周銘浩 段妍 侯立鵬 魏洪波

1 病例資料

1.1 病史與檢查

袁某，女，20 歲。以“上前牙先天缺失十余年”為主訴來空軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院口腔種植科就診。既往體健，無系統(tǒng)疾病及手術(shù)史，無吸煙史。臨床檢查：21缺失，缺牙區(qū)唇側(cè)骨壁吸收，凹陷明顯(圖 1A)；11、22無松動，無叩痛，中位笑線，黏膜健康，中厚齦生物型，口腔衛(wèi)生良好，咬合基本正常，雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)無異常；術(shù)前CBCT示：21牙槽嵴寬度2.02 mm，可用骨高度約14.34 mm，骨質(zhì)類型為III類(圖 1B～C)。術(shù)前美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)評估見表 1。

表 1 美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)評估表[1]

圖 1 術(shù)前口內(nèi)像及CBCT影像

1.2 診斷

21牙齒缺失。

1.3 治療計(jì)劃

(1)完善術(shù)前常規(guī)化驗(yàn)檢查，術(shù)前種植修復(fù)方案設(shè)計(jì)；(2)21行種植手術(shù)，同期行引導(dǎo)骨組織再生術(shù)(guided bone regeneration，GBR)骨增量術(shù)；(3)6 個(gè)月后行二期手術(shù)；(4)二期術(shù)后1 個(gè)月過渡義齒修復(fù)；(5)3 個(gè)月后行最終全瓷修復(fù)體；(6)定期隨訪。

1.4 治療過程

1.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者知情同意，消毒鋪單，術(shù)區(qū)阻滯麻醉加浸潤麻醉。

1.4.2 治療過程

1.4.2.1 種植手術(shù)和GBR 術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，鋪巾，局麻下翻開全厚瓣，可見21唇側(cè)骨板凹陷。生理鹽水冷卻下逐級預(yù)備種植窩，沖洗，備洞過程中檢查位置與軸向。植入Nobel Active 3.5 mm×13 mm種植體后，唇側(cè)骨板破裂，種植體頸部暴露(圖 2A～C)。采取分層植骨技術(shù)[2]：唇側(cè)預(yù)備滋養(yǎng)孔，唇側(cè)骨凹陷破裂處覆蓋自體骨(取自鉆孔過程中收集的骨屑及種植位點(diǎn)附近刮取的少量骨屑)，然后將自體骨與脫蛋白牛骨基質(zhì)骨替代材料(Bio-Oss，Geistlich)1∶1混合后覆蓋于上方，覆蓋雙層可吸收膠原膜(Bio-gide，Geistlich,瑞士)，充分減張，嚴(yán)密縫合(圖 2D～F)。

圖 2 種植一期手術(shù)過程

術(shù)后CBCT顯示種植體植入位置良好，唇側(cè)骨凹陷得到恢復(fù)(圖 3)；14 d后拆線。

1.4.2.2 二期手術(shù) 術(shù)后6 個(gè)月復(fù)診，缺牙區(qū)軟組織愈合良好，唇側(cè)牙槽骨豐滿，CBCT顯示唇側(cè)骨厚度>2 mm，種植體骨結(jié)合良好(圖 4)。

圖 3 術(shù)后CBCT影像 圖 4 術(shù)后6 個(gè)月復(fù)查CBCT

局麻下行二期手術(shù)，采用U型瓣技術(shù)，將唇側(cè)軟組織增厚，安裝愈合基臺(圖 5A～C)。

圖 5 二期手術(shù)過程

1.4.2.3 動態(tài)加壓牙齦塑形 二期手術(shù)1 個(gè)月后，制作暫時(shí)冠過渡修復(fù)。患者牙齦乳頭較為高聳，分2 次進(jìn)行牙齦塑形(圖 6)。第一次將人工牙齦修整到目標(biāo)齦緣二分之一的位置制作第一副義齒，患者第二次就診時(shí)將人工牙齦修整至理想位置，然后再模型上戴入過渡義齒，磨空處注射自凝樹脂，稍調(diào)磨后戴入義齒。

圖 6 過渡義齒修復(fù)

1.4.2.4 個(gè)性化印模轉(zhuǎn)移袖口形態(tài) 3 個(gè)月后，袖口輪廓穩(wěn)定，取下過渡義齒，與種植體替代體連接。使用臨床上較硬的咬合記錄硅橡膠固定種植體替代體，然后注射聚醚復(fù)制牙齦形態(tài)。等待咬合記錄硅橡膠和聚醚固化后，取下過渡義齒，將轉(zhuǎn)移桿取模柱與替代體連接，在轉(zhuǎn)移桿周圍與聚醚間隙內(nèi)注射入自固化流動樹脂，等待流動樹脂固化后獲得個(gè)性化轉(zhuǎn)移桿。將個(gè)性化轉(zhuǎn)移桿戴入患者口內(nèi)，行常規(guī)聚醚硅橡膠印模，將個(gè)性化轉(zhuǎn)移桿連接代替體后在印膜內(nèi)復(fù)位，灌制模型，制作螺絲固位全瓷一體冠行最終修復(fù)(圖 7)。

圖 7 個(gè)性化取模及修復(fù)體在模型上就位

1.4.2.5 戴牙 旋下過渡義齒，戴入螺絲固位修復(fù)體(圖 8A～C)。拍X線片顯示骨修復(fù)體完全就位(圖 8D)。

圖 8 最終修復(fù)

1.5 治療結(jié)果與隨訪

戴牙后，應(yīng)用美學(xué)評分指數(shù)進(jìn)行評估PES：9，WES：9，PIS：3(表 2～4)。患者滿意。

表 2 粉紅色美學(xué)分值(PES)

表 3 白色美學(xué)分值(WES)

表 4 牙齦乳頭指數(shù)(PIS)

最終修復(fù)后12 個(gè)月，種植體穩(wěn)定，軟組織健康，探診出血(-)，21齦緣曲線自然協(xié)調(diào)(圖 9A)，唇側(cè)豐滿度穩(wěn)定(圖 9B)，X線片顯示種植體骨結(jié)合良好(圖 9C)，能夠正常行使功能，患者舒適滿意。

圖 9 12個(gè)月后復(fù)診

2 討 論

對于上頜前牙區(qū)種植修復(fù)，唇側(cè)骨板的厚度以及缺損缺失程度會直接影響到最終軟組織美學(xué)效果。Grunder等[5]認(rèn)為，唇側(cè)骨板厚度至少達(dá)2 mm，才能在前牙區(qū)種植獲得良好的遠(yuǎn)期效果。充足的骨量支持對于改善缺牙區(qū)唇側(cè)豐滿度，獲得穩(wěn)定的遠(yuǎn)期前牙美學(xué)效果至關(guān)重要。然而研究表明，上頜前牙唇側(cè)牙槽骨普遍菲薄且存在不同程度的缺損[6]。前牙唇側(cè)骨板主要由束狀骨組成，一旦牙齒缺失后束狀骨缺少牙周膜的血供，代謝能力下降，繼而激活破骨細(xì)胞功能導(dǎo)致本就菲薄的骨板進(jìn)一步吸收[7-8]。

術(shù)前，對于患者的植骨方案有3 種可行方案：骨塊混合骨替代品來恢復(fù)水平寬度，即先Onlay植骨，后期再行種植；先行GBR，后植入種植體時(shí)根據(jù)情況可第二次GBR; 植入同期GBR。為什么選擇第三種方案，首先，方案一會增加第二術(shù)區(qū)，并增加總的治療時(shí)間；方案二相當(dāng)于方案三增加患者費(fèi)用，并增加總的治療時(shí)間。本例患者上前牙缺失十余年，長期缺乏牙齒生理性刺激，凹陷明顯；在植入種植體后唇側(cè)骨板出現(xiàn)破裂，引起種植體頸部暴露；根據(jù)ITI治療指南第7卷，當(dāng)牙槽骨寬度小于4 mm，但種植體植入后為裂開式骨缺損時(shí)，對GBR是有利型骨缺損，植入同期GBR效果可靠，可以預(yù)期缺損區(qū)的骨再生[9]。因此對該患者同期行GBR骨增量手術(shù)，術(shù)后6 個(gè)月唇側(cè)軟組織豐滿度得到改善，CBCT顯示唇側(cè)骨板>2 mm。 前牙種植同期骨增量是美學(xué)種植修復(fù)的基礎(chǔ)，確保足夠骨量才能為軟組織外形提供支持。在此基礎(chǔ)上，如何形成協(xié)調(diào)自然的軟組織形態(tài)，獲得良好的紅色美學(xué)效果是本病例的另一個(gè)難點(diǎn)。對于軟組織處理，在二期手術(shù)時(shí)采用U型結(jié)締組織反折瓣。該法不破壞近、遠(yuǎn)中齦乳頭，能夠獲得更理想的齦緣水平、齦乳頭高度，并能改善牙齦生物型，增加唇側(cè)軟組織厚度，聯(lián)合GBR骨增量共同恢復(fù)唇側(cè)豐滿度和軟組織輪廓[10-11]。二期手術(shù)后，通過動態(tài)加壓技術(shù)進(jìn)行牙齦塑形，這是一種簡單無創(chuàng)的技術(shù)，通過在暫時(shí)冠頸部增加和調(diào)改樹脂對牙齦進(jìn)行塑形，能夠形成自然協(xié)調(diào)的齦緣曲線，改善紅色美學(xué)效果[12]。此外，本病例中，作者使用的方法是做一副義齒，保留患者的帶有人工牙齦的石膏模型，節(jié)省了患者費(fèi)用并減少椅旁時(shí)間。再通過個(gè)性化印模技術(shù)準(zhǔn)確復(fù)制穿齦袖口形態(tài)，保障最終修復(fù)軟組織形態(tài)的美學(xué)效果。病例采用的個(gè)性化印模技術(shù)，與傳統(tǒng)的個(gè)性化印模技術(shù)有微小創(chuàng)新。常規(guī)方法是用石膏固定過渡義齒，這樣患者取下過渡義齒后等待20～40 min石膏固化的時(shí)間；還有仍在初模上磨除牙齦部分，然后在石膏模型上戴入過渡義齒，在義齒周圍注射人工牙齦硅橡膠，復(fù)制牙齦形態(tài)，這樣患者需要等待硅橡膠印模穩(wěn)定，石膏固化和復(fù)制模型的時(shí)間。作者采用的是使用臨床上較硬的咬合記錄硅橡膠固定種植體替代體，然后注射聚醚復(fù)制牙齦形態(tài)?；颊咧恍枰却Ш嫌涗浌柘鹉z和聚醚固化的時(shí)間，約5～8 min，大大節(jié)省了患者等待和醫(yī)生椅旁時(shí)間。

最后，在修復(fù)體設(shè)計(jì)上該病例選擇了螺絲固位全瓷一體冠行最終修復(fù)，相比于粘接固位，螺絲固位避免了粘接劑溢出的問題，對牙齦組織刺激小，遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生概率較低，并且修復(fù)體可以拆卸，便于修復(fù)體清潔修理及牙周維護(hù)。

總結(jié)該病例，從術(shù)前骨量分析、選擇合適的植骨方式、二期手術(shù)設(shè)計(jì)U型瓣、采用動態(tài)加壓牙齦塑形、個(gè)性化取模技術(shù)，以及最終選用螺絲固位全瓷一體化修復(fù)體，在種植修復(fù)的每個(gè)過程給予充分的美學(xué)考量，最終獲得了滿意的紅白美學(xué)效果，應(yīng)用PES/WES指數(shù)[3]評估美學(xué)效果得分為9/9，參與評測的3名醫(yī)師給出的評分結(jié)果相同，其中PES得9 分是由于遠(yuǎn)中牙乳頭盡管充滿了鄰間隙，但其外形與近中齦乳頭相比略有欠缺；WES得9 分是因?yàn)樽罱K修復(fù)體切緣較鄰牙厚，舌隆突較鄰牙突出。在修復(fù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)對修復(fù)體的形態(tài)做進(jìn)一步修改，以更加滿意。