周敏麗，余 露，郭海珍

(江西省兒童醫(yī)院ICU，南昌 330006)

腦膜膿毒性金黃桿菌(chryseobacterium meningosepticum，CM)是一種條件性致病菌，臨床上引起醫(yī)院內(nèi)獲得性顱內(nèi)感染的病例比較少見。針對(duì)腦膜膿毒性金黃桿菌所致兒童腦膜炎的報(bào)道較少,可檢索到的大多為成人感染腦膜膿毒性金黃桿菌的相關(guān)報(bào)道。本文回顧性分析江西省兒童醫(yī)院1例CM引起自發(fā)性顱內(nèi)出血患者顱內(nèi)感染的診治經(jīng)過，報(bào)告如下。

1 臨床資料

患兒，男，6歲11個(gè)月，因“頭痛、嘔吐半天，昏迷4 h”于2021年10月6日入院。入院查體：體溫36.6 ℃，脈搏60 次·min-1，呼吸17次·min-1，血壓115/75 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，深昏迷，Glasgaw 4分，眼球活動(dòng)受限，雙側(cè)瞳孔不等大(左側(cè)1.5 mm，右側(cè)2.0 mm)，對(duì)光反射均消失，四肢肌力0級(jí)，肌張力減低，腹壁反射減弱，雙側(cè)膝反射消失，雙側(cè)巴氏征陰性，雙側(cè)克氏征陰性，雙側(cè)布氏征陰性。入院當(dāng)天完善頭顱CT提示腦干及右側(cè)丘腦出血并破入腦室系統(tǒng)，兩側(cè)腦室及三腦室增寬；血常規(guī)：WBC 21.4×109L-1，HB 136 g·L-1，N 91.9%，L 4.2%，PLT 238×109L-1；PCT、CRP正常，凝血功能、凝血因子大致正常。入院診斷為非創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血、昏迷，予以給氧、降顱壓、止血等治療，于入院當(dāng)天在全身麻醉下行雙側(cè)腦室外引流術(shù)，腦脊液常規(guī)及生化大致正常，腦脊液培養(yǎng)陰性。術(shù)后予以呼吸機(jī)支持4 h后改面罩給氧，頭孢噻肟預(yù)防感染。術(shù)后患兒反應(yīng)稍好轉(zhuǎn)，神志逐漸轉(zhuǎn)清，可聽懂指令，右側(cè)可睜眼，左側(cè)睜眼欠佳，雙側(cè)瞳孔不等大(左側(cè)3.0 mm，右側(cè)2.0 mm)，對(duì)光反射消失，有疼痛刺激反應(yīng)，左側(cè)肢體肌力1—2級(jí)，右側(cè)肢體可活動(dòng)、肌力3—4級(jí)，定期監(jiān)測(cè)頭顱CT提示腦室內(nèi)出血量有所減少，但腦室仍有增寬。術(shù)后前3 d有一過性發(fā)熱，體溫最高38.2 ℃，術(shù)后第6天(10月12日)監(jiān)測(cè)患兒血常規(guī)及CRP正常，予以拔除腦室外引流管，但當(dāng)晚22時(shí)左右出現(xiàn)高熱，體溫最高39 ℃，有頸抵抗，復(fù)查血常規(guī)：WBC 32.15×109L-1，HB 127 g·L-1，N 87.4%，L 4.8%，PLT 238×109L-1，CRP 39.9 mg·L-1；復(fù)查腦脊液：微渾濁液體，紅黃色外觀，WBC 1640×106L-1，L 10%，N 80%，單核比率10%，HB 10 000×106L-1，腦脊液蛋白陽(yáng)性，蛋白定量>3000 mg·L-1，葡萄糖<1.11 mmol·L-1，氯110 mmol·L-1?？紤]化膿性腦膜炎，予以停用頭孢噻肟，改用美羅培南聯(lián)合萬(wàn)古霉素抗感染，4 d后腦脊液培養(yǎng)回報(bào)存在腦膜膿毒性金黃桿菌感染，藥敏試驗(yàn)提示對(duì)阿米卡星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、復(fù)方新諾明敏感，對(duì)頭孢噻肟、美羅培南耐藥，對(duì)哌拉西林/他唑巴坦中介，結(jié)合藥敏試驗(yàn)，予以停用美羅培南，加用左氧氟沙星、復(fù)方新諾明聯(lián)合萬(wàn)古霉素抗感染。但患兒仍有反復(fù)高熱，4 d后復(fù)查腦脊液常規(guī)、生化及炎癥指標(biāo)無明顯好轉(zhuǎn)，與上海復(fù)旦大學(xué)醫(yī)師遠(yuǎn)程視頻會(huì)診后，建議予以腦室外儲(chǔ)式引流，經(jīng)家屬同意于10月22日在全身麻醉下行腦室儲(chǔ)液囊置入術(shù)，并停用萬(wàn)古霉素，繼續(xù)左氧氟沙星聯(lián)合復(fù)方新諾明抗感染。術(shù)后患兒體溫好轉(zhuǎn)，熱峰較前下降，波動(dòng)于36.8～38.5 ℃，但10月23日腦脊液培養(yǎng)仍存在腦膜膿毒性金黃桿菌感染，藥敏試驗(yàn)提示對(duì)阿米卡星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、頭孢哌酮/舒巴坦敏感，對(duì)頭孢噻肟、美羅培南、哌拉西林、復(fù)方新諾明耐藥，加用頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合左氧氟沙星、復(fù)方新諾明抗感染，患兒體溫好轉(zhuǎn)2 d，腦脊液較前稍清亮，監(jiān)測(cè)腦脊液中WBC計(jì)數(shù)降至110×106L-1，血常規(guī)、CRP降至正常。但10月26日患兒再次出現(xiàn)反復(fù)高熱，右側(cè)肢體偶有小抖動(dòng)，腦室儲(chǔ)液囊內(nèi)腦脊液較前渾濁，10月27日復(fù)查腦脊液中WBC計(jì)數(shù)又上升至308×106L-1，考慮感染未控制，改復(fù)方新諾明為鼻飼，阿米卡星經(jīng)腦脊液引流管內(nèi)注藥，靜脈用藥頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合左氧氟沙星抗感染，患兒仍有發(fā)熱，并出現(xiàn)抽搐1次，10月30日自主呼吸消失，雙側(cè)瞳孔散大，予以呼吸機(jī)輔助通氣，腦脊液培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)：仍存在腦膜膿毒性金黃桿菌感染，藥敏試驗(yàn)提示對(duì)阿米卡星、左氧氟沙星、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西拉/他唑巴坦敏感，對(duì)頭孢噻肟、美羅培南、復(fù)方新諾明耐藥，對(duì)環(huán)丙沙星中介。患兒逐漸出現(xiàn)腦功能衰竭，后引起水電解質(zhì)代謝紊亂，血壓難以維持，并出現(xiàn)中樞性尿崩、心肺功能衰竭，家屬于11月6日簽字放棄治療，患兒于當(dāng)天死亡。

2 討論

CM屬于金黃桿菌屬，是一種沒有動(dòng)力、沒有莢膜、沒有芽胞的G-桿菌，它能夠引起腦膜炎、肺炎、膿毒癥、心內(nèi)膜炎等，主要的易感人群為新生兒、重癥、外科和免疫功能低下的中老年患者。在以往文獻(xiàn)中，綜合醫(yī)院的心臟內(nèi)科、ICU、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科等均有關(guān)于CM所致醫(yī)院感染的報(bào)道，并有上升趨勢(shì)。趙英英等[1]報(bào)道了2例CM所致醫(yī)院感染，1例為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，期間出現(xiàn)腦積水，并行軟腦膜切開及腦室腹腔分流術(shù)；另外1例為皮膚軟組織和肺部感染，經(jīng)過治療后，最終均康復(fù)出院。CM可引起新生兒致死性腦膜炎，幸存者可遺留腦積水等嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，預(yù)后不佳[2]。金尾靜等[3]總結(jié)了2001—2017年國(guó)內(nèi)外期刊報(bào)道中17例新生兒感染CM的病例，其中敗血癥15例，腦膜炎8例，同時(shí)患敗血癥和腦膜炎7例，肺炎5例，經(jīng)治療后，治愈9例，繼發(fā)腦積水3例(同時(shí)繼發(fā)頑固性驚厥2例)，死亡5例。

CM是一種條件致病菌，具有嗜冷性，可廣泛、長(zhǎng)期存在于相對(duì)潮濕的自然界和醫(yī)院環(huán)境中，是引起醫(yī)院感染的常見的重要病原菌之一。李雷雷[4]應(yīng)用目標(biāo)性監(jiān)測(cè)方法分析2014—2017年某醫(yī)院中PICU醫(yī)院感染的發(fā)生情況,結(jié)果顯示細(xì)菌為醫(yī)院感染的主要病原體，占比為67.79%，其中CM排列為第1位，且監(jiān)測(cè)到此種細(xì)菌的多重和泛耐藥菌株。本例患者存在顱內(nèi)出血、腦室擴(kuò)張，術(shù)后需長(zhǎng)期留置引流管，且腦脊液量多，符合重癥和外科患者條件，為顱內(nèi)感染的高危人群，也是CM感染的易感人群，其治療效果不佳，最終結(jié)局不良。

CM按照其DNA可以分為6型，C型主要引起人類感染，具有多重抗藥性[5]，目前尚未完全明確其耐藥機(jī)制，與細(xì)胞膜屏障、細(xì)胞外排泵及產(chǎn)生生物膜相關(guān)，也與其細(xì)胞外膜通透性差相關(guān)。CM可產(chǎn)生許多種金屬β-內(nèi)酰胺酶(metallo-β-lactamases，MBL)和超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extended-spectrum β-lactamases，ESBL)，可水解β-內(nèi)酰胺類藥物，引起多種廣譜抗菌藥物耐藥，如β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類及喹諾酮類等抗菌藥物，且耐藥性強(qiáng)、耐藥率高[6]。CM對(duì)常用于治療G-菌感染的抗菌藥物天然耐藥，大致有頭孢菌素類、四環(huán)素、氨曲南、碳青霉烯類等，耐藥率>80%，對(duì)含酶抑制劑的復(fù)合抗菌藥物耐藥性相對(duì)較低，如哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦，對(duì)左氧氟沙星和環(huán)丙沙星也有一定的敏感性[7]。CM對(duì)常用于治療G+菌感染的抗菌藥有體外活性，如萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、利福平等，按照目前國(guó)外體外藥敏數(shù)據(jù)[8]，推薦CM感染優(yōu)先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)性選擇萬(wàn)古霉素、利福平、新喹諾酮類等藥物。目前，已經(jīng)有許多對(duì)CM感染患者應(yīng)用萬(wàn)古霉素治療成功的案例報(bào)道[1,9]。臨床上采用不同方法檢測(cè)的CM抗菌活性具有差異，結(jié)果存在著爭(zhēng)議，值得進(jìn)一步去探究。

CM不是人體正常菌群，在臨床診治過程中并不常見，文獻(xiàn)報(bào)道也多為個(gè)案。因?yàn)镃M中MBL和ESBL的高產(chǎn)生率和嚴(yán)重的抗藥性，導(dǎo)致在臨床上針對(duì)由CM引起的感染性疾病所采用的有效治療方案非常有限，對(duì)各種抗菌藥物的敏感性報(bào)道也各不相同[6]。

本例患者存在自發(fā)性腦出血，出血量大并破入腦室系統(tǒng)，引起各腦室增寬，臨床已出現(xiàn)昏迷，有手術(shù)指征，術(shù)后反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱，感染CM考慮與術(shù)后放置引流管引起顱內(nèi)感染可能性大。顱腦疾病術(shù)后感染多以G+菌為主，但近年來G-菌感染有增多趨勢(shì)，在確定存在顱內(nèi)感染后，而腦脊液培養(yǎng)結(jié)果未出時(shí)，根據(jù)文獻(xiàn)經(jīng)驗(yàn)，選用萬(wàn)古霉素聯(lián)合美羅培南抗感染，待結(jié)果回報(bào)后，根據(jù)藥敏試驗(yàn)，停用美羅培南，加用左氧氟沙星、復(fù)方新諾明聯(lián)合萬(wàn)古霉素抗感染，但患兒仍反復(fù)發(fā)熱，監(jiān)測(cè)腦脊液未見好轉(zhuǎn)，萬(wàn)古霉素效果欠佳，原因可能如下：1)未檢測(cè)萬(wàn)古霉素的血藥濃度，根據(jù)藥物濃度可以及時(shí)調(diào)整萬(wàn)古霉素劑量。2)未檢測(cè)萬(wàn)古霉素的藥物敏感試驗(yàn)，根據(jù)MIC結(jié)果判斷萬(wàn)古霉素是否對(duì)該菌有效。3)CM菌株DNA分型可能不同或存在變異，因?yàn)槿f(wàn)古霉素并不是對(duì)所有的腦膜炎膿毒性金黃桿菌均有效。金尾靜等[3]總結(jié)了17例CM感染的新生兒，對(duì)萬(wàn)古霉素、利福平和利奈唑胺敏感14例，還有3例不明，有不良結(jié)局8例。4)CM耐藥性強(qiáng)，本例患兒腦脊液培養(yǎng)結(jié)果提示CM對(duì)復(fù)方新諾明從敏感到耐藥，間隔7 d，時(shí)間短，多次調(diào)整抗菌藥物，效果欠佳，表明CM變異可能性大、耐藥性強(qiáng)，加之存在嚴(yán)重顱內(nèi)出血的基礎(chǔ)疾病，救治困難，病情難以逆轉(zhuǎn)。

本例患兒為醫(yī)院內(nèi)感染病例，住院科室為ICU，而ICU是院內(nèi)感染發(fā)生的高危場(chǎng)所，患者也為易感人群。重點(diǎn)在于預(yù)防，應(yīng)從各個(gè)方面加強(qiáng)ICU目標(biāo)性監(jiān)測(cè)和環(huán)境監(jiān)測(cè)，掌握醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能存在的問題，制定相應(yīng)的有效干預(yù)措施，積極、主動(dòng)降低醫(yī)院感染的發(fā)病率。患者一旦發(fā)生感染，還需要注意采取隔離措施，防止醫(yī)院感染的暴發(fā)流行。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)ICU危重患者及顱腦外科術(shù)后患者的日常護(hù)理，嚴(yán)格手衛(wèi)生，遵守各種操作規(guī)范；注意環(huán)境衛(wèi)生，在治療上除需加強(qiáng)危重患者的營(yíng)養(yǎng)支持，維持體內(nèi)環(huán)境平衡，合理、規(guī)范使用抗菌藥物，盡量減少醫(yī)源性感染，同時(shí)還需關(guān)注MIC濃度，定期監(jiān)測(cè)血藥濃度，準(zhǔn)確、及時(shí)地做好病原學(xué)診斷并給予正確的治療。