姜 壯，祁 靜，項 陽，秦佳軍，寧 歡，劉曦明，蔡賢華，王華松

（1.中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科，湖北武漢430070；2.武漢科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北武漢430081）

作為成年人最常見的骨折之一：肱骨近端骨折，幾乎占全身骨折的1/20［1，2］，其中外展嵌插型肱骨近端骨折又占肱骨近端骨折的1/5［3］。外展嵌插型肱骨近端骨折因其保留有較好的血供，在改良后的Neer分型中常被單獨列出來探討［4］。對于嚴(yán)重外展嵌插型肱骨近端骨折（頸干角≥160°，Neer 3、4部分骨折）均采取切開復(fù)位接骨板內(nèi)固定術(shù)治療［5，6］。既往主流的手術(shù)入路為胸大肌-三角肌間隙入路，但該入路手術(shù)切口長且需要剝離大量軟組織，不符合微創(chuàng)外科和術(shù)后加速恢復(fù)理念。近年來，日益增多的創(chuàng)傷外科醫(yī)生開展經(jīng)三角肌劈開入路結(jié)合鎖釘接骨板治療外展嵌插型肱骨近端骨折，且獲得了令人滿意的臨床療效。在此，筆者回顧性對比分析近年本科收治的新鮮外展嵌插型肱骨近端骨折患者，比較經(jīng)三角肌劈開入路與胸大肌-三角肌間隙入路治療的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前X線片及三維CT明確為外展嵌插型肱骨近端骨折（頸干角≥160°）；（2）Neer分型3、4部分骨折；（3）閉合新鮮骨折；（4）患肢術(shù)前無活動障礙。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并同側(cè)患肢其他部位骨折患者；（2）合并同側(cè)血管、神經(jīng)損傷患者；（3）不能耐受手術(shù)者；（4）失訪者。

1.2 一般資料

回顧性分析本科2017年1月—2019年12月收治的患者，共61例符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。根據(jù)醫(yī)患溝通結(jié)果將患者分為兩組：三角肌組34例，肌間隙組27例。兩組患者術(shù)前一般資料見表1，兩組年齡、性別、損傷至手術(shù)時間、Neer分型和側(cè)別的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲得中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，批準(zhǔn)文號：［2021］012-01，所有患者均簽署手術(shù)知情同意書。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

均采用全麻，麻醉滿意后取“沙灘椅”位，患肢放置在床旁的托手架上，常規(guī)消毒鋪巾。

三角肌組：取三角肌外側(cè)切口長約5 cm，達(dá)肌肉層后，用骨膜剝離子向兩側(cè)分離暴露骨折端，注意保護(hù)腋神經(jīng)。顯露后，在大、小結(jié)節(jié)腱骨結(jié)合部預(yù)先用3～4根愛惜邦5-0縫線（Johnson,USA）縫合備用（Parachute技術(shù)）［7］。選用合適直徑克氏針，直視下輕柔地插入肱骨頭嵌插部位撬撥（Joystick技術(shù)）［8］，恢復(fù)頸干角，透視查看復(fù)位效果。若復(fù)位后骨折端外側(cè)骨質(zhì)缺損較大，可植入同種異體骨，共有18例行植骨術(shù)。接著用骨膜剝離子緊貼肱骨表面建立置入物通道，選取大小合適的鎖釘鋼板（天津正天），將預(yù)留的縫線穿入對應(yīng)的鋼板縫線孔，再將鋼板沿著之前建立的通道放置于肱骨表面。用2～3枚克氏針臨時固定鋼板，透視效果滿意后，選取同樣規(guī)格鋼板在外部作為參考，將遠(yuǎn)端切開3 cm，依次在鋼板的遠(yuǎn)近端鉆孔、測深和擰入合適大小的螺釘。拔出臨時克氏針，將預(yù)留縫線系于鋼板上固定。

肌間隙組：取經(jīng)典的Henry入路，找到頭靜脈并保護(hù)，鈍性分離胸大肌和三角肌，暴露骨折端。復(fù)位過程及接骨板固定同三角肌組，共有11例行植骨術(shù)。最后活動關(guān)節(jié)無異常并透視效果滿意后，沖洗縫合切口。

術(shù)后患者采用肩肘帶固定，第2 d疼痛緩解后即可開始肩關(guān)節(jié)被動活動（如鐘擺運動等）和上肢肌肉的等長收縮運動。術(shù)后2周開始主動結(jié)合被動活動，根據(jù)個人活動進(jìn)度逐漸加強(qiáng)活動范圍。

1.4 評價指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料，采用肩關(guān)節(jié)上舉后伸活動度（range of motion,ROM）、疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）、Constant-Murley 評分［9］評價臨床療效。行影像檢查，觀察復(fù)位、內(nèi)固定位置、骨折愈合等情況。骨折復(fù)位質(zhì)量，優(yōu)為解剖復(fù)位；良為側(cè)方移位＜3 mm，無成角移位；可為側(cè)方移位≥3 mm，成角移位＜10°；差為成角≥10°。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組患者均順利完成手術(shù)，三角肌組無血管、腋神經(jīng)損傷等術(shù)中并發(fā)癥；肌間隙組有1例術(shù)中頭靜脈損傷。兩組患者圍手術(shù)期資料見表2。三角肌組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口總長度均顯著優(yōu)于肌間隙組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)后主動患肢活動時間、傷口愈合時間和住院時間等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料與比較

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者均獲隨訪，時間至少12個月以上。隨訪結(jié)果見表3。三角肌組恢復(fù)完全負(fù)重活動顯著早于肌間隙組（P＜0.05）。隨術(shù)后時間推移，兩組患者的VAS評分顯著減少（P＜0.05），而肩上舉-后伸ROM和Constant-Murley評分均顯著增加（P＜0.05）。術(shù)后各時間點三角肌組的VAS評分均低于肌間隙組，其中術(shù)后1、3個月時兩組間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但術(shù)后1年時差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后各時間點三角肌組的ROM和Constant-Murley評分均高于肌間隙組，術(shù)后1、3個月時，兩組間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但術(shù)后1年兩組間的差異已無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1年，三角肌組外展肌力稍低于肌間隙組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

指標(biāo)P值三角肌組（n=3 4）1 3.4 1±1.9 4肌間隙組（n=2 7）1 4.8 1±1.8 6 0.0 0 7 2.1 2±1.1 2 0.7 1±0.9 4 0.1 8±0.4 6＜0.0 0 1 2.8 5±1.5 1 1.3 7±1.3 3 0.3 0±0.6 4＜0.0 0 1 0.0 4 0 0.0 4 3 0.1 4 0 1 1 6.0 3±1 3.1 9 1 8 5.2 9±1 7.4 0 1 9 4.1 2±1 8.4 8＜0.0 0 1 1 0 4.0 7±1 0.9 2 1 7 0.5 6±1 7.8 3 1 9 2.4 1±2 1.5 5＜0.0 0 1＜0.0 0 1 0.0 0 2 0.7 4 0完全負(fù)重活動時間（周）V A S評分（分）術(shù)后1個月術(shù)后3個月術(shù)后1年P(guān)值上舉-后伸活動度R O M（°）術(shù)后1個月術(shù)后3個月術(shù)后1年P(guān)值C o n s t a n t-M u r l e y評分（分）術(shù)后1個月術(shù)后3個月術(shù)后1年P(guān)值5 6.7 4±6.9 6 8 4.9 1±8.4 9 9 0.2 1±6.1 5＜0.0 0 1 5 0.9 3±7.6 7 7 8.2 2±8.8 2 8 9.3 3±6.9 7＜0.0 0 1 0.0 0 3 0.0 0 4 0.6 0 6

末次隨訪時，三角肌組34例中，33例完全無不適，僅1例活動時感輕度不適；30例雙肩活動幾乎對稱，4例活動輕度受限。肌間隙組27例中，24例完全無痛，3例活動時輕度疼痛；22例雙肩活動幾乎對稱，4例肩關(guān)節(jié)活動輕度受限，1例肩關(guān)節(jié)明顯受限。

2.3 影像評估

兩組影像學(xué)測量指標(biāo)結(jié)果見表4。術(shù)后影像學(xué)顯示，骨折復(fù)位優(yōu)良率三角肌組為94.12%，肌間隙組為96.30%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者骨折均愈合，骨折愈合時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1年，兩組共60例患者均未出現(xiàn)內(nèi)固定松動、斷裂或移位等不良影像征象。肌間隙組有1例出現(xiàn)肱骨頭缺血壞死（Ⅲ期，按照Cruess標(biāo)準(zhǔn)）。兩組典型病例影像見圖1、2。

圖1 患者，男，55歲，右側(cè)肱骨近端外展嵌插3部分骨折，行三角肌入路接骨板固定 1a,1b:術(shù)前X線片及CT三維重建 1c:術(shù)中經(jīng)三角肌入路置入鋼板，皮外采用同樣規(guī)格接骨板對比 1d:術(shù)后隨訪時切口長度 1e:術(shù)后復(fù)查，解剖復(fù)位

圖2 患者，男，61歲，左側(cè)肱骨近端外展嵌插3部分骨折，行胸大肌-三角肌間隙入路接骨板固定 2a,2b:術(shù)前X線片及CT三維重建 2c:術(shù)中切口閉合后外觀 2d,2e:術(shù)后X線片和CT重建顯示骨折解剖復(fù)位，內(nèi)固定位置良好

表4 兩組患者影像評估結(jié)果［例（%）］與比較

3 討論

外展嵌插型肱骨近端骨折是一種較為少見的骨折類型［10］，其特點是頸干角≥160°，肱骨頭外翻并嵌插于肱骨干骺端中，可伴隨大、小結(jié)節(jié)的劈裂。此類骨折主要由低能量損傷引起，在肩部受到外展的壓縮暴力時，使肱骨頭以內(nèi)側(cè)為支點向外翻轉(zhuǎn)，并伴有嵌插。此類型的肱骨頭內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊保存較好，即使是嚴(yán)重的Neer 3、4型骨折，發(fā)生肱骨頭缺血壞死的概率也遠(yuǎn)低于其他類型。對于嚴(yán)重的外展嵌插型肱骨近端骨折常需手術(shù)干預(yù)。以往經(jīng)典的肌間隙手術(shù)入路為臨床醫(yī)師的首選。但肌間隙入路剝離廣泛，對軟組織損傷大，有一定肱骨頭缺血壞死的風(fēng)險。向明［11］和李紅軍等［12］利用肌間隙入路治療外展嵌插型肱骨近端骨折，隨訪過程中分別均有3例出現(xiàn)不同程度的肱骨頭缺血壞死。雖然此類骨折保留有較好的內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊及血供，但當(dāng)術(shù)中廣泛軟組織剝離，甚至把僅存的內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊血運破壞后，仍會加大骨折不愈合或肱骨頭缺血壞死的概率。本研究中肌間隙組也有1例出現(xiàn)肱骨頭壞死（Ⅲ期，按照Cruess標(biāo)準(zhǔn)）。

近年來，越來越多的國內(nèi)外學(xué)者采取經(jīng)三角肌劈開入路治療外展嵌插型肱骨近端骨折，且達(dá)到了滿意的臨床療效［13，14］。經(jīng)三角肌入路可有限剝離軟組織，對肱骨頭內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊血供保護(hù)良好，術(shù)后可早期恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，提高骨折愈合率并減少并發(fā)癥的發(fā)生率，是治療外展嵌插型肱骨近端骨折的一種微創(chuàng)入路。如Korkmaz等［13］通過對三角肌劈開入路和胸大肌-三角肌間隙入路的分析，結(jié)果提示三角肌劈開入路對于肱骨頭及后外側(cè)骨塊復(fù)位更為理想，且早期肩關(guān)節(jié)功能更佳，其結(jié)果與本研究相似，肌間隙組術(shù)后早期Constant評分也顯著低于三角肌組（P＜0.05）。

雖然三角肌入路有明顯的優(yōu)勢，但存在損傷腋神經(jīng)前支的風(fēng)險。據(jù)大量尸體解剖研究表明，腋神經(jīng)在三角肌中的走行相對恒定，無明顯解剖學(xué)差異，主要集中在距肩峰下5～7 cm處走行［15，16］。因此，切口在＜5 cm時是比較安全的，術(shù)者可用手指觸摸感受神經(jīng)張力，避免損傷腋神經(jīng)。此外還應(yīng)注意術(shù)中避免長時間過度牽拉三角肌，做接骨板潛行通道時也應(yīng)緊鄰骨面，這些細(xì)節(jié)也能夠有效避免腋神經(jīng)的損傷［17］。當(dāng)充分認(rèn)識到風(fēng)險后，可在很大程度上規(guī)避風(fēng)險的發(fā)生。葉家寬等［18］利用三角肌劈開入路治療肱骨近端骨折，術(shù)中切口嚴(yán)格控制在5 cm以內(nèi)，無腋神經(jīng)損傷并發(fā)癥發(fā)生。同樣，Korkmaz等［13］利用三角肌劈開入路治療肱骨近端骨折，也未出現(xiàn)腋神經(jīng)損傷。在本研究三角肌組中，術(shù)者嚴(yán)格把握切口長度，用手指觸摸感受神經(jīng)張力，也沒有腋神經(jīng)損傷并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，經(jīng)三角肌劈開入路和胸大肌-三角肌間隙入路治療外展嵌插型肱骨近端骨折均獲得了良好的效果，但三角肌入路軟組織的剝離較少，血運保存較好，有助于早期功能的恢復(fù)，且并發(fā)癥少，值得臨床上推廣。但此入路最大的風(fēng)險在于腋神經(jīng)前支的損傷，術(shù)中需注意腋神經(jīng)的保護(hù)。本研究病例數(shù)較少，受限于隨訪時間與回顧性研究等因素，后續(xù)需大樣本、前瞻性等研究以進(jìn)一步論證。