孟晶 屈志國 趙亞東 魏娜

1. 010017 呼和浩特, 內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院口腔科; 2. 內(nèi)蒙自治區(qū)健康教育研究所

先天性牙齒缺失(tooth agenesis,簡稱先天缺牙)指牙胚發(fā)育障礙導(dǎo)致牙齒數(shù)目減少，是口腔臨床中常見的疾病，多見于恒牙列。目前臨床上對于缺牙數(shù)目較多且伴有骨性錯的患者尚無理想的治療方案。本文報告了1 例成年患者，上頜I型先天缺失伴骨性Ⅲ類全牙弓反，上前牙缺牙區(qū)的頰舌側(cè)骨量不足，通過正畸正頜聯(lián)合種植修復(fù)獲得滿意治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者，男，20 歲，主訴：上頜缺牙伴地包天。現(xiàn)病史：患者換牙期間發(fā)現(xiàn)前牙地包天，牙齒無法咬合，進(jìn)食困難，一直未治，現(xiàn)來就診。既往史：否認(rèn)藥物過敏，既往體健。

1.2 ?？茩z查

面型不對稱，側(cè)貌為凹面型；骨性Ⅲ類，安氏Ⅲ類，高角；雙側(cè)磨牙完全近中關(guān)系，16-25,35-46全牙弓反；前牙反覆Ⅱ°，反覆蓋5.5 mm；11與21間存在1.5 mm間隙(中線以11、 21中間為準(zhǔn))；38,48存在；上下牙列無擁擠；12,14,22,24缺失；52,62滯留伴Ⅰ°松動；開口度正常，雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)無彈響，無壓痛(圖 1)。

1.3 影像檢查

曲面斷層片示12, 14, 22, 24牙胚未見； 38, 48近中阻生，治療前后頭影測量結(jié)果見表 1， 圖 1。

表 1 病例矯治前后投影測量數(shù)值

1.4 診斷

I型先天缺牙(12，22，34，44 先天缺失)；骨性Ⅲ類，安氏Ⅲ類錯畸形；上頜后縮，下頜前突(圖 1)。

1.5 治療計劃

正畸正頜聯(lián)合治療配合種植修復(fù)的序列治療方案：(1)排齊牙列；(2)協(xié)調(diào)牙弓形態(tài)；(3)下前牙去代償；(4)上前牙基本維持目前軸傾以利于手術(shù)中旋轉(zhuǎn)上頜；(5)前牙反覆蓋調(diào)整至6～7 mm；(6)正頜術(shù)前3 個月拔除智齒；(7)擬行上頜Lefort I型截骨+下頜升支矢狀劈開截骨術(shù)SSRO；(8)術(shù)后正畸，精細(xì)調(diào)整；(9)12，22間隙維持待術(shù)后種植修復(fù)。

1.6 治療過程

1.6.1 術(shù)前正畸 患者于2018 年1 月開始術(shù)前固定矯治，治療目標(biāo)是排齊牙列，協(xié)調(diào)牙弓形態(tài)：下前牙去代償，調(diào)整上頜前牙唇傾；關(guān)閉11，21中間的間隙。選用國產(chǎn)新亞PIM直絲弓矯治器，上下頜用0.305 mm NiTi圓絲作為初始弓絲排齊牙列，囑患者每6～8 周復(fù)診1 次，按順序更換弓絲排齊牙列，使用鎳鈦弓絲配合搖椅弓整平牙列，下前牙去代償。當(dāng)覆頜覆蓋達(dá)到治療目標(biāo)后，使用0.48 mm×0.63 mm NiTi不銹鋼方絲穩(wěn)定牙弓，準(zhǔn)備正頜手術(shù)，術(shù)前正畸用時15 個月?；颊咴诒本┐髮W(xué)口腔醫(yī)院正頜外科行正頜手術(shù)，術(shù)前3 個月拔除38，48(圖 1)。

圖 1 患者矯治前、治療中及矯治后面像及X線片

1.6.3 種植修復(fù) 2021 年2 月開始行12，22的種植修復(fù)。術(shù)前?？茩z查：上下中線正，磨牙關(guān)系完全遠(yuǎn)中，52乳牙滯留伴松動Ⅰ°；12間隙約6.5 mm ； 22間隙6.8 mm，前牙區(qū)覆I°，覆蓋正常；后牙區(qū)咬合關(guān)系穩(wěn)定。全口軟垢(-)，牙結(jié)石(-)，BOP (-)，口腔衛(wèi)生情況良好，12區(qū)頰舌向厚度3.5 mm，22 區(qū)頰舌向厚度3.8 mm。一期手術(shù)：先局麻下拔除52，切開，翻瓣，12，22區(qū)骨劈開，骨缺損處植入 Bio-oss 骨粉(Geistlich 公司，瑞士)，覆蓋骨膜，3 個月后植入種植體(Nobel Active 3.5 mm×13 mm)兩枚(圖 2)。

圖 2 病例保持階段18 個月的面像及X線片

2 結(jié) 果

通過正畸正頜聯(lián)合治療，患者骨性Ⅲ類的凹面型改善良好，咬合關(guān)系良好。種植修復(fù)后種植體與骨結(jié)合良好，咬合關(guān)系正常，患者對面型及功能滿意。術(shù)后18個月復(fù)查，患者牙齦形態(tài)良好，無明顯炎癥且牙槽骨穩(wěn)定。

3 討 論

先天性缺牙屬于發(fā)育性疾病，不同的致病因素對于牙齒和其他器官的發(fā)育影響不同，致使該病在生長發(fā)育的不同階段有不同的表征，所采取的治療手段必然應(yīng)具有病因針對性和阻斷性。由于不及時或者不恰當(dāng)?shù)闹委煏?dǎo)致病情的加重和顱頜面發(fā)育的畸形，嚴(yán)重危害患者的身心健康。

根據(jù)缺牙數(shù)目情況，段小紅[1]提出將先天缺牙分為3 類，即Ⅰ型先天缺牙或稱少數(shù)牙缺失(hypodontia)、Ⅱ型先天缺牙或稱多數(shù)牙缺失(oligodontia)和Ⅲ型先天缺牙或稱全口無牙(anodontia)。在不包括第三磨牙的情況下，Ⅰ型先天缺牙在恒牙中的患病率為4.6%～9.6%，Ⅱ型先天缺牙的患病率為0.16%，目前尚無Ⅲ型先天缺牙數(shù)據(jù)，以上數(shù)據(jù)均未排除非遺傳因素導(dǎo)致的先天缺牙。

近年來國外有研究學(xué)者[2]提出先天缺牙存在明顯的種族差異，除第三磨牙外 ，亞洲人群中最常見的缺失牙位為下頜切牙，歐美洲人種最常見的為下頜第二前磨牙和上頜側(cè)切牙。馮海蘭等[3]提出正畸結(jié)合種植序列治療先天缺牙，可以進(jìn)一步擴大種植體修復(fù)的適應(yīng)癥。張旭東等[4]提出通過正畸與種植修復(fù)聯(lián)合骨劈開，治療間隙過小且頰舌側(cè)水平骨量不足的下頜中切牙先天缺失患者，可獲得良好效果。

目前我國對于各型先天缺牙的系統(tǒng)診治及療效評價還不足。患者就診的時機不同，口腔疾患的嚴(yán)重程度不同。臨床中遇到先天缺牙的患者，如何正確把握正畸的治療及修復(fù)時機、合理處理滯留的乳牙，仍是口腔臨床醫(yī)生需要進(jìn)一步研究解決的問題[5-7]。本文中的病例是I型先天缺牙伴骨性Ⅲ類反，表現(xiàn)為上頜發(fā)育不足和下頜發(fā)育過度。由于治療過程存在一定難度，治療前需要正畸科與正頜外科、種植科、修復(fù)科、以及牙周科的醫(yī)師進(jìn)行充分溝通，制定共同目標(biāo)和合理的序列化治療方案。作為正畸醫(yī)生，要有全局和部分的觀念，治療中明確總體目標(biāo)和階段目標(biāo)，制定出個性化的治療方案，為正頜手術(shù)和種植修復(fù)提供理想的條件。本文中的病例為了更好的保留上前牙區(qū)骨量，在滯留乳牙的去留時機上本方案選擇在正畸結(jié)束后拔除，并在哈雷保持器上安放義齒維持缺牙間隙為準(zhǔn)種植修復(fù)做好準(zhǔn)備。最終通過正畸正頜聯(lián)合治療再配合種植修復(fù)，改善了患者的不良面型，建立了良好的咬合關(guān)系。

綜上，通過多學(xué)科聯(lián)合序列治療方法解決先天缺牙伴骨性Ⅲ類反可以得到理想治療效果，值得臨床醫(yī)生借鑒。