王學(xué)文，韋標(biāo)方

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州510006；2.山東省臨沂市人民醫(yī)院，山東臨沂276000）

非創(chuàng)傷性股骨頭壞死（nontraumatic osteonecrsis of femoral head,NONFH）是骨外科常見的難治性疾病，多由酗酒、長期使用激素等致股骨頭血供減少甚至中斷而誘發(fā)，起病隱匿，致殘率高。NONFH好發(fā)于青壯年，年齡20～40歲，且病患累及雙側(cè)髖關(guān)節(jié)的占70%以上［1，2］。有研究表明，未經(jīng)有效治療的NONFH患者，約有50%會在發(fā)病3年內(nèi)發(fā)生股骨頭塌陷［3］。無癥狀患者的塌陷率為67%，有癥狀性NONFH患者的塌陷率為85%［4］。股骨頭一旦塌陷，最終將面臨髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，給患者和社會帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。而對于行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的年輕患者，還將面臨假體一次甚至多次翻修等問題。因此，尋找有效的保髖治療方法來延遲甚至避免股骨頭塌陷是亟待解決的難題。

體外沖擊波療法（extracorporeal shock wave therapy,ESWT）具有起效快、痛苦小、無創(chuàng)、不良反應(yīng)少的特點，日益廣泛地應(yīng)用于早期NONFH患者的保髖治療。研究表明ESWT具有促進血管生成、抗炎、鎮(zhèn)痛、誘導(dǎo)成骨和激活損傷修復(fù)的作用［5］。然而，ESWT應(yīng)用的時間較短，還處于起步階段，治療NONFH的適應(yīng)證及治療周期選擇等問題仍缺少統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)［6］。筆者回顧性分析了本院2017年1月—2018年9月應(yīng)用ESWT治療的ARCO II期不同壞死面積的NONFH患者69例（101髖），旨在探討ESWT治療ARCO II期不同壞死面積NONFH患者的臨床療效差異，為ESWT治療NONFH的適應(yīng)證及治療周期選擇提供一定的理論依據(jù)。報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）符合2016年版《成人股骨頭壞死臨床診療指南》標(biāo)準(zhǔn)［7］，確診為NONFH；（3）國際骨循環(huán)研究會（Association Research Circulation Osseous,ARCO）分期評價為ARCOII期［8］。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）創(chuàng)傷性O(shè)NFH患者；（2）髖部新鮮骨折、腫瘤、感染以及其他疾病，如絨毛結(jié)節(jié)色素沉著性滑膜炎、類風(fēng)濕?。唬?）安裝心臟起搏器、心臟支架或心臟瓣膜置換術(shù)后的患者；（4）合并嚴(yán)重認(rèn)知障礙及精神異常者；（5）治療區(qū)域存在血栓患者；（6）妊娠女性；（9）隨訪資料不全者。

1.2 一般資料

2017年1月—2018年9月，共69例（101髖）符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。按治療前MRI病變面積，≤30%組 35例（52髖）；＞30%組 34例（49髖）。兩組治療前一般資料見表1，兩組患者性別、年齡、病因的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已獲臨沂市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料與比較

1.3 治療方法

具體治療方法參照2014版《骨肌疾病體外沖擊波療法專家共識》［9］。患者側(cè)臥位，患側(cè)在上，屈髖屈膝，髖關(guān)節(jié)過屈位。給予聚焦式體外沖擊波治療儀器（深圳市惠康醫(yī)療器械有限公司，HK-ESWOAJII）。采用X線、超聲定位結(jié)合MRI檢查選取骨壞死部及其邊緣為治療點，共選擇4個治療點，注意避開重要血管和神經(jīng)組織，用龍膽紫筆標(biāo)記治療點體表位置。治療由低能級開始，根據(jù)患者對疼痛的敏感度逐漸增加至所需能級。每個治療點1 000次沖擊，能量級為0.2～0.25 mJ/mm2，2 d治療1次，5次為1個療程。在第1個療程治療結(jié)束后，間隔2個月開始第2個療程的治療，沖擊波治療共2個療程。治療期間囑患者避免長時間負(fù)重，必要時可拄雙拐以減輕負(fù)重或臥床休息。沖擊波治療均在患者知情同意的前提下進行。

1.4 評價指標(biāo)

治療后6、12和24個月采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）、髖關(guān)節(jié) Harris評分［10］、髖屈伸活動度（range of motion,ROM）、髖內(nèi)外旋ROM、影像學(xué)檢查評價臨床結(jié)果。影像評價指標(biāo)包括：MRI病變面積的大?。ǎ?5%/15%～30%/＞30%～50%/＞50%）、股骨頭塌陷程度（無/＜2 mm/≥2 mm）以及關(guān)節(jié)Tonnis退變分級（0～4級）。

治療失敗標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)疼痛2個月，VAS評分＞5分，Harris評分＜50分；或改行手術(shù)保髖或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時，組間比較采用獨立樣本t檢驗；時間點間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法。資料呈非正態(tài)分布時，采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用x2檢驗或Fisher精確檢驗。等級資料兩組比較采用Mann-whitney U檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 早期結(jié)果

所有病例在治療部位均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥?！?0%組1例患者初次治療后，訴治療部位麻木不適感，在之后的隨訪中未訴及麻木。＞30%組1例患者治療后當(dāng)天出現(xiàn)治療部位夜間疼痛加重，未經(jīng)任何治療，2 d后疼痛自行緩解。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 隨訪結(jié)果

兩組患者均隨訪12～24個月，平均（20.63±11.26）個月，改行手術(shù)保髖或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者，以確定手術(shù)日期為此病例隨訪終點。

至末次隨訪確定為治療失敗，≤30%組為20/52（38.46%），＞30%組為29/49（59.18%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.037）。至末次隨訪時改行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，≤30%組為 8/52（15.38%），＞30%組為 16/49（32.65%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.042）。

兩組患者隨訪資料見表2。隨時間推移，兩組VAS和Harris評分，以及髖伸屈ROM和內(nèi)-外旋ROM均呈曲線改變?！?0%組治療后VAS評分下降，而Harris評分以及髖伸屈ROM和內(nèi)-外旋ROM增加，至治療后12個月均達峰值，而末次隨訪時上述指標(biāo)均出現(xiàn)逆轉(zhuǎn)，不同時間點上述指標(biāo)變化差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。而＞30%組的VAS評分治療后6個月降至谷底，之后有回升，不同時間點間變化差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但是Harris評分以及髖伸屈ROM和內(nèi)-外旋ROM不同時間點間變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表2 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

指標(biāo)≤3 0%組（n=5 2髖）＞3 0%組（n=4 9髖）P值6.2 1±1.0 9 5.7 7±1.5 3 4.9 6±1.7 1 5.9 5±1.2 7 0.0 2 3 6.6 5±1.1 7 6.2 2±0.7 7 6.5 3±1.6 9 6.4 5±1.3 3 0.0 1 6 0.0 5 2 0.0 2 1＜0.0 0 1 0.0 3 7 7 5.3 8±1 1.2 7 7 9.5 6±1 2.6 9 8 1.3 9±1 4.8 4 7 8.7 1±2 5.3 3 0.0 1 7 7 2.1 0±1 5.3 0 7 4.3 8±1 7.6 3 7 3.2 0±2 6.5 9 7 5.7 1±2 8.4 7 0.1 3 6 0.1 1 5 0.0 4 1＜0.0 0 1 0.1 3 1 1 1 0.6 9±1 6.7 6 1 1 9.7 6±1 9.5 5 1 2 1.8 7±2 3.6 4 1 1 6.3 3±2 7.6 8 0.0 3 7 1 0 8.4 9±2 0.4 5 1 1 3.7 6±2 1.5 5 1 0 9.6 5±2 2.6 7 1 1 2.1 3±3 1.4 6 0.0 6 1 0.6 5 6 0.0 3 0＜0.0 0 1 0.1 6 7 V A S評分（分）治療前治療6個月治療1 2個月末次隨訪P值H a r r i s評分（分）治療前治療6個月治療1 2個月末次隨訪P值髖伸屈R O M（°）治療前治療6個月治療1 2個月末次隨訪P值髖內(nèi)外旋R O M（°）治療前治療6個月治療1 2個月末次隨訪P值4 8.4 9±9.7 6 5 3.5 5±1 2.7 7 5 6.4 7±1 1.3 0 5 1.5 8±2 3.7 7 0.0 1 3 4 6.5 7±1 1.2 2 5 2.4 5±4 8.1 4 4 8.1 2±1 9.6 4 4 9.4 6±2 6.5 5 0.3 6 9 0.1 7 9 0.6 3 1＜0.0 0 1 0.3 3 9

治療前，兩組間VAS和Harris評分，以及髖伸屈ROM和內(nèi)-外旋ROM的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療6個月時，≤30%組VAS和Harris評分以及髖伸屈ROM顯著優(yōu)于＞30%組（P＜0.05），而兩組間髖內(nèi)-外旋ROM的顯著無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療12個月時，≤30%組VAS和Harris評分以及髖伸屈ROM和內(nèi)-外旋ROM均顯著優(yōu)于＞30%組（P＜0.05）。末次隨訪時，≤30%組僅VAS評分顯著優(yōu)于＞30%組（P＜0.05），而兩組間Harris評分以及髖伸屈ROM和內(nèi)-外旋ROM的差異已無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 影像評估

兩組患者影像評估結(jié)果見表3。與治療前相比，末次隨訪時兩組的病變面積、股骨頭塌陷程度和Tonnis退變分級均顯著增加（P＜0.05）。治療前≤30%組的病變面積顯著小于＞30%組（P＜0.05），但兩組間股骨頭塌陷和Tonnis退變分級的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。末次隨訪時，≤30%組的病變面積、股骨頭塌陷程度仍顯著小于＞30%組（P＜0.05），但兩組間Tonnis退變分級的差異仍無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。1例雙側(cè)ONFH患者，至末次隨訪，右側(cè)股骨頭沖擊波治療保髖效果尚可，無明顯塌陷。左側(cè)股骨頭沖擊波治療保髖失敗，行鉆孔減壓植骨支撐術(shù)，見圖1。

圖1 患者，男，22歲，雙側(cè)股骨頭壞死 1a:沖擊波治療前MRI示右側(cè)股骨頭壞死面積≤30% 1b:沖擊波治療1療程后，X線片示右側(cè)股骨頭密度欠均勻，輪廓尚光滑，無明顯塌陷 1c:沖擊波治療2療程后，X線片示右側(cè)股骨頭密度欠均勻，輪廓尚光滑，無明顯塌陷 1d:末次隨訪，X線片示右側(cè)股骨頭密度欠均勻，輪廓欠光滑，無明顯塌陷 1e:沖擊波治療前MRI檢查示左側(cè)股骨頭壞死面積＞30% 1f:沖擊波治療1療程后，X線片示左側(cè)股骨頭密度欠均勻，輪廓欠光滑，提示塌陷 1g:沖擊波治療2療程后，X線片示左側(cè)股骨頭密度欠均勻，輪廓欠光滑，塌陷未見好轉(zhuǎn)，改行左側(cè)股骨頭鉆孔減壓植骨支撐術(shù) 1h:末次隨訪X線片示股骨頭塌陷無加重

表3 兩組患者影像評估結(jié)果（例）與比較

3 討論

NONFH是一種非常常見的骨科疾病，癥狀通常表現(xiàn)為髖部或腹股溝處的劇烈疼痛、髖關(guān)節(jié)活動功能受限等［11］。早期NONFH若得不到有效的治療，一旦出現(xiàn)股骨頭塌陷，最終面臨全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)［12］。目前，對于早期NONFH保髖治療方法的選擇，全球尚未達成共識［2，13］。ESWT作為一種高壓和高速度的壓力波，可以穿過液體和軟組織，最初于1980年引入臨床用于治療泌尿系結(jié)石［14］。近些年來，ESWT在骨骼肌肉疾病的治療研究中也得到了快速的發(fā)展。眾多研究表明，ESWT是治療NONFH患者的有效方法［15～18］。當(dāng)它朝向骨骼時，在軟組織和骨骼之間的邊界面上會產(chǎn)生機械應(yīng)力效應(yīng)、組織空化效應(yīng)，促進局部微小新骨、毛細(xì)血管新生［19，20］。但是，ESWT應(yīng)用的時間較短，還處于起步階段，NONFH的適應(yīng)證及治療周期選擇尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)可循。

本研究結(jié)果顯示，對于ARCO II期的NONFH患者，在ESWT治療后6、12個月和末次隨訪時，無論壞死面積大小，治療后VAS評分、Harris評分、髖伸屈ROM和髖內(nèi)外旋ROM均較治療前有所改善。這與魏立友等［21］、Kusz 等［22］的研究結(jié)果相一致。治療12個月，ARCO II期壞死面積≤30%患者的VAS評分、Harris評分、髖伸屈ROM和髖內(nèi)外旋ROM均優(yōu)于ARCO II期壞死面積＞30%的患者。值得注意的是，兩組患者在隨訪時股骨頭病變均較前進展。至末次隨訪，除ARCO II期壞死面積≤30%患者的VAS評分顯著低于ARCO II期壞死面積＞30%者外，其余Harris評分、髖伸屈ROM和髖內(nèi)外旋ROM在兩組間均無明顯差異。這可能是由于末次隨訪時，兩組患者股骨頭的病變面積均較治療前進展，部分患者出現(xiàn)了股骨頭塌陷、關(guān)節(jié)退變，導(dǎo)致沖擊波對髖關(guān)節(jié)功能的改善作用減弱。

本研究表明，對于ARCO II期的NONFH患者，通過ESWT治療，可以明顯改善髖部疼痛癥狀，改善髖關(guān)節(jié)功能，尤其適用于壞死面積≤30%患者。這可能是由于ESWT可以抑制人體痛覺感受器，降低神經(jīng)敏感性及傳導(dǎo)信號功能，從而達到緩解局部疼痛的療效［23］。除了治療NONFH引起的局部疼痛，ESWT已被廣泛用于多種慢性疼痛性肌腱病，包括肘關(guān)節(jié)外側(cè)上肌腱炎和足底筋膜炎等，均有較好的止痛效果［24］。本研究影像學(xué)評價提示3例患者股骨頭病變面積較前改善，這可能是由于ESWT促進成骨效應(yīng)，有利于新骨的形成和重建及壞死區(qū)域的修復(fù)。值得注意的是，兩組患者在末次隨訪時股骨頭病變均較前進展。因此，單純應(yīng)用沖擊波治療可能無法阻止股骨頭病變的進程。多種治療方法的綜合應(yīng)用或是早期保髖治療是研究的方向。

沖擊波治療是相對安全的。一項有關(guān)ESWT治療ONFH的系統(tǒng)評價表明，ESWT作為一種非侵入性治療，安全性好，沒有發(fā)生嚴(yán)重的不良事件［25］。本研究中1例患者在治療后出現(xiàn)治療部位短暫性夜間疼痛加重，這可能是由于ESWT能夠緩解局部疼痛的同時，也可能誘發(fā)痛覺過敏［26］。

本研究仍有一定的局限性，本研究為回顧性研究，樣本量較小。然而，在本研究中，筆者報道了ESWT治療ARCO II期不同壞死面積NONFH患者的臨床療效，期望本研究結(jié)果可以為ESWT治療NONFH的適應(yīng)證及治療周期選擇提供一定的理論依據(jù)。

總之，沖擊波治療ARCO II期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者可明顯緩解疼痛，改善髖關(guān)節(jié)活動功能，在延緩股骨頭壞死病情進展方面仍需進一步研究。