羅仲偉，程 飛，何 超，龔廣政，張 鎮(zhèn)，沈金虎，楊六中

（南京中醫(yī)藥大學附屬徐州市中醫(yī)院骨傷科，江蘇徐州221000）

肱骨近端骨折（proximal humeral fracture,PHF）主要指包括外髁頸在內的大結節(jié)基底位置以上的骨折，約占全身骨折的5%［1］。肩關節(jié)是人體最為靈活的一個關節(jié)，在各種上肢功能活動中發(fā)揮重要作用。肩關節(jié)的生理解剖結構較為特殊，對功能的要求相對較高，因此在治療方案的選擇方面，需要同時兼顧肩關節(jié)活動度的康復及骨折的穩(wěn)定性，還要預防并發(fā)癥的發(fā)生。PHF臨床治療的主要目標就是堅強的固定、生理解剖結構恢復正常、保護骨折斷端血運，并盡可能少地剝離軟組織，使患者在術后可以早期進行功能康復鍛煉［2］，最大程度地恢復正常功能。目前臨床中針對Neer 3、4型PHF患者的治療尚未形成標準、統一的治療策略，在手術方式及內固定物的使用方面也存在部分爭議［3～5］。以往大多數臨床醫(yī)生采用鎖定鋼板進行內固定治療［6］，隨著近年來對PHF術后內固定失敗的報道逐漸增多，以及肱骨近端三代交鎖髓內釘興起，交鎖髓內釘相對于鎖定鋼板治療PHF的優(yōu)勢逐漸突顯。本研究回顧性分析徐州市中醫(yī)院骨傷科在2018年2月—2020年5月采用交鎖髓內釘和鎖定鋼板治療的PHF患者，對此兩種術式的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）符合肱骨近端Neer 3、4型骨折的診斷［7］；（2）患肩部未發(fā)生神經損傷，軟組織條件良好，為新鮮骨折；（3）在同側上肢未合并其他部位骨折；（4）隨訪時間不少于12個月。

排除標準：（1）身體狀況較差，合并較為嚴重的臟器功能障礙及不全者；（2）肱骨頭劈裂及病理性骨折；（3）入組研究前接受了相關保守治療者；（4）失訪者。

1.2 一般資料

2018年2月—2020年5月共收治PHF患者83例，其中40例符合納入標準，依據術前醫(yī)患溝通結果將患者分為鋼板內固定及交鎖髓內釘內固定兩組。其中20例使用鋼板內固定者，20例使用交鎖髓內釘內固定者。兩組患者術前一般資料見表1，兩組年齡、性別、骨折側別、損傷至手術時間及骨折分型的差異均無統計學意義（P＞0.05）。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者對研究內容均知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患者術前一般資料與比較

1.3 手術方法

所有患者均常規(guī)進行相關體格檢查、實驗室檢查、心電圖、心臟彩超等術前檢查，排除手術禁忌證，并進行相關影像學檢查確認具體骨折移位情況?；颊呔捎萌椋∩碁┮挝?，患肩背部墊高約5 cm。

鋼板組：取傳統三角肌、胸大肌間隙入路，切口長約10～12 cm。切開皮膚、皮下組織及筋膜，逐層顯露骨折端，清除周圍積血及血腫。采用2號愛惜邦縫線縫合大小結節(jié)骨腱結合部，牽引縫線以便復位大、小結節(jié)骨折塊，克氏針橇撥肱骨頭等間接復位技術進行復位，復位滿意后，克氏針（2 mm）臨時固定；透視滿意后，取長度合適的肱骨近端內鎖定系統鋼板 （proximal humeral internal locked system plate，PHILOS），將愛惜邦縫線穿過鋼板的縫線孔。再將鋼板放置大結節(jié)頂點下方約5～8 mm、結節(jié)間溝外側約3 mm處，依次螺釘固定，透視確認鎖釘及鋼板位置滿意。依據骨折類型一般要置入1～2枚肱骨距螺釘以支撐內側壁［8］。通過預留縫合線，將大、小結節(jié)加強固定在PHILOS鋼板上，縫線修復關節(jié)囊、肩袖，活動肩關節(jié)無功能障礙。

髓內釘組：取肩峰前外側長約3～5 cm縱切口，沿三角肌前中束之間進入。復位及臨時固定同鋼板組。透視復位滿意后，縱行劈開岡上肌腱肌結合部及關節(jié)囊，顯露肱骨頭，若進針點周圍粉碎，需使用愛惜邦縫線縫扎固定，恢復大體解剖結構。于肱二頭肌長頭腱后外、肱骨頭與結節(jié)間溝內側插入導針，透視確定進針點位于肱骨頭最高點，導針方向平行肱骨軸線。套筒保護下近端擴孔，置入交鎖髓內釘主釘，直視下使主釘位于軟骨下。在瞄準架輔助下近端置入3～4枚螺釘，盡可能置入1枚肱骨距螺釘以增強肱骨頭內側支撐。若大結節(jié)粉碎，需要置入1～3枚3.5 mm“釘中釘”增加穩(wěn)定性［9］。遠端置入2枚鎖定螺釘。透視確認鎖釘及髓內釘位置滿意?？p線修復關節(jié)囊、肩袖，并經螺釘孔2號愛惜邦縫線加強大小結節(jié)固定，活動肩關節(jié)無功能障礙。

術前30 min及術后24 h應用抗生素預防感染；術后3 d行患肩X線片復查，確認固定及復位情況。同時依據患者的實際情況來指導其進行早期康復鍛煉，如屈伸腕、肘關節(jié)及握拳等。術后3～7 d，待患者疼痛緩解后，指導其進行上肢功能康復鍛煉，如：患側上肢鐘擺樣運動。術后1～2周左右開始不同方向的對肩關節(jié)進行鍛煉。

1.4 評價指標

記錄圍手術期資料，包括手術時間、術中出血量、切口長度、術中透視次數、術后引流量、切口愈合情況和住院時間。采用開始主動活動時間、完全負重活動時間、肩關節(jié)前屈活動度（range of motion,ROM）、疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）、肩關節(jié)Neer評分和美國肩肘外科醫(yī)生協會（American Shoulder Elbow Surgeons,ASES）評分評價臨床效果。行影像檢查，評估骨折復位質量，優(yōu)為解剖復位；良為骨折移位＜3 mm，無成角或旋轉移位；差為骨折移位≤3 mm，伴成角或旋轉移位。根據復查結果評價骨折愈合時間。

1.5 統計學方法

應用SPSS 22.0軟件對數據進行統計分析，計量資料以±s表示，資料呈正態(tài)分布時，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內時間點間比較采用配對T檢驗；資料呈非正態(tài)分布時，采用秩和檢驗。計數資料采用x2檢驗或Fisher精確檢驗。等級資料兩組比較采用Mann-whitney U檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期情況

兩組患者均順利完成手術，術中均未發(fā)生重要血管、神經損傷等嚴重并發(fā)癥。兩組患者圍手術期資料見表2，髓內釘組手術時間、術中出血量、切口長度、術后引流量均顯著優(yōu)于鋼板組（P＜0.05）；兩組間術中透視次數、切口愈合和平均住院時間的差異無統計學意義（P＞0.05）。

表2 兩組圍手術期資料（±s）與比較

表2 兩組圍手術期資料（±s）與比較

指標P值手術時間（m i n）術中出血量（m l）切口長度（c m， x ˉ±s）術中透視次數（次， x ˉ±s）術后引流量 （m l， x ˉ±s）切口愈合（例，甲/乙/丙）住院時間（d）髓內釘組（n=2 0）1 0 5.2 5±1 3.5 2 1 8 4.5 0±2 9.8 2 3.8 5±0.8 1 9.5 0±2.3 1 1 2.9 5±4.9 6 1 9/1/0 8.6 0±2.0 6鋼板組（n=2 0）1 1 7.2 5±1 8.5 3 2 9 7.0 0±4 0.5 4 1 1.5 5±1.4 3 1 0.9 5±3.3 5 3 6.0 0±8.6 8 1 7/3/0 8.7 0±2.0 3 0.0 2 5＜0.0 0 1＜0.0 0 1 0.1 1 9＜0.0 0 1 0.6 0 5 0.8 7 8

2.2 隨訪結果

兩組患者均獲隨訪，隨訪時間12～18個月，平均（14.48±3.16）個月。兩組患者隨訪資料見表3。螺釘組主活動時間顯著早于鋼板組（P＜0.05），但兩組恢復完全負重活動時間的差異無統計學意義（P＞0.05）。與術后3個月相比，末次隨訪時兩組患者VAS評分顯著下降，肩前屈上舉ROM、Neer評分和ASES評分顯著增加（P＜0.05）。相應時間點，兩組間VAS評分、ROM、Neer評分和ASES評分的差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表3 兩組患者隨訪結果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結果（±s）與比較

指標P值髓內釘組（n=2 0）6.1 0±1.4 1 1 2.7 0±1.4 2鋼板組（n=2 0）7.8 5±1.3 9 1 3.4 5±1.5 0＜0.0 0 1 0.1 1 3 0.2 8 4 0.1 8 8 2.8 0±0.7 0 0.8 0±0.7 0＜0.0 0 1 3.0 5±0.7 6 1.1 0±0.7 2＜0.0 0 1 0.3 9 1 0.2 4 2 1 3 4.5 0±1 0.5 0 1 7 6.5 0±3.6 6＜0.0 0 1 1 3 1.2 5±1 3.0 7 1 7 5.0 0±4.2 9＜0.0 0 1 0.5 8 8 0.7 9 1 7 3.3 5±4.7 5 8 5.5 5±3.6 2＜0.0 0 1 7 2.6 5±3.2 0 8 5.2 5±3.4 8＜0.0 0 1 0.7 5 0 0.4 1 5主動活動時間（d）完全負重活動（周）V A S評分（分）術后3個月末次隨訪P值肩前屈上舉R O M（°）術后3個月末次隨訪P值N e e r評分（分）術后3個月末次隨訪P值A S E S評分（分）術后3個月末次隨訪P值7 3.3 0±3.2 3 8 4.4 5±3.6 8＜0.0 0 1 7 2.9 5±3.6 5 8 5.4 0±3.6 2＜0.0 0 1

隨訪過程中，兩組患者均無再損傷，均無疼痛加劇和功能障礙加重，均無翻修手術。末次隨訪時，髓內釘組20例中，7例完全無痛，13例活動時輕度疼痛；9例患肩活動與健側完全對稱，11例患肩活動稍受限；17例恢復傷前運動和勞動能力，3例未恢復至傷運動和勞動能力水平。鋼板組20例中，4例完全無痛，16例活動時輕度疼痛；7例患肩活動與健側完全對稱，13例患肩活動稍受限；15例恢復傷前運動和勞動能力，5例未恢復至傷運動和勞動能力水平。

2.3 影像評估

兩組患者影像評估資料見表4。術后3 d復查X線片顯示兩組骨折復位質量的差異無統計學意義（P＞0.05）。髓內釘組影像骨折愈合時間早于鋼板組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。

表4 兩組患者影像評估結果［例（%）］與比較

至末次隨訪時，兩組患者骨折均獲愈合，無延遲愈合、畸形愈合等并發(fā)癥，兩組內固定物均無松動、斷裂。兩組典型影像見圖1、2。

圖1 患者，男，68歲，摔傷致左肱骨近端4部骨折，行開放復位髓內釘內固定 1a:術前左肩正位X線片示左肱骨近端4部骨折 1b:術前CT三維重建清晰顯示骨折情況 1c,1d:術后正側位X線片示骨折解剖復位，內固定物位置良好

圖2 患者，男，54歲，車禍致左肱骨近端4部骨折，行開放復位PHILOS鋼板內固定 2a:術前左肩正位X線片示左肱骨近端4部骨折 2b:術前CT三維重建清晰顯示骨折情況 2c,2d:術后正側位X線片示骨折解剖復位，內固定物位置良好

3 討論

PHF臨床分型較為復雜，且會嚴重影響患者生活質量［10］，是創(chuàng)傷骨科中一直以來的一項治療難點及重點。PHF患者中，Neer 1、2型骨折較為常見，常保守治療即可取得較好預后［11］。而對Neer 3、4型骨折來說，臨床治療難度較大。影響PHF治療效果的重要因素是疼痛，由此導致患者未能及時進行功能康復鍛煉，關節(jié)逐漸僵硬。因此，尋求一種創(chuàng)傷更小、固定可靠，且能讓患者在術后更早進行功能康復鍛煉的手術方式，對改善PHF患者的關節(jié)功能具有重要意義［12］。

近年來研究表明，交鎖髓內釘及PHILOS鋼板在空間鎖合理念的基礎上為PHF提供更好的把持力［13］。尤其是第三代肱骨近端交鎖髓內釘直釘設計，具有多個優(yōu)點：（1）肱骨頭最高點直行進釘，該部位骨質強度好，提高軟骨下骨的把持力，增加穩(wěn)固性；（2）此處正對肩袖的腱肌結合部，血運良好，操作過程中縱行劈開肩袖，減少肩袖損傷，利于肩袖修復［14］；（3）肱骨距螺釘，重建肱骨近端內側柱，增加其穩(wěn)定性，避免術后內翻畸形；（4）“釘中釘”設計增加了肱骨頭內的螺釘數量，增強對骨折近端的把持力，提高其抗剪切力和軸向穩(wěn)定性［15］；（5）交鎖髓內釘遠近端螺釘多角度設計，減少螺釘松動、退出，增加交鎖髓內釘的穩(wěn)定性［16］。

交鎖髓內釘屬于微創(chuàng)手術，可更好地保護骨折局部血運［17］。交鎖髓內釘屬于中心固定，而PHILOS鋼板屬于偏心固定，二者在旋轉載荷及抵抗軸向方面完全不同［18］，因此，分析二者的力學性能具有十分重要的臨床意義。研究指出，建立移位PHF模型，使用交鎖髓內釘及鎖定鋼板進行分別內固定，并實施生物力學試驗；結果提示，鋼板在對扭轉力進行抵抗時，有較高的概率會發(fā)生肱骨頭內螺釘穿出風險［19］。本研究的40例PHF患者，術后均未發(fā)生內固定松動、斷裂等情況，隨術后時間推移，兩組的VAS評分、肩前屈上舉ROM、Neer評分和ASES評分均顯著改善，但兩組術后3個月和末次隨訪時兩組間上述指標的差異均無統計學意義。提示這兩種固定方面能夠有效的滿足PHF愈合所需要的力學環(huán)境［20］。

本研究結果提示，髓內釘組手術時間、切口長度和術中出血量均顯著優(yōu)于鋼板組，兩組并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，但髓內釘組并發(fā)癥發(fā)生率較低；術后16周髓內釘組愈合率100%，鋼板組愈合率85%。結果提示，使用髓內釘對PHF進行內固定，手術時間短、出血量少，且術后愈合時間整體較鋼板組短。分析其可能的原因為：使用髓內釘內固定PHF，在手術過程中不需要進行大范圍剝離，因此使得出血量顯著降低［21～23］。同時交鎖髓內釘對骨折周圍軟組織的侵擾更小，保護內環(huán)境，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生風險，促使骨折位置更快愈合［24，25］。

綜上所述，PHF（Neer 3、4型）患者使用PHILOS鋼板及交鎖髓內釘進行內固定均可獲得有效的治療，但使用交鎖髓內釘時術中手術時間更短、出血量更低、術后骨折愈合較快。