王奧楠 鄔海博

1 臨床資料

病人女，50歲，因右側(cè)腎上腺及雙側(cè)頸部占位5月余就診。病人無頭暈、頭痛、心悸、惡心嘔吐癥狀，體檢于右側(cè)頸部可捫及腫物，質(zhì)地韌，活動度差。既往無明確高血壓病史，就診期間未行兒茶酚胺代謝產(chǎn)物相關(guān)化驗。

2 影像表現(xiàn)

泌尿系統(tǒng)平掃及增強(qiáng)CT示右側(cè)腎上腺一大小為2.7 cm×3.6 cm×3.6 cm腫物，于平掃CT上密度較均一，類似腎臟密度；增強(qiáng)CT上呈明顯強(qiáng)化，其內(nèi)可見低強(qiáng)化區(qū)（圖1）。頭頸部CT血管成像（CTA）示雙側(cè)頸總動脈分叉處明顯不均勻強(qiáng)化團(tuán)塊影，左、右側(cè)大小分別為2.6 cm×1.6 cm×3.2 cm、3.1 cm×2.2 cm×4.0 cm（圖2）。頸動脈高分辨MRI（HR-MRI）上于雙側(cè)頸總動脈分叉處可見混雜信號團(tuán)塊影，其內(nèi)有多發(fā)血管流空信號（圖3）。

圖1 腹部CT橫斷面影像。A圖為平掃CT影像，示右腎上腺區(qū)類圓形腫物（黃箭）。B-D圖分別為增強(qiáng)皮髓期、實質(zhì)期、排泌期橫斷面影像。皮髓期可見腫瘤呈不均勻明顯強(qiáng)化，中心見斑片狀低強(qiáng)化區(qū)（B圖）；實質(zhì)期腫瘤進(jìn)一步強(qiáng)化（C圖）；排泌期腫瘤強(qiáng)化程度減低（D圖）。

圖2 頭頸CTA影像。A、B圖分別為橫斷面和冠狀面重建影像，雙側(cè)頸總動脈分叉處可見不均勻強(qiáng)化團(tuán)塊影，左側(cè)為ShamblinⅢ型，右側(cè)為ShamblinⅠ型；C圖為容積再現(xiàn)（VR）影像，雙側(cè)頸總動脈分叉處可見血管強(qiáng)化團(tuán)塊影；D圖為術(shù)后復(fù)查CTA-VR影像，左側(cè)腫瘤已切除。

圖3 頸動脈HR-MRI橫斷面影像。A圖為脂肪抑制T1WI，雙側(cè)頸總動脈分叉處可見稍高信號團(tuán)塊影，內(nèi)見多發(fā)流空信號，呈“胡椒鹽征”；B圖為脂肪抑制T2WI，右側(cè)腫塊以稍高信號為主，左側(cè)腫塊以等信號為主。

3 手術(shù)與病理

手術(shù)切除腎上腺腫物和完全包繞頸動脈分叉的左側(cè)頸部腫物，右側(cè)頸部腫物未包繞頸動脈暫未予切除。腎上腺腫物切面呈金黃色，緊鄰腫物可見殘存腎上腺組織。免疫組化：嗜鉻粒蛋白（CgA）（+），S-100（+），突觸小泡蛋白（Syn）（+），線粒體琥珀酸脫氫酶B（SDHB）（+），p53（野生型），Ret（+），Ki-67（5%+）。病理診斷為右側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤（pheochromocytoma,PCC）。左側(cè)頸部腫物免疫組化：CgA（+），Syn（+），S-100（支持細(xì)胞+），CD56（+），CD34（血管內(nèi)皮+），Ki-67（活躍區(qū)5%~10%），TTF-1（-），Calcitonin（-），SDHB（+）。病理診斷為左側(cè)頸動脈體瘤（carotid body tumor，CBT）/副神經(jīng)節(jié)瘤（paraganglioma，PGL）。

4 討論

4.1 臨床特征 腎上腺PCC起源于腎上腺髓質(zhì)；發(fā)生于腎上腺以外者統(tǒng)稱為PGL，PGL起源于腎上腺外的交感神經(jīng)鏈。兩者皆可合成、分泌和釋放兒茶酚胺，引起病人血壓升高和代謝改變等一系列臨床癥候群。PCC典型臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性高血壓伴頭痛、心悸、多汗三聯(lián)征，24 h尿中兒茶酚胺的代謝產(chǎn)物香草基扁桃酸明顯高于正常值。本例病人癥狀不典型，僅表現(xiàn)為血壓波動性升高，否認(rèn)頭痛、心悸、大汗。

CBT是PGL的一種，發(fā)生于頸動脈體化學(xué)感受器，起源于腎上腺外神經(jīng)嵴衍生的副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞。CBT多為單側(cè)發(fā)病，有PGL家族史的病人雙側(cè)發(fā)病比率明顯增加，此點已見國內(nèi)相關(guān)研究[1]報道。

4.2 影像檢查與影像表現(xiàn)CT是腎上腺疾病的最佳檢查方法，可顯示腫瘤內(nèi)鈣化灶、液化、囊變。多平面重組（multiplanar reformation，MPR）及容積再現(xiàn)（volume rendering，VR）技術(shù)能直觀地展示腫瘤范圍及其鄰近血管的比鄰關(guān)系。頸動脈HR-MRI用于觀察CBT時，可以顯示瘤體內(nèi)血管流空信號。頭頸CTA矢狀面或冠狀面重組影像可見頸動脈分叉角呈“杯口樣”擴(kuò)大，頸內(nèi)、頸外動脈可部分或全部陷于腫瘤輪廓內(nèi)。Shamblin等[2]根據(jù)腫瘤包繞頸內(nèi)動脈的程度將CBT分為3種類型（即Shamblin分型）：①Ⅰ型，腫瘤局限于頸動脈分叉，不包繞頸動脈；②Ⅱ型，腫瘤部分包繞頸動脈；③Ⅲ型，腫瘤完全包繞頸動脈，與血管和神經(jīng)粘連緊密。本例病人左側(cè)CBT為ShamblinⅢ型。對于延伸至顱底的腫瘤，宜在骨窗觀察顱底骨質(zhì)有無破壞。術(shù)后VR影像（圖2D）有利于顯示左側(cè)腫物切除情況，方便臨床醫(yī)師與病人溝通。

CBT的MRI特征表現(xiàn)為“胡椒鹽征”，其中“胡椒”表現(xiàn)為點條狀低信號影，主要由高速血流的流空效應(yīng)形成，“鹽”表現(xiàn)為點狀高信號，為慢速血流或出血引起。瘤體較小時（直徑＜1 cm），該征象可不明顯；瘤體越大時越容易觀察到，可見到更具有特征性的表現(xiàn)，即瘤體內(nèi)富有清晰可辨的粗大血管影。

大多數(shù)PGL病人首先就診于泌尿外科，如果病人檢查發(fā)現(xiàn)腎上腺PCC，則應(yīng)進(jìn)一步完善頭頸部、胸、腹、盆腔CT或MRI檢查。同樣，對于首診為CBT的病人，宜詳盡檢查以避免遺漏頭頸部之外的PCC和PGL。

4.3 免疫組化Xiao等[3]報道了1例無家族史的肝臟PGL伴雙側(cè)CBT；有研究者[4-5]報道了單側(cè)頸靜脈球瘤伴雙側(cè)CBT；Rubin等[6]、Dogan等[7]均報道了咽部PGL伴單側(cè)CBT；Guha等[8]報道了6例多發(fā)性頭頸部PGL。這些多發(fā)性PGL病例的免疫組化結(jié)果均可見線粒體琥珀酸脫氫酶（SDH）基因亞型（SDHB、SDHC、SDHD、SDHAF2）的突變。家族性病例表現(xiàn)為常染色體顯性遺傳，SDH基因亞型在多發(fā)性PGL的發(fā)生中可能起到關(guān)鍵作用。散發(fā)性病例與基因突變或長期生活在缺氧環(huán)境中有關(guān)，但僅10%~20%表現(xiàn)為多發(fā)性PGL。

對腫瘤組織進(jìn)行免疫組化分析是一種特異、敏感的基因分析方法，有利于縮短檢測時間、降低費用。腫瘤標(biāo)本免疫組化可作為篩查PGL病人有無SDH基因亞型突變的方法，SDHB（-）者宜密切影像檢查隨訪以除外轉(zhuǎn)移。本例病人PCC及CBT腫瘤的病理結(jié)果均顯示SDHB（+），但相關(guān)影像檢查未發(fā)現(xiàn)其他部位轉(zhuǎn)移。

4.4 小結(jié) 獨立發(fā)生的PCC和CBT并不少見，且CT、MRI影像表現(xiàn)具有特異性，不難做出診斷。但本例病人為PCC合并雙側(cè)CBT，臨床罕見，且臨床表現(xiàn)不典型，既往文獻(xiàn)雖有討論，但病例報道較少，本病例為進(jìn)一步認(rèn)識此病提供了幫助。