曹登敏 沈建箴 林美福 陳文新 陳彩龍

1 福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院 福建省立醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科,福建省福州市 350001； 2 福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院血液科

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤(Primary central nervous system lymphoma，PCNSL)是一種少見(jiàn)的結(jié)外非霍奇金惡性淋巴瘤(Non hodgkin lymphoma，NHL)，過(guò)去一般認(rèn)為該腫瘤發(fā)病率較低，但近年來(lái)關(guān)于PCNSL的報(bào)道呈逐漸上升趨勢(shì)，占所有非霍奇金淋巴瘤的1%～2%，占所有顱內(nèi)腫瘤的2%～6%[1-5]。18F-FDG PET/CT已廣泛應(yīng)用于NHL的早期診斷、療效評(píng)估及預(yù)后判定等，本文回顧性分析11例PCNSL的18F-FDG PET/CT影像學(xué)表現(xiàn)及與腫瘤代謝參數(shù)的相關(guān)性，探討其影像學(xué)特征。

1 對(duì)象與方法

1.1 觀察對(duì)象 收集2012年4月—2020年8月福建省立醫(yī)院收治的經(jīng)病理證實(shí)初診為PCNSL患者共11例，均為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，其中男7例，女4例，年齡34～72(54.7±12.5)歲，治療前均行18F-FDG PET/CT顯像。首發(fā)臨床癥狀主要為頭痛、肢體無(wú)力、口唇歪斜、言語(yǔ)含糊、視物模糊等，其中單純頭痛4例，其他癥狀7例。11例患者人類(lèi)免疫缺陷病毒(Human immunodeficiency virus，HIV)均陰性，無(wú)器官移植后免疫功能低下，中樞神經(jīng)系統(tǒng)外無(wú)淋巴瘤。

1.2 PET/CT顯像 圖像采集使用PET/CT掃描儀(Discovery LS，美國(guó)GE公司)。18F-FDG由本中心回旋加速器(Mini Tracer，美國(guó)GE公司)生產(chǎn)并通過(guò)自動(dòng)合成模塊合成，放化純度均>95%。所有患者禁食6～8h，確認(rèn)血糖在正常水平后通過(guò)預(yù)置的三通管靜脈注射18F-FDG，注射劑量3.70～4.81MBq/kg。在安靜的房間內(nèi)靜臥50～60min后開(kāi)始圖像采集。先行CT掃描，電壓為140kV，電流為130～160mA，層厚為5.0mm;然后行PET發(fā)射掃描，采用3D采集模式。圖像重建采用有序子集最大期望法迭代(OSEM)。將CT和PET圖像傳送到Aw4.7工作站進(jìn)行圖像融合分析。

1.3 圖像分析 PET/CT圖像由2名核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師獨(dú)立閱片，采用視覺(jué)分析法和半定量分析法，視覺(jué)分析法主要觀察病變的部位、形態(tài)、大小、密度、占位效應(yīng)及病變內(nèi)FDG分布情況。半定量分析主要是利用畫(huà)感興趣區(qū)(ROI)的方法，以42%SUVmax為閾值勾畫(huà)出所有病灶最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUVmax)、腫瘤代謝體積(MTV)和糖酵解總量(TLG)。在同機(jī)CT圖像上測(cè)量病變的最大直徑(單位為cm,位于腦膜、脊髓病灶者無(wú)法測(cè)量病變直徑，不納入部分統(tǒng)計(jì)分析)。腦膜病灶經(jīng)MRI增強(qiáng)證實(shí)，影像表現(xiàn)為腦膜異常強(qiáng)化灶，在PET上多呈條片狀或小結(jié)節(jié)狀高代謝灶。CT伴隨征象的界定:水腫即病灶周邊伴帶狀低密度區(qū);壞死病灶CT值在0～10HU，出血病灶CT值為60～90HU，MRI增強(qiáng)掃描提示相應(yīng)部位壞死、出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用Pearson相關(guān)分析比較病灶的最大直徑與SUVmax、MTV、TLG有無(wú)相關(guān)性;采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較不同位置病變、是否合并CT伴隨征象、單發(fā)與多發(fā)病變及不同癥狀患者之間SUVmax的差異，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病灶大小、數(shù)目及分布情況 11例PCNSL共有病灶30處:病灶最大徑為1.2～4.5(2.9±0.8)cm。單發(fā)病灶2例(18.2%);多發(fā)病灶9例(81.8%)。僅1處位于脊髓(3.3%);4處位于腦膜(13.3%)，其中1處為彌漫性病變(3.3%)，3處為局灶性病變(10.0%);余25處位于腦實(shí)質(zhì)(83.3%)，幕上23處(76.7%)，幕下2處(6.7%)。典型病例見(jiàn)圖1。

圖1 原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤(PCNSL)

2.2 臨床癥狀及CT伴隨征象情況 11例PCNSL表現(xiàn)為單純頭痛者4例(36.4%)，頭痛合并肢體無(wú)力3例(27.3%)，單純肢體無(wú)力2例(18.2%)，視物模糊1例(9.1%)，口唇歪斜1例(9.1%)，根據(jù)上述癥狀的有無(wú)將患者分為單純頭痛組和其他癥狀組。25處腦實(shí)質(zhì)病變中，同時(shí)伴水腫及壞死2處(8.0%)，伴水腫16處(64.0%)，伴壞死1處(4.0%)，伴出血1處(4.0%)，無(wú)伴水腫、壞死、出血病灶5處(20.0%)，根據(jù)上述伴隨征象的有無(wú)將患者分為有伴隨征象組和無(wú)伴隨征象組。

2.3 腫瘤代謝參數(shù)與病灶大小、位置、數(shù)目、臨床癥狀及CT伴隨征象等相關(guān)性分析 所有病灶均呈18F-FDG高攝取，SUVmax為(26.0±11.3)g/ml、MTV為(22.3±11.7)cm3、TLG為(346.3±247.0)g/ml×cm3，三組數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布。腫瘤最大直徑與TLG相關(guān)(r=0.920，P<0.001);而腫瘤最大直徑與SUVmax、MTV不相關(guān)(r=0.378、0.593，P=0.060、0.054>0.05)。腦膜病灶SUVmax為(27.6±10.8)g/ml，腦實(shí)質(zhì)病灶SUVmax為(20.5±10.5)g/ml，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.224，P>0.05);脊髓病灶(僅1例)SUVmax為6.5g/ml，在所有病灶中為最低值。單發(fā)病灶SUVmax為(42.5±17.3)g/ml，多發(fā)病灶SUVmax為(32.6±11.8)g/ml，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.010，P>0.05)。單純頭痛組腫瘤最大直徑為(3.8±0.7)cm，其他癥狀組腫瘤最大直徑為(2.9±0.5)cm，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.438，P=0.037);單純頭痛組SUVmax為(44.7±13.5)g/ml，其他癥狀組SUVmax為(28.6±7.7)g/ml，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.569，P=0.030)。有伴隨征象組SUVmax為(29.3±10.9)g/ml，無(wú)伴隨征象組SUVmax為(20.8±8.1)g/ml，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.613，P>0.05)。

3 討論

PCNSL是比較罕見(jiàn)的淋巴瘤類(lèi)型。PCNSL病理上大多數(shù)為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤(Diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL)，占95%以上，2%為T(mén)細(xì)胞淋巴瘤，其余少見(jiàn)的類(lèi)型包括伯基特淋巴瘤、淋巴母細(xì)胞淋巴瘤和邊緣區(qū)淋巴瘤[6]。PCNSL常見(jiàn)發(fā)病部位為大腦半球(尤其額葉、顳葉)深部腦白質(zhì)、丘腦/基底節(jié)區(qū)、胼胝體和腦室周?chē)?，少?shù)累及后顱窩、軟腦膜和脊髓[7]。本文中病例均為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，且多數(shù)病灶位于腦實(shí)質(zhì)，以幕上為多見(jiàn)，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。PCNSL發(fā)病高峰在50～70歲，本文病例發(fā)病年齡34～72歲，與文獻(xiàn)相符[8]。該病臨床表現(xiàn)無(wú)明顯特異性，常與腫瘤的占位效應(yīng)和病灶位置密切相關(guān)，常見(jiàn)位置包括大腦半球、基底節(jié)和胼胝體。表現(xiàn)為認(rèn)知功能障礙、反應(yīng)遲緩，也可以頭痛等顱內(nèi)壓增高、輕度偏癱、癲癇發(fā)作及腦神經(jīng)麻痹為首發(fā)癥狀[9]。本文提示單純頭痛組病灶直徑大、SUVmax較高，考慮頭痛的原因可能與病灶占位效應(yīng)及代謝活躍等因素相關(guān)，但由于樣本量小，有待于進(jìn)一步研究證實(shí)。

一項(xiàng)36例PCNSL患者中CT表現(xiàn)的回顧性分析提示病灶密度多較均勻，病灶周?chē)０檩p—中度水腫，病灶內(nèi)很少伴有出血及鈣化，少部分可見(jiàn)囊變[10]。本文中，病灶水腫多見(jiàn)，壞死、出血少見(jiàn)，與之基本相符。另本文中提示，TLG與腫瘤最大直徑呈顯著正相關(guān)，考慮與病灶密度均勻、相應(yīng)的18F-FDG攝取分布亦均勻有關(guān)，故病灶大小基本與代謝成正比，TLG為MTV與SUVmean的乘積，故與SUVmax、MTV比較，TLG更能反映病灶總體代謝情況;而SUVmax僅反映病灶的最大SUV，不排除小病灶高代謝或大病灶相對(duì)低代謝的情況;MTV反映的是腫瘤代謝體積，其大小可能受到代謝程度高低的影響，但由于本研究樣本量較小，目前亦無(wú)相關(guān)文獻(xiàn)支持，有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

18F-FDG攝取在PCNSL中呈明顯增高。研究顯示，PCNSL組、腦膠質(zhì)瘤組及腦轉(zhuǎn)移瘤組中SUVmax逐漸降低，PCNSL組SUVmax顯著高于腦轉(zhuǎn)移瘤組，而腦膠質(zhì)瘤SUVmax高低與腫瘤病理類(lèi)型、分級(jí)密切相關(guān)[11]。PCNSL和高級(jí)別膠質(zhì)瘤PET均表現(xiàn)放射性攝取增高灶，CT均表現(xiàn)高密度或等密度，且級(jí)別越高放射性攝取程度越高、密度越高。但二者病灶內(nèi)部改變有助于兩者鑒別診斷:PCNSL瘤內(nèi)密度均勻，囊變、出血和鈣化少見(jiàn)，故18F-FDG放射性攝取均勻;而高級(jí)別膠質(zhì)瘤灶周水腫較淋巴瘤明顯，病灶內(nèi)囊變、出血、鈣化多見(jiàn)，18F-FDG放射性攝取欠均勻，呈現(xiàn)放射性攝取稀疏及缺損區(qū)。但部分PCNSL與高級(jí)別膠質(zhì)瘤仍難以鑒別。PET/CT在病灶結(jié)構(gòu)、解剖定位方面較MRI存在不足，但與CT、MRI相比，在判定淋巴瘤分期、評(píng)估療效及預(yù)后的應(yīng)用更為廣泛，能更好地將功能和解剖定位相融合;本文中僅4處病灶位于腦膜、1處位于脊髓，考慮為較罕見(jiàn)的PCNSL發(fā)病部位，這些病灶在CT上無(wú)明顯異常征象，PET提示18F-FDG攝取增高，且腦膜病灶的攝取與腦實(shí)質(zhì)病灶無(wú)明顯差別，病灶攝取形態(tài)各異，可呈彌漫性改變，亦可表現(xiàn)為局灶性改變，且其掃描范圍更大，故在發(fā)現(xiàn)腦膜及脊髓病灶方面更具優(yōu)勢(shì)。

總之，PCNSL的PET/CT影像表現(xiàn)存在一定特征，以多發(fā)于腦實(shí)質(zhì)(幕上)、合并水腫多見(jiàn)，伴出血、壞死少見(jiàn);與SUVmax、MTV比較，病灶TLG與腫瘤最大直徑的正相關(guān)性最強(qiáng);腫瘤越大，F(xiàn)DG攝取越高，以單純頭痛為首發(fā)癥狀多見(jiàn)。由于PCNSL整體發(fā)病率仍較低，部分患者在PET/CT顯像前已行手術(shù)治療，故本研究樣本量較少，有待于擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。