石 勇 秦 軍 牟 磊

腦膜瘤約占顱內腫瘤的三分之一[1]。腦膜瘤多為良性，生長緩慢，病人就診時腫瘤往往較大。當腦膜瘤的基底部起源于大腦鐮，并呈外生性生長，向腦組織表面或竇侵襲且位于附近，稱為竇鐮旁腦膜瘤。此類腫瘤位于血液豐富的竇旁且周圍有重要的引流靜脈，部分位于功能區(qū)，手術完全切除的難度較大。2019年5月至2021年7月顯微手術治療竇鐮旁腦膜瘤42例，療效滿意，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料42 例中，男9 例，女33 例；年齡23～77歲，平均（51.9±12.3）歲；病程2 個月～8 年。頭痛、頭暈27 例，一側肢體麻木無力7 例，雙下肢乏力1 例，視物模糊7例，體檢發(fā)現(xiàn)7例。

1.2 影像學資料42 例術前都行顱腦CT 及頭部MRI平掃+增強掃描，其中24 例行MRV 檢查，10 例行CTA檢查，1例因腫瘤大（5.2 cm）行DSA檢查。根據(jù)冠狀縫及人字縫將竇鐮旁腫瘤分為前、中、后三個位置：前1/3有9例，中1/3有29例，后1/3有4例。右側30例，左側10例，雙側2例。腫瘤直徑0.4～5.2 cm。

1.3 手術方法 全麻后，Mayfield 頭架固定頭部。腫瘤位于前1/3 者，取仰臥位；位于中1/3 者，取側臥位并患側向下；位于后1/3 者，取俯臥位。選擇患側入路，如腫瘤侵襲雙側則采取非優(yōu)勢半球入路。神經(jīng)導航定位并確定腫瘤范圍后，設計合適的皮瓣，常規(guī)切開皮膚、皮下組織及骨膜，翻開皮瓣。銑刀銑開骨瓣，若出現(xiàn)竇破裂，則使用明膠海綿壓迫止血，同時覆蓋腦棉片。當硬腦膜壓力較高時，應用甘露醇脫水降顱內壓后弧形剪開硬腦膜。仔細沿相關間隙解剖腫瘤與周圍正常組織，找到腫瘤基底部并配合電凝阻斷腫瘤主要血供及瘤周供血動脈。對于腫瘤較大，先行瘤內減壓，再分塊切除腫瘤?？蓪⑸倭磕[瘤組織殘留，聯(lián)合CUSA 超聲吸引對腫瘤進一步切除。若腦膜缺損，使用人工硬腦膜修補。

2 結果

2.1 手術結果 術中發(fā)現(xiàn)腫瘤突入竇腔內4 例，與竇壁外層緊密聯(lián)系8例，位于竇鐮旁30例。Simpson分級：Ⅰ級25 例，Ⅱ級15 例，Ⅲ級2 例（圖1）。無手術死亡病例。術后頭痛、頭暈緩解25 例，未緩解2 例；一側肢體無力7例中，4例出院時肌力正常，3例肌力4級。雙下肢乏力1例，出院時肌力正常。體檢發(fā)現(xiàn)7 例中，6 例恢復良好，1 例出院時神志嗜睡、肌力4級。視物模糊7例術后改善。

圖1 巨大鐮旁腦膜瘤手術前后影像

2.2 手術并發(fā)癥1 例術后出現(xiàn)切口感染，出院時治愈；1例術后出現(xiàn)硬膜下積液及硬膜外血腫，行血腫清除并行氣管切開術，出院時恢復良好。

2.3 隨訪結果 術后隨訪3～12個月，復查顱腦MRI未見腫瘤復發(fā)。

3 討論

竇鐮旁腦膜瘤是顱內常見腦膜瘤[2，3]，部分腫瘤位于功能區(qū)且腫瘤周圍組織結構錯綜復雜，腫瘤的切除具有挑戰(zhàn)性。

3.1 術前評估及手術計劃 相關影像學資料的獲取尤為重要。腦CT檢查可觀察腫瘤的大小、鈣化情況以及顱骨是否受到侵襲。腦MRI 平掃+增強可分析腫瘤的位置、質地以及血供是否豐富，同時還可以明確腫瘤與周圍組織的關系。腦MRV 可將矢狀竇可視化，觀察引流靜脈以竇受壓情況[4]。DSA檢查可動態(tài)觀察動脈及靜脈，甚至側支細小血管[5]。對于直徑較大且血供豐富的腦膜瘤，DSA 檢查的同時可行相關責任血管的栓塞，達到減少術中出血和縮小腫瘤體積的目的[6]，但這為有創(chuàng)操作，很多病人難以接受。完善術前準備，有助于手術計劃的制定，降低相關手術風險，使病人獲益。

3.2 術中的實施 選擇合適的手術入路，對腫瘤的顯露至關重要。術前應考慮以下幾點：第一，腫瘤大小與骨瓣取出后暴露的相應位置是否符合；第二，矢狀竇是否通暢，包括部分或完全堵塞；第三，腦皮質引流靜脈與腫瘤的關系；第四，各靜脈分支血管之間的關系，腫瘤動脈血供的來源于；第五，瘤周有無側支靜脈的形成。本文竇鐮旁腦膜瘤采用同側入路，腫瘤暴露滿意，腫瘤全切除率高，并發(fā)癥少。有學者認為，若術前評估主要供血血管位于腫瘤內側及下方，可通過對側入路，對腫瘤的血供進行阻斷，從而安全切除腫瘤。由于此方法創(chuàng)傷相對較大，其利弊還有待進一步研究。臨床可應用神經(jīng)導航技術更加精準的設計皮膚切口及骨瓣的范圍，更快找到病灶并切除，提高手術效果[5]。

3.3 腫瘤的切除過程 盡量使用銳性分離，少量出血用明膠海綿覆蓋，腦棉片壓迫止血，同時吸耳球滴濕棉片，配合吸引器使明膠海綿與出血點吸附更加緊密。若出血較多，難以止血，推薦低功率電凝止血，避免引起周圍腦組織及相關血管的熱損傷。腫瘤的切除原則為“瘤內減壓，瘤周分離”。首先瘤內分塊切除，根據(jù)術前評估及制定的計劃，逐漸分離到腫瘤的基底部或找到相關供血動脈。如確認為腫瘤供血動脈后，可結扎；當供血動脈位于腫瘤內部，應分離其出入端，在直視下分離并凝斷后，再行腫瘤切除。若不能確定，不可盲目結扎，以免引起相關并發(fā)癥。由于腫瘤與腦表面有腦脊液間隙，待瘤內減壓后，沿腦脊液間隙完全分離腫瘤。當腫瘤侵入矢狀竇前三分之一時，可將竇一并切除后再修補[7，8]。當腫瘤侵犯矢狀竇中三分之一，涉及中央前后回和中央旁小葉，不可隨意切除矢狀竇或者損傷周圍皮質引流靜脈，若操作不當會引起出血、梗塞或神經(jīng)功能障礙，甚至危及病人生命[9～11]。術中發(fā)現(xiàn)腫瘤與血管粘連緊密，不易分離，不推薦損傷血管而達到腫瘤全切除，建議殘留少量腫瘤，低功率電凝燒灼，術后行輔助治療。若在分離過程中造成功能區(qū)的引流靜脈破裂，需要進行血管重建，盡量恢復相關區(qū)域的供血，降低術后并發(fā)癥的幾率。為提高手術的精準性和明確相關功能區(qū)部位，可借助神經(jīng)電生理進行術中監(jiān)測及定位，提高手術安全性。腫瘤完全切除后留一空腔，行走在腫瘤中的血管由于腫瘤的切除而矢去支撐，而懸于空腔之上，因重力作用，易造成血管的破裂，為此，在腫瘤切除后用明膠海綿墊于空腔，給血管支撐力，從而降低出血的風險。腫瘤的剝離，對相關血管的反復操作，為防止血管痙攣，應用罌粟堿明膠進行覆蓋。

3.4 術后管理 血壓的控制、抗癲癇藥物的應用、抗生素的合理使用、顱內壓的管理、腦血管痙攣的防治等都影響病人的預后。腦膜瘤以女性多見，多為WHO 分級Ⅰ級[12]，少數(shù)病理分級高，術后復發(fā)率隨之增高[13，14]，應加強術后隨訪。

綜上所述，竇鐮旁腦膜瘤周圍組織結構復雜，手術風險高。制定合理的手術計劃、術中進行精細操作，有助于減少并發(fā)癥，提高手術療效。