王子劍 惠瑞宗 陳銳 張舒 湯雨龍

拔牙會(huì)導(dǎo)致軟硬組織塌陷造成種植美學(xué)效果不佳[1]，而拔牙同期在拔牙窩內(nèi)進(jìn)行即刻種植即刻修復(fù)可獲得較理想的美學(xué)效果[2-4]。這不僅可以縮短患者缺牙時(shí)間，減少手術(shù)創(chuàng)傷，而且較易獲得理想的種植體三維位置，亦能維持軟組織的輪廓形態(tài)[5]，目前大量文獻(xiàn)證實(shí)即刻種植與早期和延期種植成功率無(wú)差異[6-10]。 缺牙區(qū)骨質(zhì)和骨量不僅會(huì)影響即刻種植的初期穩(wěn)定性，而且會(huì)影響遠(yuǎn)期美學(xué)成功率。研究證明CBCT可精準(zhǔn)提供缺牙區(qū)骨質(zhì)骨量和毗鄰解剖結(jié)構(gòu)信息[11-13]，使種植手術(shù)更加精準(zhǔn)，風(fēng)險(xiǎn)更小。

本研究采用CBCT測(cè)量健康成年人上頜中切牙唇側(cè)骨板相關(guān)數(shù)據(jù)，并對(duì)其進(jìn)行描述與分型，同時(shí)分析其與覆覆蓋的相應(yīng)關(guān)系，明確各解剖數(shù)據(jù)對(duì)即刻種植的影響，為即刻種植術(shù)前評(píng)估和手術(shù)指導(dǎo)提供解剖學(xué)理論支持。

1 材料與方法

1.1 研究樣本

本研究共選取北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院口腔科CBCT數(shù)據(jù)庫(kù)中116 例健康成年人數(shù)據(jù)(男73 例，女43 例)，受試者均為恒牙列，平均年齡31.4 歲(19～60 歲)，共獲得217 例上頜中切牙數(shù)據(jù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)CBCT前牙區(qū)影像清晰，無(wú)明顯偽影；(2)上頜前牙無(wú)缺失或義齒修復(fù)；(3)無(wú)明顯牙周病變，無(wú)牙根內(nèi)吸收和外吸收，無(wú)根管治療史；(4)無(wú)正頜以及正畸治療史；(5)無(wú)嚴(yán)重的口腔頜面部外傷史；(6)無(wú)明顯的牙列擁擠，扭轉(zhuǎn)；(7)鼻腭神經(jīng)管無(wú)變異，唇側(cè)無(wú)骨開(kāi)窗骨開(kāi)裂。

1.2 研究方法

1.2.1 資料采集 對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行CBCT(KaVo 公司，德國(guó))掃描。拍攝條件：球管電壓120 kV，球管電流5 mA，曝光時(shí)間8.9 s，重建層厚0.3 mm，視野23 cm×17 cm，灰度值14 位，圖像采集單次360°選擇。所有測(cè)量由一人完成3 次，取平均值。

1.2.2 測(cè)量方法 本研究使用Invivo 5三維設(shè)計(jì)分析軟件(KaVo 公司，德國(guó))對(duì)CBCT原始數(shù)據(jù)進(jìn)行影像學(xué)測(cè)量。

1.2.3 測(cè)量指標(biāo) (1)唇側(cè)骨板厚度和嵴頂高度：測(cè)量釉牙骨質(zhì)界(CEJ)到唇側(cè)牙槽嵴頂?shù)木嚯x，以及唇側(cè)骨板厚度，測(cè)量點(diǎn)分別在：嵴頂水平(CEG下4 mm)、根中部和根尖部，將測(cè)得的CEJ到牙槽嵴的距離用D表示，并按照0～1 mm，1～2 mm，2～3 mm，>3 mm進(jìn)行分組，將上頜中切牙唇側(cè)骨板厚度用 D1、D2和 D3表示，求平均值，并將厚度按0～0.5 mm，0.5～1 mm，1～1.5 mm，>1.5 mm進(jìn)行分組(圖 1A)，將唇側(cè)骨厚度變化趨勢(shì)分為I型(D1D2>D3)；(2)冠根比：測(cè)量上頜中切牙最大矢狀面上牙冠長(zhǎng)度和牙根長(zhǎng)度，求得冠根比。并將冠根比值按照≤1和>1分為兩組(圖 1B),其中根尖點(diǎn)用A1標(biāo)記，切端用A2標(biāo)記，A1-A2的連線即為牙長(zhǎng)軸，A1-A2的距離即為牙全長(zhǎng)，連接唇腭側(cè)CEJ標(biāo)志點(diǎn)B1和B2， B1-B2與A1-A2交點(diǎn)為C，A1-C即為根長(zhǎng)，冠根比=(A1A2-A1C)/A1C;(3)牙槽骨長(zhǎng)軸與牙體長(zhǎng)軸的成角：連接唇腭側(cè)牙槽嵴頂Q2Q1，Q2Q1的中點(diǎn)為 G，R點(diǎn)為頜骨中心點(diǎn)，連接R-G即為牙槽突長(zhǎng)軸(L)。A1-A2為牙長(zhǎng)軸，兩線相交于T點(diǎn)。∠RTA1即為牙槽骨長(zhǎng)軸與牙體長(zhǎng)軸的交角,牙長(zhǎng)軸確定方法同前，根據(jù)Kan分類法[14]確定牙槽骨長(zhǎng)軸(圖 1C)，并按0°～10°、10°～20°，>20°進(jìn)行角度分型；(4)唇側(cè)倒凹深度和位置：采用前述方法描記出牙槽骨長(zhǎng)軸L，過(guò)唇側(cè)嵴頂做L的平行線I，I所截出的倒凹為臨床有效倒凹。O點(diǎn)為倒凹最凹點(diǎn)，O到I線的距離OP即為倒凹深度。測(cè)量唇側(cè)牙槽嵴唇側(cè)倒凹深度及倒凹最凹點(diǎn)距離牙槽嵴頂?shù)木嚯x，并將倒凹深度分為3 類：淺凹(0～0.5 mm)，中凹(0.5～1 mm)和深凹(>1 mm)，將最凹點(diǎn)相對(duì)于牙根的位置分為：嵴頂、根中到根尖、根尖下(圖 1D)；(5)牙槽嵴寬度：作腭側(cè)骨板的切線T，在切線上分別以(0 mm)，嵴頂距離3 mm，6 mm， 9 mm，12 mm為垂足做切線T的垂線，測(cè)量垂線所截取的牙槽突寬度Z，Z1，Z2，Z3，Z4,測(cè)量自腭側(cè)牙槽嵴頂開(kāi)始，沿腭側(cè)切線每隔3 mm垂直于切線所截取的牙槽突寬度，并分別統(tǒng)計(jì)牙槽突寬度縮窄的發(fā)生率(圖 1E)；(6)覆覆蓋：H1是下切牙切端最高點(diǎn)，H1-H2垂直于過(guò)上前牙切端的水平切線，垂足為H2，H1-H2的距離即為前牙覆距離。K1是上切牙切端的中點(diǎn)，K1-K2垂直于過(guò)下切牙切端中點(diǎn)的冠狀面線垂足為K2，K1K2的距離即為前牙覆蓋的距離,測(cè)量上頜前牙的覆和覆蓋距離，并分別將覆和覆蓋程度分為4 類：正常覆(0)，輕度覆(I)，中度覆(II)和重度深覆(III)；正常覆蓋(0)、輕度覆蓋(I)、重度覆蓋(II)和重度深覆蓋(III)(圖 1F)。

首次測(cè)量1 個(gè)月后,由同一名醫(yī)生進(jìn)行重新測(cè)量,并采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)法將兩次測(cè)量結(jié)果進(jìn)行一致性分析,結(jié)果為0.927,大于0.75,表明結(jié)果的可信度高，取3 次結(jié)果的均值為最終結(jié)果。

圖 1 測(cè)量指標(biāo)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究所得測(cè)量數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行分析整理，對(duì)兩組及以上計(jì)數(shù)資料構(gòu)成比比較采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)結(jié)果采用頻數(shù)加百分百進(jìn)行表示，假設(shè)檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量設(shè)定為0.05，即當(dāng)P<0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 唇側(cè)骨板厚度和嵴頂高度

上頜中切牙唇側(cè)釉牙骨質(zhì)界到牙槽嵴頂?shù)木嚯x為(1.93±0.93) mm，其中距離在1～2 mm之間的占比最多為53%。唇側(cè)骨板厚度為(1.07±0.3) mm，其中嵴頂(唇側(cè)釉牙骨質(zhì)界下4 mm)、根中部和根尖部的唇側(cè)骨板厚度分別為(1.01±0.37)、(0.87±0.29) mm和(1.34±0.59) mm。唇側(cè)骨板變化分型：II型(68%)>I型(19%)>III型(13%)。

2.2 冠根比

上頜中切牙的冠根比為0.93±0.19，其中冠長(zhǎng)≤根長(zhǎng)的占74.65%。經(jīng)配對(duì)t檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，冠根比分型與覆分型有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

2.3 牙槽骨長(zhǎng)軸與牙體長(zhǎng)軸的成角

牙槽骨長(zhǎng)軸與牙體長(zhǎng)軸的成角為15.28°±5.19°，其中67.28%的交角在10°～20°之間。根據(jù)Kan分型[14]，其中205 例屬于1型，3 例屬于2型，2 例屬于3型與7 例屬于4型。將牙槽骨長(zhǎng)軸與牙體長(zhǎng)軸的成角與釉牙骨質(zhì)界牙槽嵴頂?shù)木嚯x，唇側(cè)骨板厚度，唇側(cè)骨板厚度變化和冠根比分別進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)，其中牙槽骨長(zhǎng)軸與牙體長(zhǎng)軸的成角的分組與CEJ到牙槽嵴頂?shù)木嚯x，唇側(cè)骨板厚度變化，和冠根比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)(表 1)。

表 1 牙槽骨長(zhǎng)軸與牙體長(zhǎng)軸的交角分型頻數(shù)及百分比和Kan分類頻數(shù)分布

2.4 唇側(cè)倒凹深度和位置

唇側(cè)倒凹的發(fā)生率為36.87%，其中倒凹深度發(fā)生率：中凹>淺凹>深凹。統(tǒng)計(jì)顯示76.25%的最凹點(diǎn)在根中部到根尖之間，其中唇側(cè)倒凹的發(fā)生與否以及倒凹最凹點(diǎn)的位置分布均和冠根比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

2.5 牙槽嵴寬度

嵴頂下0、3、6、9、12 mm水平的牙槽嵴寬度分別為8.48±0.73、8.95±0.93、9.43±1.43、10.08±1.75，(11.28±2.18) mm，其中牙槽嵴寬度較嵴頂處縮窄的分別占為10.6%、15.21%、10.14%、5.53%。4 個(gè)位點(diǎn)任意一點(diǎn)縮窄即表明牙槽突有縮窄，牙槽嵴寬度縮窄的發(fā)生率為18.89%。

2.6 覆牙合覆蓋

表 2 覆蓋與上頜前牙區(qū)解剖數(shù)據(jù)的卡方檢驗(yàn)結(jié)果

表 3 覆與上頜前牙區(qū)唇側(cè)解剖數(shù)據(jù)的卡方檢驗(yàn)結(jié)果

Tab 3 Chi square test results of the anatomical data of the overbite and of upper anterior teeth

表 3 覆與上頜前牙區(qū)唇側(cè)解剖數(shù)據(jù)的卡方檢驗(yàn)結(jié)果

覆0IIIIIIχ2值P值冠根比≤175(46.58)71(44.1)12(7.45)1(0.62)11.5960.006>116(28.57)28(50)12(21.43)0(0)牙槽骨長(zhǎng)0～1014(42.42)17(51.52)1(3.03)1(3.03)22.9430.002軸和牙體10～2069(47.26)65(44.52)12(8.22)0(0)長(zhǎng)軸交角20～308(21.05)17(44.74)11(28.95)0(0)

3 討 論

CEJ到牙槽嵴頂?shù)木嚯x和唇側(cè)骨板的厚度會(huì)影響即刻種植遠(yuǎn)期美學(xué)效果。本文選擇測(cè)量CEJ到牙槽嵴頂?shù)木嚯x和測(cè)量CEJ下4 mm，根中部，根尖部3 個(gè)點(diǎn)骨板厚度，以此來(lái)大體描述整個(gè)牙根唇側(cè)的唇側(cè)骨板厚度的變化趨勢(shì)，與學(xué)者Vera等[15]的測(cè)量方法一致。本文采用學(xué)者Wang等[16]的畫(huà)線方法，即通過(guò)頜骨中心與唇腭側(cè)牙槽嵴頂連線中點(diǎn)的直線來(lái)描述牙槽骨長(zhǎng)軸，以此來(lái)測(cè)量骨板與牙長(zhǎng)軸的成角和唇側(cè)倒凹深度。結(jié)果顯示CEJ到牙槽嵴頂?shù)木嚯x為(1.93±0.93) mm，這與學(xué)者Hani等[17]研究結(jié)果(2.10±0.85) mm基本一致，均提示上頜中切牙CEJ到牙槽嵴的距離約2 mm，但考慮到嵴頂唇側(cè)骨板菲薄，種植體植入后生理性的改建導(dǎo)致嵴頂高度下降，為降低美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)建議植入深度為CEJ下3 mm。此外，唇側(cè)骨板的厚度為(1.07±0.3) mm，其中嵴頂和根中部骨板<1 mm的比例分別為51.61%和75%，因此植體應(yīng)與唇側(cè)骨板間預(yù)留出足夠的跳躍間隙并植骨，防止因骨板改建吸收導(dǎo)致的植體暴露。而根據(jù)唇側(cè)骨板厚度分型發(fā)現(xiàn)大部分唇側(cè)骨板在根中段最薄，其中根中部較嵴頂處變薄的比例為82.49%，這可能與嵴頂處唇側(cè)骨板生理性增厚有關(guān)，這一特點(diǎn)利于即刻種植遠(yuǎn)期美學(xué)效果。

牙根在頜骨內(nèi)的相對(duì)位置可能會(huì)影響即刻種植時(shí)的備洞方向，且目前并沒(méi)有研究明確指出牙根位置與咬合的相關(guān)性。本研究測(cè)量牙長(zhǎng)軸方向結(jié)果顯示牙矢狀角平均為15.28°±5.19°。其中76.48%的矢狀角< 20°，這與Wang等[16]的研究結(jié)果中切牙矢狀角接近80%< 20°基本一致。國(guó)外學(xué)者Kan等[14]回顧性研究600 例樣本，將矢狀面上中切牙牙根相對(duì)于牙槽骨的位置關(guān)系分為4型(1型牙根偏向唇側(cè)，2型牙根位置居中，根尖1/3不接觸唇側(cè)腭側(cè)皮質(zhì)骨，3型根尖1/3偏腭側(cè)，4型超過(guò)2/3牙根同時(shí)接觸唇腭側(cè)皮質(zhì)骨)，并指出1-4型占比分別是81.1%，6.5%，0.7%和11.7%，本文按照Kan分類統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明1型占94.47%，2型占1.38%，3型占0.9%，4型占3.25%，提示亞裔人種頜骨發(fā)育的差異性，可見(jiàn)絕大多數(shù)上頜前牙牙根靠近唇側(cè)骨板。本文統(tǒng)計(jì)學(xué)顯示牙矢狀角度分型與覆和覆蓋分型有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示上頜前牙為正常覆覆蓋和輕度深覆深覆蓋占據(jù)大多數(shù)，此時(shí)成角10°～20°，為Kan分類1型。

上頜前牙區(qū)唇側(cè)骨板的倒凹可能會(huì)造成手術(shù)穿孔，植體暴露，因此了解唇側(cè)骨板倒凹的發(fā)生規(guī)律可大大降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本文唇側(cè)倒凹發(fā)生率為36.87%，倒凹的平均深度為0.7 mm，有學(xué)者Wang等[16]指出上前牙的倒凹發(fā)生率為上頜中切牙>上頜側(cè)切牙>上頜尖牙，這可能與中切牙在前伸頜時(shí)受力有關(guān)。因此在前牙區(qū)植入術(shù)前應(yīng)考慮倒凹對(duì)種植風(fēng)險(xiǎn)影響，利用CBCT測(cè)量倒凹的深度，分析受植區(qū)骨量，必要時(shí)行GBR。本文統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)95%的唇凹的最凹點(diǎn)位于根中下，故即刻植入時(shí)定點(diǎn)最好在牙槽窩中部或者稍偏上的位置，偏腭側(cè)植入，可有效的避免唇側(cè)倒凹發(fā)生帶來(lái)的手術(shù)穿孔風(fēng)險(xiǎn)。此外，牙槽突寬度大體成逐漸增寬的趨勢(shì)，但在不同位點(diǎn)仍有明顯的牙槽突縮窄，發(fā)生率為18.89%，考慮到唇側(cè)倒凹36.87%發(fā)生率，這說(shuō)明當(dāng)平行腭側(cè)骨板方向，可有效消除唇側(cè)倒凹的影響。在即刻種植手術(shù)時(shí)，沿腭側(cè)骨板種植，可降低由于唇側(cè)倒凹導(dǎo)致植入體唇側(cè)骨量不足引起術(shù)后骨開(kāi)窗風(fēng)險(xiǎn)。

4 結(jié) 論

本研究可得出以下結(jié)論：(1)即刻種植植入深度應(yīng)為CEJ下3 mm；(2)即刻種植時(shí)，植體與唇側(cè)骨板之間應(yīng)預(yù)留出跳躍間隙防止唇側(cè)塌陷，必要時(shí)行軟硬組織增量來(lái)滿足美學(xué)區(qū)的要求；(3)即刻種植應(yīng)略偏腭側(cè)植入；(4)即刻種植植入應(yīng)在牙槽窩腭側(cè)根中部以上定點(diǎn)偏腭側(cè)植入種植體，可明顯降低穿孔風(fēng)險(xiǎn)；(5)即刻種植軸向應(yīng)平行腭側(cè)骨板，可保證唇側(cè)剩余骨板厚度更均勻，降低術(shù)后骨改建導(dǎo)致的骨開(kāi)窗風(fēng)險(xiǎn)；(6)根據(jù)3A2B原則[18]，唇側(cè)骨板1 mm+跳躍間隙2 mm+腭側(cè)骨壁1.5 mm=4.5 mm，提示植體直徑小于直徑4 mm才安全；(7)正常覆蓋和輕度深覆蓋的上頜中切牙即刻種植美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)較低。