李 飛，于鐵強(qiáng)，王月光，周宏艷，左玉明，廉小婧

（河北省唐山市第二醫(yī)院小兒骨科，河北唐山063000）

兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折發(fā)病率占兒童股骨骨折的4%～10%［1］。由于股骨轉(zhuǎn)子下區(qū)域特殊的解剖和生物力學(xué)特點(diǎn)，導(dǎo)致此部位骨折常常移位明顯，保守治療困難，且容易出現(xiàn)骨折復(fù)位不良、復(fù)位丟失、髖內(nèi)外翻畸形及髖關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥，故對(duì)于大齡兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折臨床上較多學(xué)者主張手術(shù)治療［2］。內(nèi)固定物的選擇是手術(shù)治療的關(guān)鍵因素之一，所以選擇合適的內(nèi)固定物對(duì)于治療大齡兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折顯得尤為重要。臨床上較為常用的包括彈性髓內(nèi)釘、鎖定加壓鋼板、帶鎖髓內(nèi)釘及外固定架［3］。對(duì)于閉合性股骨轉(zhuǎn)子下骨折，外固定架治療存在針道感染、再骨折風(fēng)險(xiǎn)高、影響外觀及護(hù)理不便等缺點(diǎn)，近年臨床極少應(yīng)用。帶鎖髓內(nèi)釘因進(jìn)針點(diǎn)對(duì)股骨頭血運(yùn)和股骨近端骨骺發(fā)育的影響，會(huì)伴有股骨頭壞死、髖外翻畸形和股骨頸狹窄等并發(fā)癥［4～6］，所以該方法不適用于年齡＜11歲的兒童［7，8］。雖然臨床上有醫(yī)生在應(yīng)用經(jīng)大轉(zhuǎn)子外側(cè)進(jìn)針的青少年型帶鎖髓內(nèi)釘治療大齡兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折，但國內(nèi)外相關(guān)的臨床報(bào)道甚少，尚不能被大多學(xué)者接受。故臨床上更多采用彈性髓內(nèi)釘及鎖定加壓鋼板來治療大齡兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折。本文通過回顧性分析2013年1月—2018年1月本院采用彈性髓內(nèi)釘和股骨近端鎖定加壓鋼板治療大齡兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折的病例，比較兩種內(nèi)固定方式的臨床療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡6～11歲；（2）閉合性轉(zhuǎn)子下骨折；（3）行彈性髓內(nèi)釘或股骨近端鎖定加壓鋼板固定；（4）隨訪時(shí)間＞18個(gè)月。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并腦癱后遺癥或成骨不全等干擾骨折愈合因素；（2）陳舊性骨折；（3）病歷資料不完整。

1.2 一般資料

回顧性分析2013年1月—2018年1月于本院就診的患者，共33例符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。根據(jù)相應(yīng)骨折類型的器械適應(yīng)證，18例患兒采用髓內(nèi)釘固定，15例患兒采用鋼板固定。兩組患兒術(shù)前一般資料見表1，兩組年齡、性別、致傷原因、受傷距手術(shù)時(shí)間及骨折分型的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬均知情同意。

表1 兩組患兒一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

患兒入院后均先行皮膚粘膏牽引或脛骨近端骨牽引，所有手術(shù)術(shù)者均為同一位醫(yī)師。

髓內(nèi)釘組：術(shù)前X線片測量股骨髓腔的最小直徑，所選彈性髓內(nèi)釘直徑為髓腔最小直徑的40%［9］?；純喝楹笕⊙雠P位，于C形臂X線機(jī)透視下定位股骨遠(yuǎn)端骺板，于股骨遠(yuǎn)端骺板近端約2.0 cm處內(nèi)外側(cè)作縱行切口，分離皮下組織至骨膜，開口器傾斜45°開口。選擇2枚相同直徑彈性髓內(nèi)釘并預(yù)彎，使其弧形高度等于股骨干髓腔最小直徑的3倍，且弧形頂端位于骨折線水平。逆行打入彈性髓內(nèi)釘至骨折端，閉合或切開復(fù)位骨折端糾正成角畸形、旋轉(zhuǎn)移位后，外側(cè)彈性髓內(nèi)釘經(jīng)過骨折線打入至大轉(zhuǎn)子骨骺以遠(yuǎn)約1.0 cm處，內(nèi)側(cè)彈性髓內(nèi)釘經(jīng)過骨折線打入至距離股骨近端骺板約1.0 cm處。骨皮質(zhì)外露1.0 cm剪斷針尾并埋于皮下。術(shù)后皮牽引制動(dòng)，消腫后更換單髖支具固定4周，去除支具后開始免負(fù)重行髖、膝關(guān)節(jié)功能練習(xí)。復(fù)查視骨折愈合情況決定是否部分或完全負(fù)重行走。

鋼板組：患兒全麻后取仰臥位，以骨折端為中心取股骨外側(cè)縱行切口，切開闊筋膜及股外側(cè)肌，顯露骨折端，直視下復(fù)位滿意后，將預(yù)彎的股骨近端鎖定加壓鋼板置于股骨外側(cè)，遠(yuǎn)近端分別用3～4枚鎖定螺釘固定。術(shù)后無需外固定，術(shù)后3～4 d開始免負(fù)重行髖、膝關(guān)節(jié)功能練習(xí)，復(fù)查視骨折愈合情況決定是否部分或完全負(fù)重行走。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度、住院天數(shù)。采用下地行走時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間、髖關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度（range of motion,ROM）和Harris評(píng)分評(píng)價(jià)臨床效果。行影像檢查，采用 Baumgaertner標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)骨折復(fù)位質(zhì)量［10，11］，定期影像復(fù)查評(píng)價(jià)骨折愈合時(shí)間，測量雙側(cè)股骨長度差值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組患兒均完成手術(shù)。術(shù)中髓內(nèi)釘組6例患兒骨折移位嚴(yán)重，其中4例行手法復(fù)位失敗后，用斯氏針撬撥復(fù)位成功，另外2例行手法復(fù)位及斯氏針撬撥復(fù)位均失敗，改行切開復(fù)位。鋼板組1例患兒骨折粉碎且骨折線較長，術(shù)中采用克氏針結(jié)合多股鋼絲捆扎臨時(shí)固定。術(shù)中兩組患者均無神經(jīng)、血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

兩組患兒圍手術(shù)期資料見表2。髓內(nèi)釘組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度、住院天數(shù)均顯著優(yōu)于鋼板組（P＜0.05），但是髓內(nèi)釘組術(shù)中透視次數(shù)顯著多于鋼板組（P＜0.05）。切口愈合方面，髓內(nèi)釘組18例中，甲級(jí)愈合17例，乙級(jí)愈合1例；鋼板組15例中，甲級(jí)愈合13例，乙級(jí)愈合2例；兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.474）。兩組患兒均未發(fā)生切口深部感染和癥狀性血栓等并發(fā)癥。

表2 兩組患兒圍手術(shù)期資料（±s）與比較

表2 兩組患兒圍手術(shù)期資料（±s）與比較

images/BZ_19_1299_429_1632_566.pngimages/BZ_19_1632_429_1878_566.pngimages/BZ_19_1878_429_2122_566.pngimages/BZ_19_2122_429_2276_566.pngimages/BZ_19_1299_632_1632_698.pngimages/BZ_19_1632_632_1878_698.pngimages/BZ_19_1878_632_2122_698.pngimages/BZ_19_2122_632_2276_698.pngimages/BZ_19_1299_765_1632_831.png手術(shù)時(shí)間（min）切口長度（cm）住院天數(shù)（d）images/BZ_19_1632_765_1878_831.png38.43±11.59 3.39±1.76 7.28±2.49images/BZ_19_1878_765_2122_831.png62.54±17.06 18.55±4.92 13.26±3.73images/BZ_19_2122_765_2276_831.png＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 隨訪結(jié)果

所有患兒均獲隨訪，隨訪時(shí)間18～36個(gè)月，平均（22.36±5.79）個(gè)月。隨訪過程中，髓內(nèi)釘組2例患兒因釘尾過長刺激皮膚及周圍軟組織，致使膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)受限約20°，取出髓內(nèi)釘后經(jīng)功能練習(xí)，膝關(guān)節(jié)屈曲受限明顯改善。鋼板組1例患兒取出鋼板時(shí)，發(fā)現(xiàn)末端鎖定螺釘斷裂，考慮與患兒過早負(fù)重有關(guān)。

兩組患兒隨訪資料見表3。兩組下地行走時(shí)間及完全負(fù)重時(shí)間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨術(shù)后時(shí)間推移，兩組患者ROM和Harris評(píng)分均顯著增加（P＜0.05）。術(shù)后相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，髓內(nèi)釘組ROM及Harris評(píng)分均高于鋼板組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組患兒隨訪結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組患兒隨訪結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_19_204_2055_720_2129.pngimages/BZ_19_720_2055_1124_2129.pngimages/BZ_19_1124_2055_1442_2129.pngimages/BZ_19_1442_2055_1958_2129.pngimages/BZ_19_1958_2055_2276_2129.pngimages/BZ_19_204_2203_720_2278.png下地行走時(shí)間（d）髖關(guān)節(jié)屈伸ROM（°）images/BZ_19_720_2203_1124_2278.pngimages/BZ_19_1124_2203_1442_2278.pngimages/BZ_19_1442_2203_1958_2278.pngimages/BZ_19_1958_2203_2276_2278.pngimages/BZ_19_204_2352_720_2426.pngimages/BZ_19_720_2352_1124_2426.png術(shù)后3個(gè)月末次隨訪術(shù)后3個(gè)月末次隨訪images/BZ_19_1124_2352_1442_2426.pngimages/BZ_19_1442_2352_1958_2426.pngimages/BZ_19_1958_2352_2276_2426.pngimages/BZ_19_1124_2501_1442_2575.pngimages/BZ_19_204_2501_720_2575.pngimages/BZ_19_720_2501_1124_2575.pngimages/BZ_19_1958_2501_2276_2575.pngimages/BZ_19_1442_2501_1958_2575.pngHarris評(píng)分（分）images/BZ_19_204_2649_720_2724.pngimages/BZ_19_720_2649_1124_2724.png0.295 0.059 0.213images/BZ_19_1124_2649_1442_2724.pngimages/BZ_19_1958_2649_2276_2724.pngimages/BZ_19_204_2798_720_2873.pngimages/BZ_19_1442_2649_1958_2724.pngimages/BZ_19_1124_2798_1442_2873.pngimages/BZ_19_720_2798_1124_2873.png57.24±4.83 114.67±10.22 125.82±12.72 91.97±9.85 96.59±12.46images/BZ_19_1442_2798_1958_2873.png61.59±7.06 110.33±12.61 121.52±17.02 86.79±15.68 95.85±13.98 0.584 0.471images/BZ_19_1958_2798_2276_2873.png

末次隨訪時(shí)，兩組患兒均無疼痛癥狀，步態(tài)正常，日常生活及運(yùn)動(dòng)功能均恢復(fù)正常。

2.3 影像評(píng)估

兩組患兒影像評(píng)估結(jié)果見表4。按改良的Baumgaertner標(biāo)準(zhǔn)，髓內(nèi)釘組骨折復(fù)位質(zhì)量顯著不及鋼板組（P＜0.05）。髓內(nèi)釘組骨折愈合時(shí)間顯著早于鋼板組（P＜0.05）。末次隨訪時(shí)，兩組患者內(nèi)固定物均已取出，髓內(nèi)釘組1例患兒最終下肢外翻成角約5°，并有輕度旋轉(zhuǎn)畸形。末次隨訪時(shí)兩組雙側(cè)股骨長度差值的絕對(duì)值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患兒典型影像見圖1、2。

圖1 患兒，男，6歲，車禍致右股骨轉(zhuǎn)子下骨折，采用髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療 1a,1b:術(shù)前正側(cè)位X線片示右股骨轉(zhuǎn)子下骨折 1c,1d:術(shù)后1年正側(cè)位X線片示骨折達(dá)骨性愈合，無內(nèi)外翻及成角畸形等

圖2 患兒，男，10歲，高空墜落致左股骨轉(zhuǎn)子下骨折，采用股骨近端鎖定加壓鋼板固定治療 2a,2b:術(shù)前正側(cè)位X線片示股骨轉(zhuǎn)子下骨折 2c,2d:術(shù)后1年正側(cè)位X線片示骨折達(dá)骨性愈合，無內(nèi)外翻及成角畸形

表4 兩組患兒影像評(píng)估結(jié)果與比較

3 討論

兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折定義仍有爭議，Pombo等［2］認(rèn)為骨折線至小轉(zhuǎn)子的距離占股骨全長的10%以下可定義為兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折，本研究所有的病例均以此定義標(biāo)準(zhǔn)選取。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為兒童骨骼塑形潛力很大，股骨轉(zhuǎn)子下骨折后即使殘留一定程度的畸形，在其生長發(fā)育過程中也能自行矯正，可通過保守治療獲得滿意效果［12］。現(xiàn)在普遍認(rèn)為股骨轉(zhuǎn)子下區(qū)域因受到較大肌肉牽拉而應(yīng)力高度集中，致使保守治療很難獲得滿意的復(fù)位，且復(fù)位后極易復(fù)位丟失，導(dǎo)致肢體不等長、成角旋轉(zhuǎn)畸形、關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等并發(fā)癥［1］。因此目前國內(nèi)外學(xué)者更傾向于采取手術(shù)治療兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折，尤其是大齡兒童［13，14］。

彈性髓內(nèi)釘是目前手術(shù)治療兒童股骨干骨折的首選方案［15］。Mathew等［16］報(bào)道彈性髓內(nèi)釘治療兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折取得了較好的效果。彈性髓內(nèi)釘采用三點(diǎn)固定原理，能有效控制成角及旋轉(zhuǎn)畸形，彈性釘尾端擰入尾帽還可以控制短縮畸形［17］。手術(shù)多采用閉合復(fù)位，有利于骨折愈合。彈性髓內(nèi)釘采用中心固定，無應(yīng)力遮擋效應(yīng)，可有效減少再骨折的發(fā)生。近年來鎖定加壓鋼板在成人創(chuàng)傷骨科中應(yīng)用廣泛，尤其是節(jié)段粉碎性骨折、干骺端骨折及伴有骨質(zhì)疏松的骨折，均取得了滿意的臨床療效［18，19］。鎖定加壓鋼板起穩(wěn)定的內(nèi)支架作用，能有效支撐骨折端抵抗剪切、旋轉(zhuǎn)、牽拉等應(yīng)力，提供堅(jiān)強(qiáng)固定?；诖藘?yōu)點(diǎn)，鎖定加壓鋼板在兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折中的應(yīng)用也越來越廣泛，尤其是體重較大或不穩(wěn)定性骨折的大齡患兒。Ellis等［20］報(bào)道應(yīng)用鎖定加壓鋼板治療兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折取得滿意療效。

本研究通過隨訪發(fā)現(xiàn)，兩組患兒骨折均愈合良好，患側(cè)肢體遠(yuǎn)期功能結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均獲得滿意療效。髓內(nèi)釘組優(yōu)勢在于損傷小，骨折愈合快，患兒可較早恢復(fù)日常生活。但也存在一定缺陷，對(duì)于體型偏瘦的患兒，釘尾刺激皮膚會(huì)造成疼痛不適，一定程度上會(huì)影響患兒膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，且術(shù)后復(fù)位丟失風(fēng)險(xiǎn)明顯高于鋼板組。鋼板組優(yōu)勢在于術(shù)中堅(jiān)強(qiáng)固定，大大減少了骨折端移位以及畸形愈合的發(fā)生，且術(shù)后可早期行功能鍛煉。其缺陷也很明顯，鋼板螺釘因應(yīng)力集中可導(dǎo)致斷裂失效可能，骨折端因應(yīng)力遮擋出現(xiàn)骨質(zhì)萎縮，增加再骨折風(fēng)險(xiǎn)，且因切口瘢痕以及二期內(nèi)固定物取出造成的二次創(chuàng)傷也為患兒帶來很大困擾。

本研究應(yīng)用彈性髓內(nèi)釘與股骨近端鎖定加壓鋼板治療大齡兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折均取得了滿意的療效，得益于嚴(yán)格掌握各自的適應(yīng)證及規(guī)范化治療。彈性髓內(nèi)釘治療兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折一般適用于年齡6～11歲、體重＜45 kg 大齡患兒［21，22］。術(shù)前通過精確測量髓腔直徑來選擇合適粗細(xì)的髓內(nèi)釘。對(duì)于相對(duì)穩(wěn)定型的兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折可盡量閉合復(fù)位，而穩(wěn)定性較差的骨折試行閉合復(fù)位失敗要及時(shí)改行切開復(fù)位。術(shù)中嚴(yán)格控制彈性髓內(nèi)釘進(jìn)釘?shù)纳疃燃肮钦鄱藫伍_的弧度，術(shù)后均先行皮牽引制動(dòng)，肢體消腫后輔以單髖支具外固定，避免因過度活動(dòng)導(dǎo)致骨折復(fù)位丟失。股骨近端鎖定加壓鋼板治療兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折一般適用于體重超過50 kg的大齡患兒［23］，尤其是粉碎性、長斜形及長螺旋形骨折。術(shù)前評(píng)估骨折線長度，遵守長鋼板、少螺釘?shù)脑瓌t來選擇合適長度的鋼板。術(shù)中盡量減少骨膜剝離，降低對(duì)骨折端血運(yùn)的破壞，顯露時(shí)注意保護(hù)大粗隆骨骺，鎖定螺釘置入時(shí)注意保護(hù)股骨頭骨骺及小粗隆骨骺。術(shù)后急性期過后即可行功能鍛煉。

綜上所述，彈性髓內(nèi)釘及股骨近端鎖定加壓鋼板是現(xiàn)階段治療大齡兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折的可靠選擇，各有其適應(yīng)證及優(yōu)缺點(diǎn)。兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折是一種復(fù)雜性骨折，應(yīng)根據(jù)患兒年齡、體重、骨折類型等因素綜合考慮選擇合適的內(nèi)固定方式，以達(dá)到最佳的治療效果。但本研究樣本量較小，隨訪時(shí)間有限，進(jìn)一步的療效比較尚需大量病例長時(shí)間的隨訪來明確。