彭 平，董忠根，魏建偉，劉立宏，羅兆彪，曹 舒

（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院，湖南長(zhǎng)沙410011）

逆行帶蒂腓腸筋膜皮瓣自1992年由Masquelet教授［1］首次詳細(xì)描述了它的解剖和臨床應(yīng)用之后，經(jīng)過近30年的發(fā)展，逐漸成為修復(fù)下肢遠(yuǎn)端缺損的主流皮瓣之一［1～3，6～9］。很多學(xué)者對(duì)該皮瓣的解剖學(xué)以及手術(shù)技術(shù)進(jìn)行了深入的研究，并提出了很多的技術(shù)改良［4～7］，使得該皮瓣的成功率逐漸提高，適應(yīng)證也逐漸擴(kuò)大，并且衍生出了很多不同的皮瓣類型［8，9］。

然而，皮瓣的部分壞死仍然是逆行帶蒂腓腸筋膜皮瓣的主要并發(fā)癥。文獻(xiàn)報(bào)道該皮瓣的部分壞死率為8.26%～30.59%［10～12］。很多因素影響皮瓣的部分壞死，但是哪些因素起主要作用目前尚無定論。既往的文獻(xiàn)報(bào)道多聚焦于手術(shù)因素和患者因素對(duì)皮瓣部分壞死的影響［13～17］，通過較大樣本量分析皮瓣因素和皮瓣發(fā)生部分壞死的關(guān)系目前罕見文獻(xiàn)報(bào)道。

2001年4月—2019年12月，作者應(yīng)用逆行帶蒂腓腸筋膜皮瓣修復(fù)小腿中下段、踝和足部皮膚軟組織的創(chuàng)面435肢，取得了良好的效果。本研究旨在總結(jié)435肢逆行帶蒂腓腸筋膜皮瓣的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)影響該皮瓣發(fā)生部分壞死的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，為提高該皮瓣的成功率，改善該皮瓣的臨床預(yù)后提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：2001年4月—2019年12月應(yīng)用逆行帶蒂腓腸筋膜皮瓣修復(fù)小腿中下段、踝和足部皮膚軟組織的創(chuàng)面的全部病例。

排除標(biāo)準(zhǔn)：其他形式的該皮瓣，包括近端蒂皮瓣，穿支蒂螺旋槳皮瓣和交腿皮瓣。

1.2 一般資料

429例患者，包括6例行雙側(cè)皮瓣者，符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。其中，男336人，占78.32%，女93人，占21.68%；年齡1～81歲，平均（36.59±19.89）歲。皮膚軟組織缺損的病因依次是創(chuàng)傷，為330/435（75.86%）；慢性骨髓炎和不穩(wěn)定性瘢痕，為70/435（16.09%）；腫瘤切除術(shù)后，為 19/435（4.37%），以及醫(yī)源性損傷，為16/435（3.68%）。缺損部位位于跟踝部266例（61.15%），足部100例（22.99%），小腿中下段69例（15.86%）。皮瓣大小為5.0 cm×4.0 cm～20.5 cm×13.0 cm。本研究通過中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院臨床研究倫理委員會(huì)倫理審查，所有患者均知情同意。

1.3 手術(shù)方法

逆行帶蒂腓腸筋膜皮瓣的設(shè)計(jì)和切取已有很多文獻(xiàn)報(bào)道［18～21］。當(dāng)旋轉(zhuǎn)點(diǎn)的位置較高、受區(qū)創(chuàng)面較大或者用于肥胖患者時(shí)，筋膜蒂的寬度可適當(dāng)增加到4～6 cm。當(dāng)皮島的寬度大于皮島的長(zhǎng)度時(shí)（如用于修復(fù)脛前的縱行創(chuàng)面或者跟踝部的橫行創(chuàng)面），采用斜形設(shè)計(jì)以縮短瓣部寬度［19］。當(dāng)受區(qū)創(chuàng)面具有死腔時(shí)，瓣部的近端可設(shè)計(jì)筋膜瓣以填塞死腔［20］。采用順逆結(jié)合法切取皮瓣，確保筋膜蒂的基底具有一個(gè)較粗大的穿支血管，必要時(shí)可調(diào)整旋轉(zhuǎn)點(diǎn)的位置［21］。當(dāng)創(chuàng)面位于前足背部時(shí)，徹底清創(chuàng)后，可用1根3.0 mm斯氏針將踝關(guān)節(jié)固定于背伸位，減少蒂部的無效長(zhǎng)度。

1.4 分組和評(píng)價(jià)指標(biāo)

依據(jù)皮瓣的成活情況，分為部分壞死組（部分皮瓣壞死）和成活組（皮瓣完全成活）。部分皮瓣壞死定義為，皮瓣邊緣壞死超過1 cm，且壞死的深度超過真皮層。皮瓣完全成活定義為，皮瓣完全成活，或者皮瓣邊緣壞死不超過1 cm。

相關(guān)因素包括：患者因素（性別、年齡、病因和缺損部位）、皮瓣因素（旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位置、皮瓣近端位置、皮島的長(zhǎng)和寬、筋膜蒂的長(zhǎng)和寬、皮瓣總長(zhǎng)和長(zhǎng)寬比）。將小腿后方踝間線至膝關(guān)節(jié)平面平均分為9等份，自下而上依次命名為第1～9區(qū)，皮瓣近端區(qū)劃值為皮瓣轉(zhuǎn)位前皮島近端相應(yīng)的分區(qū)數(shù)值。皮瓣總長(zhǎng)為皮島的長(zhǎng)加上筋膜蒂的長(zhǎng)。長(zhǎng)寬比為皮瓣總長(zhǎng)和筋膜蒂的寬度的比值［18］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以±s表示，資料符合正態(tài)分布，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。等級(jí)資料兩組比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)或Fisher檢驗(yàn)進(jìn)行分析。皮瓣成活與壞死的二分變量為因變更，其他因素為自變量，行二元多因素邏輯回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果

435側(cè)下肢應(yīng)用該皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，最遠(yuǎn)端在足背位于跖趾關(guān)節(jié)、足底位于跖骨頸［22］。部分壞死39例，占8.97%，其殘余創(chuàng)面經(jīng)植皮閉合21例，二期縫合修復(fù)4例，換藥后愈合1例，其他皮瓣移植成功修復(fù)9例；完全成活396例，占91.03%。4例（0.92%）患者創(chuàng)面經(jīng)久不愈而最終截肢，包括1例鱗癌，2例難以控制的感染和1例下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥。

所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間1～131個(gè)月，平均（15.17±12.89）個(gè)月，隨訪超過6個(gè)月以上患者275例?；颊咝g(shù)后均恢復(fù)獨(dú)立行走功能，除4例截肢患者需假肢輔助外，其余患者無需輔助拐杖或支具。皮瓣均恢復(fù)一定程度的保護(hù)性感覺，患者日常生活和勞動(dòng)無礙。典型病例見圖1。

圖1 患者，女，60歲，因車禍致右下肢疼痛、流血3 h入院 1a:右小腿下段皮膚軟組織缺損并脛骨外露 1b:X線片示脛腓骨下段骨折 1c:設(shè)計(jì)逆行帶蒂腓腸筋膜皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，皮瓣近端位置位于第9區(qū)，皮瓣全長(zhǎng)24.5 cm，長(zhǎng)寬比6.13∶1 1d:術(shù)后2周皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死2 cm；殘余創(chuàng)面清創(chuàng)后植皮修復(fù)1e:術(shù)后9個(gè)月隨訪，骨折愈合 1f:術(shù)后9個(gè)月皮瓣外形滿意

2.2 皮瓣成活組和部分壞死組比較

部分壞死與完全成活兩組單項(xiàng)因素比較見表1，兩組性別構(gòu)成、年齡、皮膚軟組織的缺損部位的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。部分壞死組皮瓣筋膜蒂的長(zhǎng)度和寬度、皮島的寬和旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位置均大于成活組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；部分壞死組皮島的長(zhǎng)度、皮瓣總長(zhǎng)、皮瓣長(zhǎng)寬比和皮瓣近端位置區(qū)劃值均顯著大于成活組（P＜0.05）。

表1 部分壞死組與成活組間的單項(xiàng)因素比較

2.3 邏輯回歸分析

以皮瓣壞死與成活的二分變量為因變更，其他因素為自變量的多元邏輯回歸分析結(jié)果見表2。模型分類能力為91.00%，經(jīng)卡方檢驗(yàn)?zāi)Ｐ陀行В▁2=48.631，P＜0.001）。結(jié)果表明：皮瓣的總長(zhǎng)度大（OR=3.462，P=0.015）和皮瓣近端位置區(qū)劃值高（OR=3.817，P＜0.001）是皮瓣發(fā)生部分壞死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表2 皮瓣是否部分壞死的邏輯回歸分析結(jié)果

3 討論

導(dǎo)致逆行帶蒂腓腸筋膜皮瓣發(fā)生部分壞死的危險(xiǎn)因素很多，例如高齡［15］、長(zhǎng)期的不良生活習(xí)慣（如吸煙、酗酒）［16］、內(nèi)科合并癥（高血壓、糖尿病和周圍血管疾病等）［17］及術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)［13-14］等。本研究中，導(dǎo)致皮膚軟組織缺損的病因主要為創(chuàng)傷以及創(chuàng)傷后骨髓炎（91.95%，400/435），較少患者合并有糖尿病和周圍血管疾病等合并癥；本組所有手術(shù)均為通信作者（董忠根）主刀，故本研究可基本排除患者因素和手術(shù)因素對(duì)皮瓣部分壞死的影響。

2012年，作者團(tuán)隊(duì)總結(jié)了179例逆行帶蒂腓腸筋膜皮瓣，研究皮瓣因素對(duì)部分壞死的影響，結(jié)果顯示：皮瓣的瓣寬、長(zhǎng)寬比及皮瓣近端位置是該皮瓣的危險(xiǎn)因素［18］。截至2019年12月，本科室已行該皮瓣435例，為了進(jìn)一步探討遠(yuǎn)端腓腸筋膜皮瓣發(fā)生部分壞死的危險(xiǎn)因素，本研究再次進(jìn)行總結(jié)，為判斷皮瓣的預(yù)后提供參考。

根據(jù)查閱 PubMed,EMBASE,和 Cochrane數(shù)據(jù)庫，截止到2019年12月，共查詢到175篇關(guān)于逆行帶蒂腓腸筋膜皮瓣的文獻(xiàn)，其中皮瓣數(shù)超過40例的25篇。本研究結(jié)果顯示：435例皮瓣總的部分壞死率為8.97%，保肢成功率為99.08%，該結(jié)果低于大部分文獻(xiàn)報(bào)道的部分壞死率。危險(xiǎn)因素分析結(jié)果顯示：皮瓣近端位置和長(zhǎng)寬比仍是影響皮瓣發(fā)生部分壞死的因素，瓣部寬度的影響有所降低。

逆行帶蒂腓腸筋膜皮瓣的近端界限目前尚沒有定論。早期學(xué)者多認(rèn)為皮瓣的近端不能超過膝關(guān)節(jié)平面下10 cm［23］。隨著對(duì)解剖學(xué)研究的深入，有學(xué)者提出腓腸神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)血管可營(yíng)養(yǎng)至膝關(guān)節(jié)下方5 cm處［24］。為了更簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確地描述皮瓣的近端位置對(duì)皮瓣部分壞死的影響，本研究將小腿后方自膝關(guān)節(jié)平面至踝關(guān)節(jié)平面平均分為9份［18］。本研究發(fā)現(xiàn)部分壞死組皮瓣近端位置區(qū)劃值均顯著大于成活組；隨著皮瓣近端位置的增加，皮瓣的部分壞死率顯著增加；當(dāng)皮瓣的近端位置位于第九區(qū)時(shí)，皮瓣的部分壞死率顯著高于其他區(qū)。

Taylor等［4］研究表明，腓動(dòng)脈穿支間平均存在3.2個(gè)真性吻合；腓腸神經(jīng)周圍的血管鏈和腓動(dòng)脈穿支間存在數(shù)個(gè)真性吻合環(huán)［25］，這是逆行帶蒂腓腸筋膜皮瓣能夠跨多個(gè)穿支體區(qū)的解剖學(xué)基礎(chǔ)。本研究中，完全成活皮瓣的最大皮瓣總長(zhǎng)為30 cm，皮瓣最大的長(zhǎng)寬比為7.14，且皮瓣均完全成活。但是皮瓣的成活長(zhǎng)度不是無限制的，皮瓣越長(zhǎng)跨越的choke吻合越多，皮瓣的動(dòng)脈供血和靜脈回流越差。因?yàn)槠ぐ甑牡俨繉挾认鄬?duì)穩(wěn)定，本組皮瓣蒂部寬度為3～5 cm，因此皮瓣長(zhǎng)寬比越大，皮瓣的部分壞死率越高，特別是皮瓣長(zhǎng)寬比＞5∶1時(shí)，該結(jié)果和作者前期研究的結(jié)果相一致。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，當(dāng)皮瓣的全長(zhǎng)＞20 cm時(shí)，皮瓣的部分壞死率顯著上升，因?yàn)榈俨科骄鶎?.09 cm，所以該因素與皮瓣長(zhǎng)寬比對(duì)皮瓣部分壞死影響相一致。皮瓣的瓣部因創(chuàng)面大小而異，所以采取有效措施減少蒂部的無效距離有利于皮瓣的成活。

本研究是單中心的回顧性研究，無法做到隨機(jī)、對(duì)照和雙盲是本研究的局限。后期多中心的回顧性或前瞻性的研究可對(duì)影響皮瓣成活的危險(xiǎn)因素進(jìn)行深入的探索。

綜上所述， 逆行帶蒂腓腸筋膜皮瓣是修復(fù)下肢遠(yuǎn)端皮膚軟組織缺損創(chuàng)面的一種安全、有效、相對(duì)簡(jiǎn)單的方式。皮瓣的近端位置對(duì)皮瓣的成活具有良好的預(yù)測(cè)作用，當(dāng)皮瓣的近端位置位于第九區(qū)、總長(zhǎng)超過20 cm或長(zhǎng)寬比＞5∶1時(shí)，皮瓣的部分壞死率顯著升高。