王秋野 張麗艷 賀濤 潘鵬 郭永吉 曲紅梅

胰腺轉移癌在臨床上并不十分常見，其主要原因之一就是早期癥狀不明顯，發(fā)現時患者已處于晚期。同時由于缺乏有效的篩查手段，病變發(fā)生、發(fā)展都過于隱匿，不易被發(fā)現，而傳統(tǒng)影像學檢查對早期胰腺病變的檢出率欠滿意。本文通過報道1例經超聲內鏡引導細針穿刺抽吸術（EUSFNA）精準診斷胃癌術后胰腺轉移癌的患者，以期為臨床診療胰腺疾病提供一種新的思路。

病歷資料

一、主訴及病史

患者男，67 歲。因“確診胃癌8 年，食管癌7個月余，胰腺占位10 d” 于2021年11月14日入院。患者8 年前因腹部不適行胃鏡檢查發(fā)現胃體近賁門處潰瘍改變，胃體底見隆起樣改變，病理活組織檢查（活檢）示腺癌（低分化）。行胃癌根治術，術后規(guī)律給予奧沙利鉑200 mg 靜脈滴注（d 1），卡培他濱2000 mg 口服，每日2 次，口服1～14 d，中間停藥1 周，術后4 個月共完成6 個周期化學治療。術后患者經常出現乏力、反酸、燒心癥狀，并規(guī)律于濰坊醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院行胃鏡檢查，其間進行過一次PET/CT 檢查，未見明顯轉移。1年前患者出現吞咽阻擋感，行胃鏡檢查示：食管癌？食管炎，殘胃炎（圖1A），病理提示（食管）角化型鱗狀細胞癌（中分化）（圖1B），7 個月前完善放大胃鏡示食管癌，病理回示結果同前，患者行放大內鏡結合窄帶成像技術所見病變浸潤較深，無法行內鏡黏膜下剝離術，遂完善上腹部增強CT 檢查評估是否有遠處侵犯，結果回示未見轉移征象，經腫瘤放射治療科會診評估后，患者規(guī)律行放射治療2 個月，其間未訴明顯不適。

圖1 一例胃癌患者術后食管轉移癌胃鏡下表現及病理結果

二、入院后輔助檢查及處理

近10 d 以來，患者自覺食欲差，伴全身乏力，再次入院治療。血常規(guī)示白細胞2.44×109/L，中性粒細胞比例0.703，血紅蛋白107 g/L，紅細胞3.00×1012/L，血小板計數、肝腎功能、糞便常規(guī)、尿常規(guī)以及腫瘤標志物糖類抗原（CA）72-4、甲胎蛋白、癌胚抗原、CA19-9、總前列腺特異性抗原均未見明顯異常。隨后行上腹部CT 檢查示胰頭占位（圖2A、B），考慮為轉移瘤，腹膜后腫大淋巴結，胰腺體尾部胰管擴張，內見高密度灶。上腹部MRI 平掃+動態(tài)強化：胰頭區(qū)占位累及腹腔干、腸系膜上動靜脈、脾靜脈并肝內膽管、膽總管及胰管擴張（圖2C、D）?；颊咭阮^占位，無法明確病灶來源于胃或胃癌轉移后的食管，下一步治療方案選擇困難，經過相關科室的會診后，決定對病灶行超聲內鏡檢查（圖2E、F），明確來源并指導治療，同時行EUS-FNA 穿刺胰腺腫物獲取病理示：（胰腺組織穿刺）凝血組織內見異型細胞、印戒樣細胞，結合病史，考慮胃癌轉移（圖3）。排除化學治療禁忌后，給予患者多西他賽120 mg +亞葉酸鈣675 mg 靜脈滴注（d 1），氟尿嘧啶5 g 持續(xù)靜脈滴注72 h 方案化學治療。截至撰稿日患者仍存活。

圖2 一例胃癌術后胰腺轉移癌患者胰腺占位CT、MRI、超聲內鏡下表現

圖3 一例胃癌術后胰腺轉移癌患者胰腺穿刺組織及涂片病理

討 論

胰腺癌根據發(fā)生部位可分為原發(fā)性胰腺癌和胰腺轉移癌。由于缺乏典型癥狀、體征，故早期診斷十分困難，多數患者發(fā)現時已是中晚期，病情發(fā)展迅速，預后較差，已失去最佳治療時機［1］。血清學指標檢測常用于鑒別胰腺轉移癌和原發(fā)性胰腺癌，一般來說，原發(fā)性胰腺癌常表現為CA19-9 升高，作為重要陽性指標，其靈敏度可達78%，特異度可達83%，而轉移性胰腺癌CA19-9陽性率較低［2］。本例患者在發(fā)現胰頭占位前進行的CA19-9 檢查均正常，在發(fā)現胰腺占位后共復查了3 次CA19-9，分別為26.84 U/mL、18.08 U/mL、28.41 U/mL，均低于正常值上限37.66 U/mL，這一點在許東奎等（2006 年）的文獻研究中已得到證實，但是他們的研究中對胰腺轉移癌的診斷主要依賴于傳統(tǒng)影像學，如B 超、CT、MRI，確診有賴于手術大體標本以及B 超或CT 引導下的穿刺活檢等有創(chuàng)操作，而EUS-FNA 具有創(chuàng)傷小、恢復快、診斷陽性率高等優(yōu)點。有研究顯示，EUS-FNA 診斷早期胰腺癌的靈敏度為70%～80%，特異度可達90%［3］。近年來，圍繞DNA 甲基化和盤狀結構域受體1 在胰腺癌的早期診斷和轉移機制中的研究不斷取得進展，上述指標是繼CA19-9 之后備受廣大學者關注的胰腺血清學標志物，為進一步理解胰腺轉移癌的機制以及作出臨床診斷提供了新思路［4］。

胰腺轉移癌在臨床上常表現為呼吸系統(tǒng)合并消化系統(tǒng)的某些癥狀，如咳嗽、胸悶、腹痛、腹瀉等，特異性相對較低，主要原因是胰腺轉移癌并非起源于胰腺導管上皮細胞，因此無胰腺導管內阻塞，若此時腫瘤引起的導管外壓迫癥狀不明顯，那么就會導致較大一部分的胰腺轉移癌患者未出現明顯黃疸癥狀，給診斷增加了難度［5］。還有一部分患者未表現出任何癥狀，為復查原發(fā)腫瘤時發(fā)現。本例患者即為胃癌術后復查腹部CT 時發(fā)現胰腺占位，進而完善上腹部MRI 示胰頭區(qū)占位累及腹腔干并肝內膽管及胰管擴張，同時行EUSFNA 獲取病理確診胰腺轉移癌。

轉移性胰腺癌在臨床上較為少見，僅占所有胰腺惡性腫瘤的2%～5%，這是胰腺轉移癌本身缺乏明顯的臨床特征所致［6］。據相關文獻報道，腎癌最常發(fā)生胰腺轉移，其次是肺癌。但Minni 等（2004 年）報道食管癌胰腺轉移，通常在2 年內發(fā)生轉移。本例患者確診胃癌8 年、食管癌7 個月，后發(fā)生胰腺轉移，是相對罕見的胰腺轉移癌病例。該患者系雙源癌，發(fā)生胰腺轉移，CT、MRI 等影像學檢查無法明確轉移瘤性質，無病理學診斷，這就無法選擇后續(xù)治療方案。通過超聲內鏡下胰腺穿刺活檢，病理結果證實為腺癌，考慮胃來源，確診為胃癌胰腺轉移。胰腺轉移癌的治療通常選用化學治療、局部放射治療及膽管支架置入等治療。本例患者結合病理結果以及腫瘤原發(fā)部位，最終選擇了合適的化學治療方案，為后續(xù)的治療指明精準方向。

由于胰腺轉移癌相對來說病例較少，無太多典型臨床表現可供參考，同時也缺乏特征性影像學表現，單從影像學表現上很難鑒別胰腺轉移癌和原發(fā)性腫瘤。本例患者在行相關檢查時也遇到了以下困擾：CT 掃描增強后強化不明顯，不具有特異性。MRI 在檢查胰腺轉移癌時較難與其他胰腺良性腫瘤區(qū)分，極易造成漏診或誤診。PET/CT雖有助于胰腺腫瘤的術前診斷與評估原發(fā)病灶情況，有助于降低胰腺轉移癌的術前誤診率，但是對腫瘤的起源鑒別并不具有優(yōu)勢［7］。最可靠的診斷是在影像或內鏡引導下穿刺活檢行病理檢查。目前越來越多的學者認為EUS-FNA 可以免受腹腔氣體的干擾，精準定位穿刺獲取胰腺組織，完善病理及免疫組織化學（組化）檢查，特異性高，明確腫瘤來源［8］。本例患者即為在發(fā)現胰頭占位后及時行EUS-FNA，最終明確為胃癌胰腺轉移，為后續(xù)的針對性治療提供依據。

通過本例患者的診治經過，筆者體會如下： ①對于發(fā)生胰腺占位的患者，關于胰腺病灶的良惡性診斷需慎重。傳統(tǒng)檢查手段如B 超/CT 引導下的胰腺穿刺活檢創(chuàng)傷性大、定位欠準確且容易引發(fā)胰腺炎等并發(fā)癥，需謹慎使用，而EUS-FNA 檢查定位準確、并發(fā)癥發(fā)生率低、術后恢復快，診斷陽性率高。因此建議患者在排除治療禁忌后積極行EUS-FNA 檢查獲取病理結果，結合免疫組化結果，提高隱匿性疾病的檢出率，明確診斷，以免誤診［9］。②CT 與 MRI 等影像學檢查應用于胰腺癌的診斷中，其在顯示胰腺形變及與周圍器官的關系方面具有重要作用，有助于判定腫瘤外侵及淋巴結轉移等情況，可明顯提高臨床分期的準確性以及治療方式的選擇［10］。③胰腺轉移癌若無手術禁忌證者，應積極進行手術治療，對于不能進行手術治療的患者，可根據腫瘤的特性采用局部放射治療聯合化學治療［11］。④該患者系雙源癌，第一來源為胃，第二來源為食管。在原發(fā)癌治療后的5年里，應警惕腫瘤復發(fā)及出現遠處轉移，也有報道顯示原發(fā)癌治療后5～10 年常有第二原發(fā)癌的發(fā)生［12］。本例患者食管癌發(fā)生在胃癌術后7 年，并于隨訪中發(fā)現胰頭占位。關于雙源癌的發(fā)生機制暫無準確定論，有研究表明與免疫缺陷、基因突變等因素有關［13］。這就提示當患者原發(fā)腫瘤出現轉移時，臨床醫(yī)師有必要對患者的病理結果加做免疫組化和基因檢測，獲得免疫學治療的相關證據，并給予相應的靶向藥物，達到精準診療的目的，提高患者的存活率［14］。這也是筆者今后在腫瘤治療方面努力的方向。