施 琦 胡安迪 羅振東

（上海市虹口區(qū)江灣醫(yī)院康復(fù)科，上海，200081）

腰背痛（low back pain，LBP）是一組以下背、腰骶、臀部疼痛和不適為主要癥狀的綜合征，是康復(fù)醫(yī)學(xué)科、骨科和疼痛科常見的疾病[1]。LBP影響各個年齡段的人群，而在35～55歲的中年人群中尤其常見[2]。其中90%的腰背痛為非特異性腰背痛，癥狀持續(xù)時間超過12周則為慢性非特異性腰背痛（chronic non-specific low back pain，CNLBP），其中大約有2/3的非特異性腰背痛最終會轉(zhuǎn)變成為CNLBP，該疾病最基本的特點(diǎn)是疼痛和運(yùn)動受限[3-5]。有研究表明慢性疼痛會影響患者的食欲及睡眠，造成患者精神崩潰，從而降低患者的生存質(zhì)量[6]。由于中年是患CNLBP的高峰年齡段，且中年人群在家庭及社會中處于重要的位置，因此中年人群患CNLBP會給家庭及社會帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，所以需要采取積極有效的治療方式進(jìn)行治療[7-8]。目前臨床上對于CNLBP的常規(guī)治療療程長，臨床療效個體差異大[9]。而體外沖擊波療法（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）作為一種非侵入性治療，對緩解疼痛有著良好的治療效果，并因其高效、費(fèi)用低廉、易于被患者接受等特點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用于多種骨科和神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療[10-11]。但對于治療中年這一高峰年齡段人群的研究比較少，因此本研究通過采取發(fā)散式ESWT與常規(guī)物理因子治療相結(jié)合的治療方式對中年CNLBP患者進(jìn)行治療，并探究其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年7月～2021年6月在上海市虹口區(qū)江灣醫(yī)院就診并接受康復(fù)治療的60例中年慢性非特異性腰背痛患者，采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對照組、試驗組，每組30例，并對兩組患者的年齡、性別、病程方面的資料進(jìn)行比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。本研究已獲得上海市虹口區(qū)江灣醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)；所有患者自愿參與本研究并簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較 [（±s）/n]

表1 兩組一般資料比較 [（±s）/n]

組別 例數(shù) 性別 年齡（歲） 病程（月）男 女對照組 30 12 18 47.33±4.40 14.93±5.17試驗組 30 14 16 46.87±4.17 12.87±6.31 χ2/t 0.271 0.422 1.388 P 0.602 0.679 0.076

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性非特異性腰背痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]；②癥狀持續(xù)時間超過12周；③年齡40～55歲；④經(jīng)X線、CT或MRI確診；⑤意識清楚，認(rèn)知功能正常且能配合完成全程治療；⑥入組前未進(jìn)行過康復(fù)治療；⑦入組前未進(jìn)行藥物、針灸、推拿等其他治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①因骨折、外傷、感染等特異性因素導(dǎo)致的腰背痛者；②患有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，且情況控制不佳者；③病變局部有破損或感染者；④椎體內(nèi)腫瘤、結(jié)核及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；⑤妊娠期或哺乳期女性；⑥無法承受沖擊波療法疼痛者；⑦無法進(jìn)行連續(xù)性治療者。

1.3 方法

對兩組患者分別進(jìn)行連續(xù)8周的治療。對照組進(jìn)行常規(guī)物理因子治療；試驗組在對照組治療的基礎(chǔ)上增加中等能量強(qiáng)度的ESWT進(jìn)行治療。

常規(guī)物理因子治療：選用干擾電治療、微波治療與超聲波治療相結(jié)合，治療部位：痛點(diǎn)；治療體位：俯臥位；治療強(qiáng)度：根據(jù)患者耐受程度而定并選擇患者能忍受的最大強(qiáng)度；治療時間：干擾電治療與微波治療為20 min/次，超聲波治療為單個痛點(diǎn)7 min/次；治療頻率：3次/周，并連續(xù)治療8周。

ESWT：所選用的設(shè)備為發(fā)散式體外沖擊波治療儀（生產(chǎn)公司：瑞士EMS公司，型號：SWISS DOLORCLAST）。具體治療方法：患者取俯臥位，治療前讓患者指出痛點(diǎn)，治療師用記號筆對其進(jìn)行標(biāo)記，并在標(biāo)記點(diǎn)涂上耦合劑；治療時選用強(qiáng)度為0.12～0.25 mJ/mm2的中等能量強(qiáng)度的發(fā)散式體外沖擊波，具體強(qiáng)度根據(jù)患者的耐受程度而定并選擇患者能忍受的最大強(qiáng)度；垂直作用于患者的痛點(diǎn)，并對單個痛點(diǎn)進(jìn)行次數(shù)約為2 000次的治療；治療頻率為1次/周，連續(xù)治療3周后間隔1周。試驗組患者在進(jìn)行完物理因子治療后再進(jìn)行發(fā)散式體外沖擊波療法。

1.4 觀察指標(biāo)

在治療前、治療4周后、治療8周后分別對兩組患者進(jìn)行療效評估，其評估內(nèi)容包括視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）、0swestry功 能 障 礙 指 數(shù)（Oswestry disability index，ODI）、指地距離（finger face to distance，F(xiàn)FD）。

VAS評估患者的腰痛情況：分值為0～10分，得分越高，表示疼痛越嚴(yán)重。0分為無痛；1～3分為輕微疼痛，能忍受；4～6分為疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分為強(qiáng)烈疼痛，疼痛難忍，影響食欲、睡眠。

ODI評估患者的腰椎功能障礙情況：該評定共10個項目，分別為疼痛、個人生活料理情況、提舉重物、行走、坐、站、睡眠、性生活、社會生活、旅行，每項0～5分，總分為50分，ODI=10項得分總和/50×100%。ODI值越大則表示患者的腰椎功能障礙越嚴(yán)重。因為本研究未評估患者的“性生活”情況，故本文中的ODI=9項得分總和/45×100%。

FFD評估患者的腰椎活動度：患者站立位，雙足并攏，保持雙膝關(guān)節(jié)伸直，雙上肢及手指伸直并垂直于地面，軀干盡力向前彎曲至疼痛或屈曲受限，測量中指指尖到地面的距離。FFD數(shù)值越小，表明患者的腰椎活動度越大。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，使用單樣本K-S檢驗得出各項數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VAS評分比較

治療前，兩組患者的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療4周、8周后，兩組患者的VAS評分均降低，且試驗組的VAS評分比對照組更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者VAS評分比較 （±s，分）

表2 兩組患者VAS評分比較 （±s，分）

注：與同組治療前相比，AP<0.05；與同組治療4周后相比，BP<0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療4周 治療8周對照組 30 5.50±1.10 3.57±1.07A 2.07±1.11AB試驗組 30 5.10±1.18 2.47±1.28A 1.13±0.94AB t 1.352 3.609 3.515 P 0.182 <0.001 <0.001

2.2 兩組患者ODI得分比較

治療前，兩組患者的ODI得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療4周、8周后，兩組患者的ODI得分均降低，且試驗組的ODI得分比對照組更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者ODI得分比較 （±s，分）

表3 兩組患者ODI得分比較 （±s，分）

注：與同組治療前相比較，AP<0.05；與同組治療4周后相比較，BP<0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療4周后 治療8周后對照組 30 46.80±6.14 34.33±4.73A 23.53±2.70AB試驗組 30 46.67±6.71 30.07±3.50A 19.07±3.55AB t 0.080 3.971 5.436 P 0.936 <0.001 <0.001

2.3 兩組患者FFD比較

治療前，對兩組患者的FFD進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療4周、8周后，兩 組患者 的FFD均降低，且試驗組的FFD比對照組更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者FFD比較 （±s，cm）

表4 兩組患者FFD比較 （±s，cm）

注：與同組治療前相比較，AP<0.05；與同組治療4周后相比較，BP<0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療4周后 治療8周后對照組 30 28.37±3.91 19.67±3.72A 14.17±2.49AB試驗組 30 28.70±3.59 16.20±2.58A 11.33±1.65AB t-0.344 4.197 5.195 P 0.732 <0.001 <0.001

2.4 兩組患者安全性比較

兩組患者在治療期間均未發(fā)生不良反應(yīng)。

3 討論

中年患者患CNLBP的病因比較復(fù)雜，可能與長期姿勢不良有關(guān)，患者由于長期姿勢不良使腰骶部的韌帶處于長期牽伸狀態(tài)，產(chǎn)生慢性勞損，造成腰部韌帶磨損、水腫、破裂等，導(dǎo)致腰部疼痛；也可能與炎性反應(yīng)細(xì)胞因子和氧化應(yīng)激作用有關(guān)；還有可能與職業(yè)、肥胖程度以及心理等其他因素有關(guān)[3，13]。若不及時進(jìn)行有效治療，患者會由于長期疼痛產(chǎn)生反射性抑制，造成腰部肌肉廢用性肌萎縮，使得姿勢體態(tài)異常，導(dǎo)致腰椎小關(guān)節(jié)不穩(wěn)及腰部韌帶、肌肉、軟組織損傷，進(jìn)一步加劇腰背部的疼痛，以此惡性循環(huán)，使得腰痛加重和反復(fù)發(fā)作[14-15]。當(dāng)疼痛長時間未得到緩解，造成患者腰椎功能障礙、日常生活活動受限時，也會引發(fā)一系列的心理問題[5]?，F(xiàn)階段對于中年CNLBP患者的常規(guī)治療以非手術(shù)治療為主，包括藥物治療、物理因子治療、手法治療、認(rèn)知行為療法等，但藥物治療療效有局限且存在一定不良反應(yīng)，手法治療個體差異性較大[9]。

ESWT是上世紀(jì)80年代所推出的一種物理治療技術(shù)，通過把啟動產(chǎn)生的脈沖聲波轉(zhuǎn)換為精準(zhǔn)的彈道式?jīng)_擊波，經(jīng)由定位與移動治療探頭，對人體疼痛部位起到治療作用 。近年來，體外沖擊波療法被認(rèn)為具有無創(chuàng)、安全及并發(fā)癥少等特點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用于多種骨科和神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療[16]。有研究表明，ESWT能改善CNLBP患者的腰痛癥狀及腰椎功能，從而提高生活質(zhì)量[17]。該治療主要表現(xiàn)為三種效應(yīng)，即鎮(zhèn)痛效應(yīng)、機(jī)械效應(yīng)以及空化效應(yīng)[18]。ESWT的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，是指沖擊波通過發(fā)出一種高能量或低能量的震波，并通過體液和組織使該震波到達(dá)患處，通過對患處的刺激，激活下行抑制系統(tǒng)來促進(jìn)內(nèi)啡肽和其他鎮(zhèn)痛分子的釋放，減輕局部炎性反應(yīng)，促進(jìn)組織再生及機(jī)體修復(fù)，最終達(dá)到鎮(zhèn)痛目的[19]。有國外學(xué)者進(jìn)行了相關(guān)研究，其研究表明沖擊波干預(yù)產(chǎn)生的痛覺減退與治療時感知的疼痛強(qiáng)度有關(guān)，當(dāng)受到足夠大的疼痛刺激時，下行抑制系統(tǒng)激活，使疼痛減輕[20]。體外沖擊波的空化效應(yīng)能誘導(dǎo)組織微創(chuàng)傷，刺激機(jī)體產(chǎn)生多種修復(fù)因子，加速受損組織修復(fù)[21]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者在經(jīng)過4周及8周治療后，其VAS評分、ODI、FFD均有不同程度的降低，而試驗組患者由于在對照組的基礎(chǔ)上增加了中等能量強(qiáng)度的ESWT治療，對其痛點(diǎn)進(jìn)行足夠大的疼痛刺激，激活了下行抑制系統(tǒng)，使其在VAS評分、ODI、FFD較對照組更低，表明發(fā)散式ESWT與常規(guī)物理因子治療相結(jié)合的治療方式能有效緩解CNLBP患者的疼痛，從而改善其腰椎功能，并且療效較僅進(jìn)行常規(guī)物理因子治療更為明顯。但該研究有一定局限性，在研究中未對所有患者進(jìn)行長期隨訪，因此無法探究發(fā)散式ESWT對CNLBP患者的長期治療效果，這也將是以后研究的重點(diǎn)。