田雙燕，呂春菊，時 倩

（山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲科，山東 泰安 271000）

乳腺癌是女性群體最高發(fā)的惡性腫瘤，發(fā)病率逐年增長，但近幾年隨著早期檢出率的提高，其死亡率有所降低［1-2］。以往普遍把鉬靶X 線作為早期乳腺癌的篩查手段，但其具有輻射大、不易反復(fù)檢查等缺點(diǎn)。超聲因其無創(chuàng)性、可重復(fù)性的特點(diǎn)得到廣泛應(yīng)用。超聲螢火蟲成像作為一種新型的檢測組織內(nèi)微鈣化灶的技術(shù)，能夠清晰顯示微小鈣化灶，從而提高乳腺癌的檢出率［3］。剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）是通過測量組織硬度來評價組織性質(zhì)的一種超聲技術(shù)，具有實(shí)時、方便、易操作等優(yōu)點(diǎn)，能有效提高乳腺結(jié)節(jié)良惡性診斷的準(zhǔn)確率［4］。然而有關(guān)超聲螢火蟲技術(shù)與SWE 兩者聯(lián)合鑒別診斷乳腺腫瘤良惡性的研究較少，本研究旨在探討超聲螢火蟲技術(shù)聯(lián)合SWE 對乳腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷效能?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年11 月至2021 年12 月我院收治的乳腺結(jié)節(jié)女性患者92 例，共114 個結(jié)節(jié)；年齡28～75 歲，平均（49.8±6.0）歲；結(jié)節(jié)最大徑0.7～4.0 cm，平均（2.20±0.76）cm。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①常規(guī)超聲檢查確定乳腺有結(jié)節(jié)；②在病理活檢或術(shù)前均行SWE 及超聲螢火蟲檢查；③臨床資料完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有精神病史者；②妊娠期或哺乳期婦女；③接受放化療者；④患有嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重妊娠期并發(fā)癥者；⑤臨床資料不全者。

1.3 儀器與方法 所有患者均于穿刺活檢或術(shù)前行二維超聲、SWE 及螢火蟲成像檢查。采用東芝Aplio 500 超聲診斷儀，探頭頻率7.5～10.0 MHz。檢查時患者平躺暴露雙側(cè)乳房，先行二維超聲檢查，觀察有無結(jié)節(jié)，并記錄結(jié)節(jié)位置、大小、邊界、形態(tài)、生長方向、內(nèi)部回聲及血流情況；后啟動螢火蟲模式，觀察結(jié)節(jié)內(nèi)有無微鈣化灶，并記錄鈣化灶數(shù)目、形態(tài)及分布情況；最后切換至SWE 模式，在不施壓的狀態(tài)下固定探頭至結(jié)節(jié)最大徑切面，調(diào)整取樣框至結(jié)節(jié)面積的2 倍，待圖像清晰穩(wěn)定后，凍結(jié)、留圖，測量并記錄結(jié)節(jié)的最大彈性模量值（Emax）、最小彈性模量值（Emin）及平均彈性模量值（Emean），測量3 次取平均值。SWE 檢查由2 名具有3 年以上SWE 工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作并對圖像進(jìn)行分析，意見不一致經(jīng)討論決定。

1.4 評價指標(biāo) ①超聲螢火蟲檢測微鈣化（≤1 mm）的標(biāo)準(zhǔn)［5］：未探及微鈣化或散在分布（＜3 個/cm2）為良性；微鈣化灶（＞3 個/cm2）或呈簇狀分布，則惡性可能性大。②二維超聲惡性征象參照美國放射學(xué)會乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（ACR BI-RADS）［6］：邊界不清，邊緣呈毛刺或蟹足樣改變；形態(tài)不規(guī)則，呈小分葉狀；內(nèi)部回聲不均；存在微鈣化灶；結(jié)節(jié)縱徑/橫徑＞1；后方回聲衰減。③SWE 與超聲螢火蟲成像聯(lián)合應(yīng)用的診斷標(biāo)準(zhǔn)：兩者單獨(dú)應(yīng)用均為良性時，聯(lián)合應(yīng)用結(jié)果為良性；兩者聯(lián)合應(yīng)用時，其中一項有惡性表現(xiàn)時，則為惡性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0 軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以表示，組間比較行t 檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 114 個結(jié)節(jié)中良性結(jié)節(jié)70 個（61.4%），其中乳腺纖維腺瘤36 個，乳腺炎性病灶4 個，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤17 個，脂肪瘤5 個，乳腺腺病8 個（圖1）；惡性結(jié)節(jié)44 個（38.6%），其中浸潤性乳腺癌26 個，乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌8 個，髓樣癌5 個（圖2），黏液癌5 個。

圖1 乳腺腺病超聲圖像 注：患者，女，48 歲，左乳結(jié)節(jié)。剪切波彈性成像（SWE）模式下左乳結(jié)節(jié)的最大彈性模量值（Emax）136.8 kPa（白箭）圖2 乳腺髓樣癌超聲圖像注：患者，女，52 歲，右乳結(jié)節(jié)。螢火蟲模式下探及右乳結(jié)節(jié)中的微鈣化灶呈簇狀分布（白箭）圖3 Emax 與平均彈性模量值（Emean）的ROC 曲線

2.2 SWE 結(jié)果

2.2.1 乳腺良惡性結(jié)節(jié)的SWE 定量參數(shù)比較 惡性結(jié)節(jié)的Emax、Emean 分別為（94.06±32.40）、（52.71±22.90）kPa，均高于良性組的（43.81±19.19）、（29.07±9.30）kPa，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-9.312，-6.516；均P＜0.05）；惡性組的Emin 為（24.27±7.03）kPa 與良性組的（21.82±8.64）kPa 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=-1.585，P＞0.05）。

2.2.2 Emax 與Emean 的ROC 曲線及診斷效能比較 以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，Emax 與Emean 的ROC 曲線的AUC 分別為0.90、0.82（圖3），對應(yīng)的最佳截斷值分別為67.9、39.2 kPa，以各自的最佳截斷值為節(jié)點(diǎn)，Emax 與Emean 對乳腺癌的診斷敏感度分別為77.3%、68.2%，特異度分別為88.5%、85.7%，陽性預(yù)測值分別為81.0%、75.0%，陰性預(yù)測值分別為86.1%、81.1%，Emax 的診斷效能優(yōu)于Emean。

2.3 超聲螢火蟲成像、SWE 單獨(dú)應(yīng)用及兩者聯(lián)合應(yīng)用檢測結(jié)果 超聲螢火蟲成像、SWE 單獨(dú)應(yīng)用及聯(lián)合檢測乳腺良惡性結(jié)節(jié)的敏感度分別為75.0%（33/44）、77.3%（34/44）、95.5%（42/44），特異度分別為90.0%（63/70）、88.6%（62/70）、98.6%（69/70），準(zhǔn)確率分別為84.2%（96/114）、84.2%（96/114）、97.4%（111/114），兩者聯(lián)合診斷乳腺腫瘤良惡性的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率均高于兩者單獨(dú)應(yīng)用，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05；表1）。

表1 超聲螢火蟲成像、SWE 單獨(dú)應(yīng)用及聯(lián)合應(yīng)用鑒別乳腺良惡性結(jié)節(jié)的結(jié)果 例

3 討論

乳腺癌是發(fā)病率僅次于宮頸癌的女性惡性腫瘤，發(fā)病率呈逐年增長的趨勢。有研究表明，乳腺結(jié)節(jié)內(nèi)微鈣化和乳腺癌呈正相關(guān)，早期診斷具有重要意義［7-8］。鉬靶X 線雖對腫瘤內(nèi)鈣化灶的檢出率高達(dá)90%，但存在費(fèi)用高、影像重疊、輻射劑量大、對緊貼胸壁的病灶易漏診等缺陷。超聲螢火蟲成像是一種微鈣化增強(qiáng)技術(shù)，采用特殊的濾波處理功能，使微小鈣化點(diǎn)凸顯出來，并將圖像復(fù)合成肉眼易分辨的藍(lán)色背景圖，明顯提升微鈣化點(diǎn)的亮度，并去除偽鈣化點(diǎn)［9］，其作為一種新型的微鈣化檢測方法被廣泛關(guān)注。有研究表明，超聲螢火蟲成像與鉬靶X 線對病灶內(nèi)微鈣化灶分布情況的檢出率基本一致［10］。本研究中發(fā)現(xiàn)良性結(jié)節(jié)中微鈣化多呈圓形、點(diǎn)狀、散在分布（1～2 個/cm2），而惡性結(jié)節(jié)微鈣化灶大多呈多形性、不規(guī)則、簇狀或彌漫分布（≥3 個/cm2），與譚榮等［11］研究結(jié)果一致，以微鈣化灶（≥3 個/cm2）或呈簇狀分布為標(biāo)準(zhǔn)，螢火蟲成像診斷乳腺腫瘤的特異度達(dá)90%。SWE 是通過發(fā)射聲輻射敲擊組織施加激勵，并在組織不同深度內(nèi)進(jìn)行聚焦，以馬赫錐原理生成剪切波，不同組織中剪切波的傳播速度不同，在獲取彈性圖像的同時，可測量組織的楊氏模量值［11］，楊氏模量值越大，說明組織的硬度越高［12-16］。病灶的硬度與其良惡性有一定的相關(guān)性，當(dāng)某些組織結(jié)構(gòu)或細(xì)胞發(fā)生惡變時，會出現(xiàn)異常增殖或纖維組織增多，硬度相應(yīng)增加［17］。本研究乳腺惡性結(jié)節(jié)的Emax、Emean 均高于良性結(jié)節(jié)（均P＜0.05），而Emin 在良惡性結(jié)節(jié)中無明顯差異。以Emax、Emean 繪制ROC曲線，AUC 分別為0.90、0.82，Emax 對乳腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷效能優(yōu)于Emax，獲得Emax 的最佳截斷值為67.9 kPa，Emean 的最佳截斷值為39.2 kPa，結(jié)果與既往文獻(xiàn)［18］報道相近。

本研究中，以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，超聲螢火蟲診斷乳腺結(jié)節(jié)良惡性的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率分別為75.0%、90.0%、84.2%，漏診11 例，誤診7 例；分析原因可能為：①一些良性病灶組織發(fā)生變性壞死，導(dǎo)致鈣鹽沉積出現(xiàn)簇狀鈣化灶或微血管壁出現(xiàn)鈣化，易誤診為惡性結(jié)節(jié)；②部分惡性結(jié)節(jié)內(nèi)有粗大鈣化，后伴聲影，且一些纖維組織增生影響血運(yùn)，使鈣化回聲減弱，導(dǎo)致漏診。SWE 診斷乳腺結(jié)節(jié)良惡性的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率分別為77.3%、88.6%、84.2%，漏診10 例，誤診8 例；原因是部分良性病灶內(nèi)纖維成分增多，玻璃樣變，導(dǎo)致硬度增加，而誤診；某些惡性病灶內(nèi)血管較豐富，質(zhì)地松軟，部分病灶出現(xiàn)液化壞死或囊性變，硬度降低，而漏診。兩者聯(lián)合診斷乳腺結(jié)節(jié)良惡性的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率分別為95.5%、98.6%、97.4%；漏診2 例，其中1 例為黏液癌，由于結(jié)節(jié)體積小，內(nèi)部未出現(xiàn)微鈣化、質(zhì)地也不硬，聯(lián)合結(jié)果考慮為良性，另1 例為早期導(dǎo)管內(nèi)原位癌，雖然剪切波彈性模量值較高，但螢火蟲成像未發(fā)現(xiàn)微鈣化灶，其他惡性征象不明顯，考慮為良性；誤診1 例為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，由于其內(nèi)部纖維組織增多，硬度增加，導(dǎo)管壁回聲增強(qiáng)似鈣化，考慮為惡性。本研究納入的導(dǎo)管內(nèi)原位癌及黏液癌等特殊類型的惡性腫瘤均出現(xiàn)漏診，今后需加大樣本量進(jìn)一步研究。

綜上所述，超聲螢火蟲技術(shù)聯(lián)合SWE 診斷乳腺癌優(yōu)勢互補(bǔ)，有效提高乳腺癌的檢出率，值得臨床推廣。