guān)節(jié)外展，而不會(huì)將肱骨頭拉向近端。本結(jié)果顯示肩關(guān)節(jié)主動(dòng)外展功能明顯改善。

通過異體肌腱來緊縮加固肩關(guān)節(jié)囊可以糾正肩關(guān)節(jié)在重力作用下的脫位或半脫位；否則在肩外展時(shí)斜方肌作用力首先需要上提肱骨頭，然后才能完成外展動(dòng)作，將對(duì)斜方肌的滑程造成極大的浪費(fèi)。同時(shí)，這一操作也可以明顯改善肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和部分代償肩袖結(jié)構(gòu)對(duì)肱骨頭的下壓作用。這在肩外展啟動(dòng)過程中非常重要。Gerber等[8]通過神經(jīng)阻滯證實(shí)，岡下肌麻痹后會(huì)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)45%的外展力量和70%的外旋力量喪失；岡上肌和岡下肌同時(shí)麻痹會(huì)導(dǎo)致肩外展力量喪失75%，外旋力量喪失80%。Rühmann等[6]強(qiáng)調(diào)要把三角肌在最大張力下縫合于斜方肌的表面，目的也是通過加大三角肌張力來對(duì)關(guān)節(jié)囊進(jìn)行緊縮。但是癱瘓的三角肌對(duì)肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的提高作用有限，結(jié)果與傳統(tǒng)的手術(shù)相比改善并不明顯。異體肌腱具備良好的抗拉伸特性，可以較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。使用異體肌腱緊縮加固關(guān)節(jié)囊后肩關(guān)節(jié)脫位或半脫位狀態(tài)術(shù)中檢查獲得糾正。遺憾的是本組病例中隨訪期間未對(duì)肩關(guān)節(jié)進(jìn)行常規(guī)X線平片檢查，肩關(guān)節(jié)是否會(huì)隨著時(shí)間的推移復(fù)發(fā)脫位或半脫位尚不清楚。

使用兩根異體肌腱對(duì)斜方肌進(jìn)行延長(zhǎng)，一方面可以將止點(diǎn)重建于三角肌止點(diǎn)，保證外展肌力臂足夠長(zhǎng)；同時(shí)兩根肌腱通過肩關(guān)節(jié)前后兩條路徑重建肌腱止點(diǎn)，也可以避免出現(xiàn)使用闊筋膜移植在肩關(guān)節(jié)外展過程中出現(xiàn)的肌腱前后滑動(dòng)。

決定斜方肌移位術(shù)治療結(jié)果的主要影響因素包括斜方肌肌力、滑程、力臂和肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。通過本研究的改良可以改善斜方肌力臂和肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性；在確保不損傷神經(jīng)血管束的基礎(chǔ)上對(duì)斜方肌進(jìn)行更大范圍的剝離可以增加斜方肌的滑程；但斜方肌的肌力無法通過術(shù)式改良來提高。本組病例中有1例患者術(shù)后盡管DASH評(píng)分有改善，但由于肩關(guān)節(jié)主動(dòng)外展角度改善并不明顯，未達(dá)到患者預(yù)期?；颊邔?duì)療效的主觀評(píng)價(jià)為不滿意，可能就與術(shù)前斜方肌肌力不足有關(guān)。

盡管并未進(jìn)行詳細(xì)的測(cè)量和統(tǒng)計(jì)，但在隨訪中也發(fā)現(xiàn)肩帶肌包括肱二頭肌、背闊肌和胸大肌等肌肉功能好的患者，肩外展功能往往也相對(duì)較好。這說明肩關(guān)節(jié)外展功能的改善與整個(gè)肩帶肌功能有關(guān)。試圖通過單一肌肉移位來獲得良好療效可能并不現(xiàn)實(shí)。全臂叢神經(jīng)損傷患者由于肩帶肌功能與上、中干損傷患者存在較大的差距。為了統(tǒng)計(jì)結(jié)果具備可比性，本研究排除了全臂叢神經(jīng)損傷患者。

盡管如此，本項(xiàng)研究依然存在一些不足。由于缺乏準(zhǔn)確的測(cè)量工具，對(duì)肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)度的測(cè)量可能存在一些誤差。DASH評(píng)分作為主觀的評(píng)分量表，可能也會(huì)受到患者填表時(shí)情緒等主觀因素的干擾；表中的一些選項(xiàng)也可能與國(guó)內(nèi)患者的生活體驗(yàn)存在差距，并在評(píng)分時(shí)造成偏差。

總之，改良斜方肌移位術(shù)用于治療成人臂叢神經(jīng)上、中干損傷導(dǎo)致的晚期肩關(guān)節(jié)外展功能障礙有效，可明顯改善上肢功能。