陸陽 張丹丹 莊治國 耿小川 華佳 張慶

第5版乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast Imaging Reporting and Data System,BI-RADS）非常有助于乳腺病灶的惡性風(fēng)險分層，可將各種可疑形態(tài)的鈣化明確歸類，包括將無定形、粗糙不均質(zhì)和細(xì)小多形性鈣化歸為4B類，將細(xì)線樣或細(xì)線分枝狀鈣化歸為4C類，從而使乳腺X線診斷能更直觀地反映可疑鈣化的惡性程度[1-3]。鈣化分布作為描述鈣化在乳腺內(nèi)分布狀態(tài)的術(shù)語，包括彌漫性、區(qū)域性、成簇、線樣及段樣分布，其中除彌漫性分布代表良性外，其余各種鈣化分布均有惡性可能。但目前的BI-RADS卻未能將鈣化分布與形態(tài)結(jié)合，因而不利于對乳腺鈣化進行更精確的分類。此外，BIRADS中將單獨出現(xiàn)的點狀/圓形鈣化歸為良性，而在臨床工作中點狀/圓形鈣化往往與可疑形態(tài)的鈣化伴隨出現(xiàn)，當(dāng)兩者同時出現(xiàn)時是否會影響可疑鈣化的惡性風(fēng)險分層值得探討。既往研究[4-5]僅探討了在不同鈣化分布中可疑鈣化的BI-RADS分類，而本研究在此基礎(chǔ)上進一步創(chuàng)新性地引入點狀/圓形鈣化這一潛在影響因素，分析可疑鈣化在伴或不伴點狀/圓形鈣化時的BI-RADS分類及兩者間陽性預(yù)測值（PPV）的差異，以期更細(xì)化地對可疑鈣化進行惡性風(fēng)險分層。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院2019年6月—2020年6月經(jīng)乳腺X線攝影檢出可疑形態(tài)鈣化或點狀/圓形鈣化的女性病人289例，年齡26~84歲，平均（47.2±9.4）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病人僅有一處鈣化灶，且經(jīng)手術(shù)切除獲得明確病理結(jié)果；②在乳腺X線攝影內(nèi)外側(cè)斜位和頭尾位上均可見目標(biāo)鈣化灶；③每處鈣化灶僅含一種形態(tài)及分布狀態(tài)的鈣化。排除標(biāo)準(zhǔn)：①鈣化灶鄰近腫塊；②鈣化形態(tài)及分布狀態(tài)無法識別。

1.2 設(shè)備與方法 使用HOLOGICSeleniaDimensions數(shù)字乳腺X線攝影設(shè)備。由具有5年以上乳腺X線攝影經(jīng)驗的影像技師行常規(guī)雙乳內(nèi)外側(cè)斜位及頭尾位攝片。

1.3 影像分析與鈣化評估分類 由2名具有5年以上乳腺X線診斷經(jīng)驗的放射科醫(yī)師在未知病理結(jié)果的情況下分別對鈣化灶進行分析，不一致則經(jīng)協(xié)商確定最終結(jié)果。①全部鈣化灶分類：依據(jù)第5版BI-RADS分類將全部鈣化灶按分布狀態(tài)（區(qū)域性、成簇、線樣、段樣）及形態(tài)[點狀/圓形、可疑形態(tài)（無定形、粗糙不均質(zhì)、細(xì)小多形性、細(xì)線樣或細(xì)線分枝狀）]進行分類；②將可疑形態(tài)鈣化分組：根據(jù)是否伴有點狀/圓形鈣化分為2組，即單純可疑鈣化（不伴有）組和混合可疑鈣化（伴有）組。對處于不同鈣化分布及形態(tài)下的2組可疑鈣化的PPV、BIRADS分類及惡性風(fēng)險進行分析，其中PPV（%）=病理診斷為惡性的鈣化灶數(shù)量/病理診斷的總鈣化灶數(shù)量，根據(jù)PPV對照第5版BI-RADS分類表以確定鈣化的BI-RADS分類。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。計數(shù)資料以處表示，2組間PPV比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率檢驗。2組間惡性風(fēng)險的比較以優(yōu)勢比（OR）和95%可信區(qū)間（CI）表示，95%CI不包括1.0表示兩者之間的OR差異有統(tǒng)計學(xué)意義。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同鈣化分布中點狀/圓形鈣化的BI-RADS分類 點狀/圓形鈣化共35處，其中12、14、2及7處分別呈區(qū)域性、成簇、線樣及段樣分布。各種鈣化分布中的點狀/圓形鈣化均為良性，PPV為0，均為BI-RADS 2類。

2.2 不同鈣化分布中混合可疑鈣化和單純可疑鈣化的PPV及惡性風(fēng)險比較 可疑鈣化共254處，其中混合可疑鈣化104處，單純可疑鈣化150處?；旌峡梢赦}化在區(qū)域性、成簇、線樣和段樣分布中的PPV均低于單純可疑鈣化（均P＜0.05），且惡性風(fēng)險也低于單純可疑鈣化，OR值（95%CI）分別為0.093（0.018~0.492）、0.364（0.154~0.861）、0.048（0.003~0.665）、0.067（0.011~0.413）（均OR<1.0），詳見表1。

表1 不同鈣化分布的混合和單純可疑鈣化的PPV及惡性風(fēng)險比較 處

2.3 不同形態(tài)的混合可疑鈣化與單純可疑鈣化PPV及惡性風(fēng)險比較

2.3.1 區(qū)域性分布中2種可疑鈣化比較 區(qū)域性分布的可疑鈣化共55處，包括無定形鈣化36處，混合鈣化與單純鈣化間的PPV差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；細(xì)小多形性鈣化17處，混合鈣化的PPV低于單純鈣化（P<0.05），且惡性風(fēng)險更低，OR值為0.042（95%CI，0.003~0.574），詳見表2、圖1。單純細(xì)線樣或細(xì)線分枝狀鈣化僅2處，均為惡性，PPV為100%，為BI-RADS 5類。未見粗糙不均質(zhì)鈣化、混合細(xì)線樣或細(xì)線分枝狀鈣化。

圖1 區(qū)域性分布的細(xì)小多形性鈣化。A、B圖為腺病病人，女，53歲；乳腺X線攝影上可見區(qū)域性分布的細(xì)小多形性鈣化（A），伴點狀/圓形鈣化（B，箭標(biāo)）。C、D圖為浸潤性導(dǎo)管癌病人，女，32歲；乳腺X線攝影上可見呈區(qū)域性分布的細(xì)小多形性鈣化（C），不伴點狀/圓形鈣化（D）。

表2 區(qū)域性分布中不同形態(tài)的混合與單純可疑鈣化的PPV及惡性風(fēng)險比較 處

2.3.2 成簇分布中2種可疑鈣化的比較 成簇分布的可疑鈣化共151處，包括無定形鈣化89處，混合鈣化與單純鈣化間的PPV差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；細(xì)小多形性鈣化53處，混合鈣化的PPV低于單純鈣化（P<0.05），且惡性風(fēng)險更低，OR值為0.157（95%CI，0.030~0.806）。詳見表3、圖2。單純粗糙不均質(zhì)鈣化8處，其中3處為惡性，PPV為37.5%，為BI-RADS 4B類；單純細(xì)線樣或細(xì)線分枝狀鈣化僅1處，為惡性，PPV為100%，為BI-RADS 5類；未見混合粗糙不均質(zhì)鈣化、混合細(xì)線樣或細(xì)線分枝狀鈣化。

圖2 成簇分布的細(xì)小多形性鈣化。A圖為纖維腺瘤病人，女，40歲；乳腺X線攝影上可見成簇分布的細(xì)小多形性鈣化，伴圓形鈣化（箭標(biāo)）。B圖為浸潤性導(dǎo)管癌病人，女，45歲；乳腺X線攝影上可見成簇分布的細(xì)小多形性鈣化，不伴點狀/圓形鈣化。

表3 成簇分布中不同形態(tài)的混合與單純可疑鈣化PPV及惡性風(fēng)險比較 處

2.3.3 線樣分布中2種可疑鈣化的比較 線樣分布的可疑鈣化共16處，其中混合無定形鈣化、單純細(xì)小多形性鈣化、單純細(xì)線樣或細(xì)線分枝狀鈣化分別有7、5、4處，PPV分別為14.3%、60%及100%，分別歸為BI-RADS 4B類、4C類和5類。未見其他形態(tài)的可疑鈣化。

2.3.4 段樣分布中2種可疑鈣化的比較 段樣分布的可疑鈣化共32處，其中無定形鈣化12處，混合鈣化與單純鈣化間的PPV差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；細(xì)小多形性鈣化13處，混合鈣化的PPV低于單純鈣化（P<0.05），且惡性風(fēng)險更低，OR值為0.036（95%CI，0.002~0.741），詳見表4、圖3；單純粗糙不均質(zhì)鈣化、單純細(xì)線樣或細(xì)線分枝狀鈣化分別有2、5處，均為惡性，PPV為100%，為BI-RADS 5類。未見混合粗糙不均質(zhì)鈣化、混合細(xì)線樣或細(xì)線分枝狀鈣化。

圖3 段樣分布的細(xì)小多形性鈣化。A、B圖為腺病病人，女，41歲；乳腺X線攝影上可見段樣分布的細(xì)小多形性鈣化（A），伴點狀/圓形鈣化（B，箭標(biāo)）。C、D圖為浸潤性導(dǎo)管癌病人，女，38歲；乳腺X線攝影上可見段樣分布的細(xì)小多形性鈣化（C），不伴點狀/圓形鈣化（D）。

表4 段樣分布中不同形態(tài)的混合與單純可疑鈣化的PPV及惡性風(fēng)險比較 處

3 討論

目前第5版BI-RADS雖然將各種可疑鈣化進行惡性風(fēng)險分層，但卻未能將鈣化分布與鈣化形態(tài)結(jié)合進行更細(xì)化的分類。既往一些研究[6-7]也并未將鈣化分布與鈣化形態(tài)結(jié)合后進行深入探討。本研究針對第5版BI-RADS中未將鈣化形態(tài)及鈣化分布結(jié)合的不足，首次引入點狀/圓形鈣化這一潛在影響因素并通過探討各種鈣化分布中混合可疑鈣化和單純可疑鈣化的PPV及BI-RADS分類有無差異，從而為可疑鈣化更細(xì)致的惡性風(fēng)險分層提供了一定的理論依據(jù)。

3.1 不同鈣化分布中點狀/圓形鈣化及可疑鈣化分析 本研究中，點狀/圓形鈣化在區(qū)域性、成簇、線樣及段樣分布中均為良性，這說明無論在何種鈣化分布下，點狀/圓形鈣化單獨出現(xiàn)一般預(yù)示良性病變?；旌峡梢赦}化在各種鈣化分布中的總體PPV及惡性風(fēng)險均明顯低于單純可疑鈣化，這說明了當(dāng)點狀/圓形鈣化與某些可疑鈣化同時出現(xiàn)時，該病灶的惡性可能會顯著下降。

3.2 不同形態(tài)可疑鈣化的分析

3.2.1 細(xì)小多形性鈣化 細(xì)小多形性鈣化的PPV一般較高，提示了較高的惡性可能[1]。本研究發(fā)現(xiàn)在區(qū)域性、成簇及段樣分布中，當(dāng)細(xì)小多形性鈣化伴有點狀/圓形鈣化時，其PPV顯著下降。分析其原因可能與良惡性鈣化的成分有關(guān)，有研究[8]表明惡性鈣化中含有羥基磷灰石形式的磷酸鈣成分，而良性鈣化則以草酸鈣為主要成分。磷酸鈣有促進細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)化及誘導(dǎo)癌細(xì)胞分裂的作用，而以草酸鈣為主要成分的點狀/圓形鈣化可能會抑制細(xì)小多形性鈣化中磷酸鈣對細(xì)胞癌變的誘導(dǎo)，從而降低其PPV及惡性風(fēng)險[9-11]。Kim等[4]分析了成簇及段樣細(xì)小多形性鈣化，PPV分別為41%和94%；Liberman等[12]則發(fā)現(xiàn)區(qū)域性細(xì)小多形性鈣化的PPV為44%，均高于本研究中相應(yīng)鈣化分布下混合細(xì)小多形性鈣化的PPV；這可能是由于上述研究[4，12]中的細(xì)小多形性鈣化未伴有點狀/圓形鈣化所致。在線樣分布下，由于僅收集到單純細(xì)小多形性鈣化的樣本，故尚無法判斷該分布下點狀/圓形鈣化是否影響細(xì)小多形性鈣化的BI-RADS分類。

3.2.2 無定形鈣化 無定形鈣化相比細(xì)小多形性鈣化的PPV一般要低，提示其惡性可能相對偏低[1]。本研究發(fā)現(xiàn)在區(qū)域性、成簇及段樣分布中，點狀/圓形鈣化的出現(xiàn)沒有影響無定形鈣化的PPV，其原因可能與無定形鈣化中磷酸鈣所占比例相對較低有關(guān)[8]。Kim等[4]發(fā)現(xiàn)區(qū)域性無定形鈣化的PPV為4%，Berg等[13]發(fā)現(xiàn)成簇?zé)o定形鈣化的PPV為13%，Burnside等[14]測得的段樣無定形鈣化的PPV為20%，均與本研究中相應(yīng)鈣化分布下混合無定形鈣化的PPV相仿。在線樣分布下，由于僅收集到混合無定形鈣化的樣本，故也無法判斷該分布下點狀/圓形鈣化是否影響無定形鈣化的BI-RADS分類。

3.2.3 粗糙不均質(zhì)鈣化、細(xì)線樣或細(xì)線分枝狀鈣化 本研究僅收集到單純細(xì)線樣或細(xì)線分枝狀鈣化及單純粗糙不均質(zhì)鈣化。單純細(xì)線樣或細(xì)線分枝狀鈣化在各鈣化分布中均為5類，均高度提示惡性，此與Liberman等[12]的結(jié)論（區(qū)域性、成簇、線樣及段樣分布下細(xì)線樣或細(xì)線分枝狀鈣化的PPV分別為0%、75%、75%及100%）略有不同，這可能是由于Liberman等[12]收集到區(qū)域性此類鈣化的樣本極少所致。成簇單純粗糙不均質(zhì)鈣化的BI-RADS分類與Bent等[15]的結(jié)論一致（均4B類）。段樣單純粗糙不均質(zhì)鈣化為5類，盡管段樣分布提示極高的惡性可能[1]，但筆者認(rèn)為由于此種鈣化樣本過少，故該結(jié)論有待于進一步驗證。

3.3 局限性 本研究存在一定不足：①部分可疑鈣化的樣本缺失或較少，這導(dǎo)致無法判斷點狀/圓形鈣化對每種可疑鈣化的影響，也可能導(dǎo)致對鈣化進行BI-RADS評估分類時產(chǎn)生誤差，故需要擴大樣本量或進行多中心研究來對結(jié)論驗證和補充；②在乳腺X線攝片中，乳腺的移動、擺放的體位、對乳腺的壓迫不足均可影響觀察者對鈣化形態(tài)及分布的識別，提示在攝片時既需要病人更好地配合，也要針對個體差異對乳腺的壓力大小進行調(diào)整。

3.4 小結(jié) 本研究表明，在區(qū)域性、成簇及段樣分布下，細(xì)小多形性鈣化的PPV及BI-RADS分類受點狀/圓形鈣化影響；而在相同鈣化分布下，無定形鈣化的PPV及BI-RADS分類則不受其影響。該結(jié)論為臨床提供了新的思路，它提示評估可疑鈣化時也可根據(jù)其是否伴有點狀/圓形鈣化進行綜合判斷，從而有望為病人提供更精確的惡性風(fēng)險分層。