劉振忠

杭州市丁橋醫(yī)院急診科，浙江杭州 310021

胡蜂蟄傷是夏秋兩季急診科常見急危重癥，多發(fā)生在野外勞作過程中。胡蜂蟄傷起病急、病情進(jìn)展迅速，突發(fā)不可預(yù)知，被蜇傷后局部皮膚迅速出現(xiàn)紅腫熱痛，短時間內(nèi)可出現(xiàn)嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，隨著蜂毒的吸收，還會序貫出現(xiàn)急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）、肝功能損傷、急性溶血、凝血功能障礙、心肌損傷、急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、終末期腎?。╡nd-stage renal disease，ESRD）、多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡[1-3]。Xie 等[3]研究發(fā)現(xiàn)蜂蟄傷死亡患者中50%因MODS 所致，MODS 是導(dǎo)致死亡的首要原因。胡蜂蜂毒無特效解毒藥，臨床上暫無理想的檢驗指標(biāo)可對MODS 的發(fā)生進(jìn)行監(jiān)測，且臨床救治困難，胡蜂蟄傷并發(fā)MODS 一直是急診科胡蜂蟄傷救治的難點和熱點。本研究擬通過回顧性分析近4 年胡蜂蟄傷患者的資料，初步探討胡蜂蟄傷的臨床特點及發(fā)生MODS 的危險因素，以期為更好地救治胡蜂蟄傷及預(yù)防MODS 提供參考。

1 資料和方法

1.1 研究對象

回顧性收集2018 年6 月至2021 年12 月杭州市中醫(yī)院及杭州市丁橋醫(yī)院收治的117 例胡蜂蟄傷患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胡蜂蟄傷診斷明確；②臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往存在其他慢性病致臟器功能障礙患者；②其他昆蟲蜇傷患者。

1.2 研究方法

根據(jù)是否發(fā)生MODS，將117 例患者分為MODS組（n=38）和非MODS 組（n=79），MODS 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《多器官功能障礙綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)及評分系統(tǒng)現(xiàn)狀》[4]。患者蜇傷嚴(yán)重程度分級參照《胡蜂螫傷規(guī)范化診治中國專家共識》[5]：Ⅰ級蜇傷55 例，Ⅱ級蜇傷19 例，Ⅲ級蜇傷43 例。收集并比較兩組患者的一般臨床資料、臟器損傷情況、預(yù)后轉(zhuǎn)歸及入院24h 內(nèi)的血常規(guī)、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、生化、凝血功能、肌鈣蛋白、乳酸等檢驗指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 27.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1,Q3）]表示，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Logistic 回歸分析探討胡蜂蜇傷發(fā)生MODS 的危險因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入患者的一般資料

共納入117 例胡蜂蜇傷患者，男77 例，女40例，年齡11～84 歲，平均（56.24±12.62）歲，中位就診時間8h，中位住院天數(shù)5d，中位蜇傷皮損數(shù)14處，蜇傷皮損數(shù)≤10 處患者40 例，蜇傷皮損數(shù)11～20處患者36 例，蜇傷皮損數(shù)21～30 處患者17 例，蜇傷皮損數(shù)≥31 處患者24 例；并發(fā)AKI 患者34 例，ARDS 患者8 例，MODS 患者38 例，ESRD 患者4例，死亡4 例，1 例患者住院期間行體外膜氧合治療；蜇傷月份主要集中在6～12 月，其中6 月2 例、7 月14 例、8 月15 例、9 月43 例、10 月31 例、11 月9例、12 月3 例。

2.2 兩組患者的臨床資料比較

兩組患者的性別、就診時間、過敏性休克發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者的年齡、蜇傷皮損數(shù)、住院天數(shù)、AKI、凝血功能異常、橫紋肌溶解、肝功能異常、消化道出血、急性溶血、心肌損傷、呼吸衰竭、ARDS、意識障礙、入住監(jiān)護(hù)室、血液凈化治療比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較

2.3 兩組患者的實驗室指標(biāo)比較

MODS 組患者的白細(xì)胞計數(shù)、CRP、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、總膽紅素、血肌酐、肌紅蛋白、肌鈣蛋白、乳酸水平均顯著高于非MODS 組，血紅蛋白、血小板水平均顯著低于非MODS 組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者的實驗室指標(biāo)比較[M（Q1，Q3）]

2.4 胡蜂蜇傷發(fā)生MODS 的危險因素分析

結(jié)合臨床，選取年齡＞60 歲、蜇傷皮損數(shù)＞30處、血肌酐＞110μmol/L 這3 個單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量，以是否發(fā)生MODS 為因變量，進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示年齡＞60 歲、蜇傷皮損數(shù)＞30 處、血肌酐＞110μmol/L均是胡峰蜇傷患者發(fā)生 MODS 的獨立危險因素（P＜0.05），見表3。

表3 胡蜂蜇傷患者發(fā)生MODS 的危險因素分析

3 討論

浙西及浙北地形多山地和丘陵，森林植被覆蓋率高，尤其臨安、昌化等地區(qū)山核桃等種植業(yè)發(fā)達(dá)，農(nóng)忙及山貨采收時期，群蜂蜇傷事件屢見不鮮。本研究中，胡蜂蜇傷時間集中在7～10 月，占比88.0%，與大多數(shù)文獻(xiàn)報道基本一致[6-8]。中位蜇傷皮損數(shù)14處，其中77 例患者蜇傷皮損數(shù)＞10 處，表明野外胡蜂蟄傷大多數(shù)為群蜂蜇傷，這與胡蜂為群居性昆蟲、胡峰尾刺可以反復(fù)蜇人、攻擊的突發(fā)性及野外缺少防護(hù)措施等因素有關(guān)。本研究中，肝功能異常、橫紋肌溶解、AKI 占據(jù)器官受損比例的前3 位，這與既往文獻(xiàn)報道基本一致[6,8,9]。其中MODS 與AKI 患者比例基本相當(dāng)，既往其他研究發(fā)現(xiàn)蜂蟄傷后90%以上的AKI患者合并MODS，僅表現(xiàn)為單一腎臟損害的情況非常少見[3,10]。

胡蜂蜂毒是一種成分復(fù)雜的混合物，主要包括組胺、乙酰膽堿、蜂毒肽、肥大細(xì)胞脫顆粒肽、溶血毒素、神經(jīng)毒素、透明質(zhì)酸酶等。其中肥大細(xì)胞脫顆粒肽可引起速發(fā)型過敏反應(yīng)，導(dǎo)致過敏性休克、喉頭水腫等，這與蜂毒劑量無明顯關(guān)系。隨著蜇傷皮損數(shù)增加和蜂毒的吸收，還會出現(xiàn)與蜂毒劑量相關(guān)的直接損傷作用，如橫紋肌溶解、急性溶血、凝血功能異常、肝功能損傷、中毒性心肌炎、AKI、ARDS、MODS，甚至死亡[1,2,5,8]。本研究中MODS組患者的橫紋肌溶解、肝功能損傷、AKI 等臟器損傷發(fā)生率明顯高于非MODS 組，血液凈化治療率、監(jiān)護(hù)室入住率也更高，表明胡蜂蜂毒對人體的損傷是多系統(tǒng)、多器官的。胡蜂蟄傷后一旦出現(xiàn)MODS，患者的救治更加困難、總體預(yù)后更差、病死率更高。兩組患者的血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、乳酸、心肌酶譜等均存在異常，但MODS 組患者以上指標(biāo)異常程度更加嚴(yán)重，這可能與胡蜂毒素導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)綜合征更嚴(yán)重、受累組織器官數(shù)目更多、臟器功能受損程度更嚴(yán)重、患者年齡大、就診時間長、蜇傷皮損數(shù)多等因素有關(guān)。

目前，大多數(shù)研究集中在蜂蟄傷引起的AKI，胡蜂蜇傷后發(fā)生 MODS 的危險因素研究很少。MODS 是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是蜂蟄傷后的首要死亡原因[3]。因此，選擇合適的指標(biāo)及時準(zhǔn)確預(yù)測胡蜂蜇傷MODS 的發(fā)生，對改善患者預(yù)后具有重要臨床意義。本研究發(fā)現(xiàn)，年齡＞60 歲、蜇傷皮損數(shù)＞30 處、血肌酐＞110μmol/L 均是發(fā)生MODS 的危險因素。隨著年齡增加，基礎(chǔ)代謝率下降，免疫功能、肝腎等臟器功能下降，機(jī)體應(yīng)激能力下降，基礎(chǔ)疾病及營養(yǎng)不良等因素使機(jī)體在外界因素打擊下更容易發(fā)生臟器功能損傷，甚至衰竭。研究發(fā)現(xiàn)性激素對細(xì)胞免疫具有免疫調(diào)節(jié)作用，隨著年齡增長，性激素分泌下降，可能影響機(jī)體組織器官損傷后患者的發(fā)病率及病死率[11]。汪靜[12]研究提示年齡≥60 歲是重癥蜂蟄傷患者死亡的獨立危險因素。本研究中MODS組患者平均年齡更大，提示老年患者對胡蜂蟄傷耐受性差，預(yù)后不良，容易并發(fā)臟器功能衰竭及死亡。王方等[13]研究建議將年齡＞60 歲作為蜂蟄傷后重癥患者的預(yù)警因素，這與本研究基本一致。本研究中蜇傷皮損數(shù)＞20 處的患者41 例，Ⅱ級和Ⅲ級蜇傷患者62 例，MODS 組患者蜇傷皮損數(shù)明顯高于非MODS 組。胡蜂蟄傷皮損處越多，說明患者被群蜂蜇傷或反復(fù)被蜇傷，短時間內(nèi)大量蜂毒進(jìn)入患者體內(nèi)，造成組織器官損傷[5]。研究報道蜇傷皮損數(shù)量與48h內(nèi)的病死率相關(guān)，蜇傷皮損數(shù)量＞40處的患者48h病死率可達(dá)到50%[14]。蜇傷多于30 處可認(rèn)定為重度群蜂蟄傷，群蜂蜇傷更容易進(jìn)展為MODS[15]。重度群蜂蟄傷如未及時干預(yù)可在入院數(shù)小時即因MODS而死亡，病死率高達(dá)80%～90%[16]。本研究患者病死率為3.4%，可能與患者及時就診、急診科快速評估后的集束化個體化治療及臟器功能支持、血液凈化中心早期積極給予血液濾過、血漿置換、血液灌流等血液凈化治療等有關(guān)。血肌酐是臨床常用的評價腎功能的指標(biāo)。腎功能損傷是蜂蟄傷后最突出的臨床表現(xiàn)，蜂毒引起的低血壓、休克、橫紋肌溶解、急性血管內(nèi)溶血、直接毒性作用、急性過敏性間質(zhì)性腎炎等多種因素均可引起腎小球及腎小管損傷，血肌酐升高，最終導(dǎo)致AKI 的發(fā)生[17]。AKI 可進(jìn)一步導(dǎo)致肝腎綜合征、心腎綜合征、ARDS、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，從而引起心、肝、肺等臟器功能損傷或衰竭，甚至導(dǎo)致MODS。因此，AKI 在MODS 中扮演著重要角色，AKI 既是MODS 的臨床表現(xiàn)，也是導(dǎo)致MODS 的原因。黃喆等[18]研究發(fā)現(xiàn)血肌酐＞120μmol/L是兒童蜂蟄傷發(fā)生MODS的危險因素，與本研究結(jié)果大致相吻合。

綜上，年齡＞60 歲、蜇傷皮損數(shù)＞30 處、血肌酐＞110μmol/L 均是胡蜂蟄傷患者發(fā)生MODS 的危險因素，可作為胡蜂蜇傷后發(fā)生MODS 的早期預(yù)測指標(biāo)，此類患者應(yīng)盡早進(jìn)行有效臨床干預(yù)，減少和避免MODS 的發(fā)生。