馬溪遙，劉 澤，劉 銳，崔寧寧，鄧存紅，尚鑫鑫，王翠翠

(延安大學 a.醫(yī)學院； b.附屬醫(yī)院兒科,陜西 延安 716000)

傳染性單核細胞增多癥(IM)與急性化膿性扁桃體炎(AST)是常見的2種疾病，在兒童中發(fā)病率均較高[1-2]。由于IM臨床癥狀復雜多樣，當患兒臨床表現(xiàn)不典型，出現(xiàn)扁桃體腫大并覆有膿苔時，易誤診為AST。IM與AST均會對患兒的身體健康及正常生活造成嚴重影響，因此鑒別診斷對于采取及時有效的治療措施、快速改善患兒的臨床癥狀、減少疾病對患兒的負面影響具有重要臨床意義。本文總結IM和AST的臨床癥狀、診斷標準、實驗室檢查等，并通過分析報道的誤診病例，歸納誤診原因，旨在為這2種疾病的臨床鑒別診斷提供參考，提升醫(yī)生診斷疾病的臨床思維能力。

1 概述

1.1 傳染性單核細胞增多癥概述

傳染性單核細胞增多癥(IM)是一種由EB病毒(EBV)所致的單核-巨噬細胞系統(tǒng)增生的急性自限性傳染病[3]?？砂l(fā)生于多個年齡段，兒童和青少年中更常見。臨床表現(xiàn)多有發(fā)熱、咽炎、淋巴結腫大等，實驗室檢查外周血淋巴細胞顯著增多，并存在大量異型淋巴細胞。臨床表現(xiàn)復雜多樣，患兒的不典型表現(xiàn)多，嚴重者更可引起神經病變，如吉蘭-巴雷綜合癥、腦膜腦炎或周圍神經炎等。部分患者還會發(fā)生咽部繼發(fā)性細菌感染、心包炎、肺炎、上消化道出血、急性腎炎、自身免疫性溶血性貧血等并發(fā)癥，脾臟破裂在臨床上少見，但一旦發(fā)生則非常嚴重[4]。

1.2 急性化膿性扁桃體炎概述

急性化膿性扁桃體炎(AST)，是由各種病原微生物引起的腭扁桃體急性非特異性炎癥[2]，常伴有咽部炎癥，可發(fā)生于各年齡層，多見于兒童。致病菌主要是溶血性鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌等。臨床表現(xiàn)主要有高熱、咽喉腫大疼痛，以及全身癥狀等，可誘發(fā)風濕熱、關節(jié)炎、心肌炎、急性腎炎等疾病。

2 診斷與鑒別診斷

2.1 診斷標準

1)IM診斷標準[5]：①發(fā)熱、咽部疼痛、肝脾淋巴結腫大、腭扁桃體發(fā)生腫大；②外周血中異型淋巴細胞>10%；③血清嗜異性凝集試驗陽性；④特異性抗體陽性：EBVCA-lgM和EBVCA-lgG陽性。具備①中的任何3條，同時②、③、④中任意一條即可確診。

2)AST診斷標準[2]：臨床表現(xiàn)有咽痛、高熱，扁桃體明顯腫大伴表層覆有黃白色滲出物或膿苔，伴不同程度全身不適癥狀。實驗室檢查：白細胞明顯升高(≥10×109L-1)。

2.2 鑒別診斷

IM與AST鑒別診斷時應注意檢查有無淺表淋巴結腫大、肝脾腫大等體征。另外，應進行外周血象檢查，IM系病毒感染，白細胞常偏低或正常，但也可因繼發(fā)感染而增多，關鍵是異型淋巴細胞的出現(xiàn)，異淋超過10%即為重要診斷依據(jù)。血清嗜異凝集試驗也是鑒別診斷依據(jù)之一，但也不能因其結果陰性而否定診斷IM。

2.2.1 異型淋巴細胞的意義

機體感染EBV后主要累及B細胞、T細胞和NK細胞。EBV在咽部生長繁殖，侵襲破壞細胞并引發(fā)炎癥反應。感染后B細胞表面抗原發(fā)生變化，誘導T淋巴細胞進行免疫應答，轉變成為細胞毒性T細胞(TCL)。TCL不但可以將感染B細胞殺死，還會對許多組織器官產生影響，從而引發(fā)一系列的臨床表現(xiàn)[6]?；颊哐笾谐霈F(xiàn)的異常淋巴細胞正是這種具備殺傷力量的T細胞，即異型淋巴細胞，檢查外周血象可以確定異型淋巴細胞的比例?；颊甙l(fā)病第3天即可產生異型淋巴細胞，第1周可達10%，第2～3周可達10%～35%[7]。所以，在IM診斷困難時，關鍵是反復查尋外周血中異型淋巴細胞。若異型淋巴細胞>10%[5]，結合其他臨床表現(xiàn)，可診斷IM。

2.2.2 C反應蛋白聯(lián)合降鈣素原的臨床意義

C反應蛋白(CRP)是白細胞介素-6(IL-6)作用影響下產生的急性期蛋白。感染后AST患兒CRP水平會明顯升高。降鈣素原(PCT)也可視為細菌感染的一個重要標記，其靈敏度高，特異度也較高。季孝等[7]在對123例AST患兒CPR和PCT檢測中發(fā)現(xiàn)，與細菌感染組相比，病毒感染組CRP和PCT水平均明顯升高(P<0.01)，表明CRP和PCT的檢測對診斷AST感染具有較好的價值。朱超超等[8]在對寶雞市中心醫(yī)院收治的59例IM患兒和59例AST患兒的實驗室相關檢測指標分析時發(fā)現(xiàn)2組患兒血常規(guī)、CRP及PCT均具有顯著差異，表明血常規(guī)聯(lián)合CRP、PCT檢測，在兒童IM與AST鑒別診斷中的價值較高。檢測CRP和PCT水平可以幫助臨床醫(yī)生做出正確的疾病診斷，以便制定科學合理的診療方案，提高診療有效性，從而改善患者的預后。

3 治療方法

IM確診后主要采取抗病毒治療及支持治療[9]。采用抗菌藥物治療無效?？共《局委熕幬锟蛇x用阿昔洛韋、更昔洛韋和伐昔洛韋等。AST是由各種致病微生物引起的急性炎癥，采取抗生素治療效果顯著[10]。

4 臨床誤診案例分析

IM臨床癥狀復雜，容易誤診為其他疾病，尤其是患者發(fā)生扁桃體腫大并覆有膿苔時，容易誤診為AST。如果治療不及時合理，會引起一系列嚴重的并發(fā)癥，如上呼吸道梗阻、腦炎、心律失常等[4]。因此臨床應該注重IM與AST的鑒別診斷，降低疾病誤診率，改善疾病預后。

胡元仁等[11]報道的109例北京友誼醫(yī)院IM誤診案例中入院即確診者僅9例，擬診IM者21例，誤診為AST者15例，其余69例均以發(fā)熱待查收住院。陳安玲[12]報道7例IM誤診的臨床案例中2例患兒首查外周血白細胞輕度增高，淋巴細胞總數(shù)不高，以AST抗炎治療1周后仍發(fā)熱，復查血常規(guī)白細胞高達21.0×109L-1，異常淋巴細胞數(shù)增高達10%以上，嗜異凝集試驗陽性從而確診IM。在袁娟等[13]報道的2016年—2018年西安市兒童醫(yī)院5例IM誤診案例中，均因發(fā)熱、咽痛癥狀誤診為化膿性扁桃體炎(ST)。后經實驗室檢查確診為IM，予抗病毒及支持治療后痊愈。李晉菊等[14]報道了臨汾市人民醫(yī)院兒科2018年至2019年的收治36例IM患兒，其中10例誤診，誤診率達27.7%。曹務禮等[15]曾報道1例誤診的19歲女性IM患者，因發(fā)熱伴惡心、嘔吐7天就診，按“化膿性扁桃體炎”予以抗菌消炎及對癥處理后仍發(fā)熱，最高體溫40 ℃。異常淋巴細胞占0.40，咽拭子培養(yǎng)鏈球菌(+)，考慮IM。經查嗜異性IgM抗體(+)，EBV-IgM抗體(+)而證實，予抗病毒治療后癥狀明顯緩解，提示誤診年齡不局限于小兒。在多數(shù)報道的IM臨床誤診案例中，大多因扁桃體癥狀被誤診為AST[16-20],由此可見IM臨床表現(xiàn)復雜多樣。醫(yī)生往往根據(jù)病史和查體結果進行選擇的實驗室檢查或其他輔助檢查，再綜合以上結果做出診斷，若對IM認識模糊，易造成誤診，所以詳細的病史采集、細致全面的體格檢查和必要的實驗室檢查是減少誤診的關鍵。

歸納IM誤診為AST原因可能如下：①IM臨床癥狀復雜多變。起病初期多出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛、鼻塞、咳嗽、扁桃體腫大、頸部淋巴結腫大等癥狀，與AST癥狀相似，且2種疾病血象較相似。②部分臨床醫(yī)生對IM認識模糊，缺乏其與AST的鑒別診斷思維，診斷時缺乏考慮，僅根據(jù)臨床癥狀體征即給出診斷，對扁桃體充血腫大并覆蓋白色假膜的IM病例先入為主診斷為AST，往往忽視了肝脾淋巴結腫大等其他臨床癥狀，詢問病史不夠仔細，也未進行深入的全身檢查和實驗室檢查。③EBV特異性抗體檢測、異型淋巴細胞等檢查不是門診常規(guī)檢查項目，血常規(guī)結果缺乏特異性導致誤診，直至抗生素治療效果不佳時才引起注意。

實驗室檢查的意義：臨床診斷為AST的發(fā)熱患兒，經抗菌治療無效時應考慮IM的可能性。擬診AST的患兒需仔細查體，與IM進行鑒別診斷，必要時檢測外周血異型淋巴細胞、異性凝集試驗、EBV特異性抗體，尤其異型淋巴細胞需反復多次查找。

5 小結

誤診案例的報道提示臨床醫(yī)生應該提高對IM相關知識的認識，仔細分析其臨床特點，重點學習IM與其他疾病的鑒別診斷。同時，臨床診斷時，要根據(jù)臨床癥狀、體征，結合實驗室檢查進行綜合分析，提高臨床思維能力，完善相關檢查。門診時如遇以“扁桃體腫大，發(fā)熱”等癥狀就診的患者，除常規(guī)檢查外，應注意與其癥狀相似疾病，尤其是與AST的鑒別診斷，必要時行相關輔助檢查幫助鑒別。臨床醫(yī)生在診斷時需要開闊思路，避免思維的局限性，降低誤診率，從而改善疾病預后，這樣不僅有助于減少患者痛苦，同時可以減輕患者家庭經濟負擔。